多个小切口灌洗引流结合VSD治疗下肢坏死性筋膜炎临床观察

许尔长，田超，张沥文，高华伟，肖文明（川北医学院附属南充市中心医院烧伤整形美容外科，四川637000）

多个小切口灌洗引流结合VSD治疗下肢坏死性筋膜炎临床观察

许尔长，田超，张沥文，高华伟，肖文明
（川北医学院附属南充市中心医院烧伤整形美容外科，四川637000）

目的探讨多个小切口灌洗引流结合负压封闭引流术（VSD）治疗下肢坏死性筋膜炎（NF）的疗效。方法选取该科2008年5月至2015年5月收治的30例较为典型的急性NF合并中毒性休克患者的病案资料，分为观察组和对照组，各15例。观察组采用多个小切口灌洗引流结合VSD技术治疗，对照组采用广泛切开引流联合换药传统治疗方法。观察比较两组临床疗效、创面愈合率、疼痛评分、创口愈合时间、住院时间情况。结果观察组患者肉芽生长速度、创口上皮化率、创面愈合率、疼痛评分、创口愈合时间及住院时间均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者总有效率为92.00%，对照组总有效率为70.08%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论应用多个小切口灌洗引流结合VSD治疗下肢NF疗效明显。

灌洗；引流术；筋膜炎，坏死性

坏死性筋膜炎（necrotizing fasciitis，NF）是一种临床上较少见广泛而迅速的以皮肤、皮下组织及深浅筋膜进行性坏死为特征的皮肤软组织感染［1］，由多种细菌（需氧菌和厌氧菌）入侵而引起的混合且严重软组织感染，常伴有全身中毒性休克，发病急、进展较快、破坏力极强，可累及全身各个脏器，病死率较高，并会造成严重的残疾，被认为是世界上十大怪病之一。治疗的原则是全身与局部治疗相结合。传统的局部治疗主要采用广泛切开、彻底引流，由于NF其坏死组织及脓液涉及多个区域且各个浓腔互不相通，常规手术切开欲求充分彻底引流往往难以奏效，积聚于组织深部的感染继续成为细菌繁殖新的发源地，感染坏死恶性循环，侵袭性感染最终可导致败血症、脓毒血症和多器官功能衰竭，甚至死亡。入院患者往往病情危重或伴随体质极差，机体代谢长期处于负平衡状态。传统的切开彻底清扩创手术时间较长，患者置于长时间手术风险中，创伤越大、组织损伤越重，因此，长时间手术操作对患者打击较大。开放引流后期，由于广泛创面暴露增加了外源性感染机会，

大量的渗出或体液丢失进一步加重病情。因此，在手术处理NF患者时，操作时尽量对患者打击小、损伤轻且引流针对性强为宜。时间短、力求快速，引流操作的精准性成为救治NF成功与否的关键。医生应更全面地考虑病情采取充分、有效的综合治疗，最大限度减小引流手术对患者的负面影响。

1　资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料选取2008年5月至2015年5月就诊于本科较为典型的急性NF合并中毒性休克患者30例，其中男23例，女7例；根据临床普通外科学诊断指南符合NF诊断。入院时医生与患者充分沟通并交流治疗方案，取得患者及家属知情同意，按入院时间的先后顺序分为观察组和对照组，各45例。观察组患者中男11例，女4例；年龄48～70岁，平均（52.56±5.60）岁；对照组患者中男12例，女3例；年龄45～69岁，平均（54.68± 6.24）岁。30例患者中皮肤软组织慢性溃疡因治疗不当而诱发单侧下肢NF 10例，臀部压疮伴局部脓肿形成延误治疗所引起的单侧下肢NF 15例，车祸及其他急性损伤术后所出现的单侧下肢NF 5例。观察组有10例合并糖尿病，对照组有8例合并糖尿病。两组患者在年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2材料负压封闭引流技术（VSD）材料由武汉维斯第医用科技股份有限公司提供。磺胺嘧啶银混悬液由本科医生及时配制使用（按每0.9%氯化钠100mL+1～3 g磺胺嘧啶银粉配制）。

1.2 方法

1.2.1综合治疗两组患者入院后完善相关检查后均行创面换药及取分泌物细菌培养、鉴定及药敏试验，在培养结果回示前经验性选择抗生素，抗生素的应用遵循早期、足量、联合用药的原则，待培养结果报告后再给予调整用药，并同时积极治疗原发病及预防并发症发生，在一定程度上给予支持、对症治疗。

1.2.2手术治疗（1）观察组根据具体情况在持续硬膜外麻醉或局部麻醉下采用Ⅰ期病变部位皮下波动感最明显处行多个皮肤切口，切口与下肢长轴垂直，长度2～3 cm，深及深筋膜层；然后用手指或刮匙钝性分离脓腔间隔，将匍匐潜行的脓腔贯通，使互不相连的窦道敞开，术中运用负压吸引管及刮匙反复清除坏死组织，此过程中再次采集脓液及坏死组织行细菌培养、鉴定及药敏试验后在一定压力下（约0.2 MPa）用1%过氧化氢（3%过氧化氢与生理盐水按1∶2配比稀释）、生理盐水反复冲洗，反复查看冲洗液流出情况，并检查各个感染灶是否相通，直至冲洗液变为清亮为止。最后，将已及时配制的磺胺嘧啶银悬浊液灌入各个创口，采用半暴露换药，每天分2次灌洗，5 d为1个疗程，连续2个疗程。待患处创口缩小变浅后Ⅱ期行扩创联合VSD促进创面引流及愈合，术中清扩创后将负压海绵裁剪成与创面大小相适应并填塞入各个创口内，内置硅胶冲洗管及引流管，然后将海绵与创缘组织缝合数针固定，最后再间断缝合创缘两侧正常皮肤以缩小创口；透明薄膜完全封闭负压套装至创缘10 cm左右正常皮肤，术后接通负压吸引装置，保持0.02～0.04MPa压力行间断负压吸引，冲洗液采用加热至20℃的生理盐水，密切关注冲洗管、引流管通畅度，保持负压吸引7 d为1个周期，多数患者经2～3次VSD更换后创口即闭合，遗留部分创面延迟愈合（创面经换药等处理后治愈）。8例患者经更换VSD材料继续2～3个周期后创面达临床愈合，5例患者经更换VSD装置2～3个周期后创缘上皮化显著及创口缩小变浅明显，经换药等处理后愈合，2例患者后期采用游离皮片移植使创面愈合。（2）观察组在持续硬膜外麻醉下或全身麻醉下行患部广泛切开，皮肤至深筋膜下脓腔完全开放。锐性分离广泛修剪坏死组织、筋膜，彻底清除脓液及坏死组织后行过氧化氢、生理盐水反复冲洗至冲洗液清亮为止；深部肌肉等组织暴露，术中视具体情况行病灶邻近健康组织侧做预防性引流开孔，达到彻底充分引流的目的，清创时切开引流的范围达病变区域两端超过正常组织1～2 cm范围。术后聚维酮碘纱条填塞换药每天2次，个别患者甚至每天3～4次，通过多次换药等综合治疗。后期待局部创面感染控制，经多次扩创手术加压皮瓣黏附，皮肤缺损区肉芽生长新鲜后再行游离皮片移植促使创面愈合。

1.2.3实验室检查白细胞计数均大于10.0×109L-1，最高可达32.0×109L-1，中性粒细胞比例均大于0.85，超敏C-反应蛋白大于正常参考值，最大达到30.0mg/L，患者均有不同程度贫血，肝肾功能生化指标均轻度异常。其中18例合并糖尿病患者入院血糖最高达22mmol/L，入院后均给予胰岛素等降血糖治疗后逐渐恢复并在住院期间一直控制在8.1～10mmol/L（餐后2小时血糖）；脓腔分泌物细菌培养、鉴定及药敏试验结果显示，大肠杆菌、粪肠菌（25例）对亚胺培南敏感，大肠杆菌、粪肠菌、鸟肠球菌（3例）对左氧氟沙星、亚胺培南敏感，大肠杆菌+鲍曼不动杆菌（2例）对试验药敏均不敏感，均无真菌生长；血液细菌培养及鉴定均未见细菌生长。

1.2.4影像学检查30例患者入院后，先后均完成肢体及胸部X-Ray摄片、心电图、彩色多普勒超声检查等相关辅助检查。

1.2.5观察指标（1）观察期限为30 d，进行两组相关数据的统计；（2）采用术后随访直至创面愈合。（3）创面愈合率及肉芽生长状况判定标准，参照1994年国家中医药管理局制定的《中华人民共和国中医药行业标准·肛肠科病证诊断疗效标准》，结合临床制订疗效评定标准。痊愈：创面愈合率100%，创面上皮完全覆盖，瘢痕坚实；显效：创面愈合率75%～＜100%，创面肉芽组织新鲜，颜色鲜红；有效：创面愈合率25%～＜75%，创面肉芽组织较新鲜，色红；无效：创面愈合率小于25%，创面肉芽组织色暗，生长很少，无明显缩小趋势。（4）在观察期内运用视觉模拟评分法（VAS）评估患者夜间疼痛程度（每天10：00评估前1天疼痛情况），结合1975年河北省衡水市全国中西医结合会议制定的标准及临床实际情况，将各项指标量化如下。创面疼痛：0分无疼痛；2分疼痛呈间歇性，可耐受，不影响睡眠；4分持续性疼痛，影响睡眠，口服一般镇痛药物可缓解；6分持续性疼痛，影响睡眠，需肌内注射哌替啶、吗啡等药方能止痛。（5）统计两组创口愈合时间。

1.3统计学处理应用SPSS15.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组临床疗效比较观察组8例患者经1期灌洗引流及更换VSD材料，连续2～3个周期后创面达临床愈合标准；5例患者经Ⅰ期灌洗引流及更换VSD材料2～3个周期后创缘上皮化显著及创口缩小变浅明显，2例患者至观察终点时局部创面肉芽组织新鲜。对照组2例患者通过广泛切开引流联合高频度换药等治疗手段在观察期内愈合，3例患者通过治疗创缘上皮化显著、创面缩小明显，10例患者至观察结束期创面肉芽新鲜、色红，创面未修复。两组临床疗效比较，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组临床疗效比较［n（%）］

2.2两组术后疼痛评分比较术后1～3 d两组VAS比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后4～15 d治疗组VAS明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　术后创面疼痛评分比较［n（%）］

2.3两组创口愈合时间比较观察组和对照组创面愈合时间分别为（32.5±5.0）d、（54.6±7.5）d，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4两组住院时间比较观察组和对照组创面住院时间分别为（35.6±5.0）d、（57.3±7.5）d，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3　讨论

急性NF常被称作“食肉虫”，是一种广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，常伴有全身中毒性休克，可在短时间内致患者死亡。尽管NF非常致命，但是却比较罕见。该病是多种细菌的混合感染，其中主要是化脓性链球菌和金黄葡萄球菌等需氧菌。该病的感染以只损害皮下组织和筋膜而不累及感染部位的肌肉组织是其重要特征。其发病机制是多种细菌侵入皮下组织和筋膜，需氧菌先消耗了感染组织中的氧气，使组织的氧化还原电位差降低；同时，细菌产生的酶分解了组织中的过氧化氢溶液，从而创造了少氧环境，有利于厌氧菌的滋生和繁殖。感染沿着筋膜组织迅速广泛地潜行蔓延，引起组织细胞广泛性地炎症充血、水肿，继而皮肤和皮下的小血管网发生炎性栓塞，组织营养障碍，导致皮肤缺血性坑道样坏死，甚至发生环行坏死［2］。镜检可见血管壁有明显的炎性表现，真皮层深部和筋膜中有中性粒细胞浸润，受累筋膜内血管有纤维性栓塞，动、静脉壁出现纤维素性坏死，革兰染色可在破坏的筋膜和真皮中发现病原菌，肌肉无损害的表现。随着社会的发展及人民生活水平提高，现在急性NF在临床上极少见，一旦发病具有发病急、进展快、破坏力强、病死率极高等特点，目前被认为是世界十大怪病之一。

NF一旦诊断明确，应立即采取全身及局部综合治疗原则，目前国内外均采用早期手术清扩创、联合使用广谱抗生素、营养支持，以及后期皮片、皮瓣移植修复创面等治疗手段［3］。传统的手术方案采用广泛切开、彻底引流术式，在NF早期彻底清除坏死组织及充分引流各个层面脓液具有重要作用，但是临床上此类患者往往同时伴有复杂的全身性疾病，一般情况极差，具有不同程度的低蛋白血症及水电解质失衡，采用广泛切开引流势必会加大术中风险及加重术后创面渗出，导致治疗时间偏长。本研究采用多个小切口切开引流后灌洗磺胺嘧啶银悬浊液，手术简单，部分患者在局部麻醉下便可施行，对患者影响小，组织损伤轻，保护了基底床及周围组织血运，为自身组织修复提供了良性环境。这样大大缩短治愈时间［4］，同时也避免了长时间手术，在一定程度上降低了患者的痛苦及手术风险，对提高患者生活质量具有重要意义［5］，术后创面渗出少，减少了低蛋白血症及水电解质失衡的发生。在很大程度上可以避免大剂量静脉营养支持，从而达到减轻患者经济负担的目的，也节约了医疗资源。磺胺嘧啶银灌洗液具有抗菌活性，对需氧菌及厌氧菌疗效显著，而NF正是此类细菌所导致的重症感染。

VSD由德国乌尔姆大学Fhischman博士于1992年首创，并于1994年由裘华德教授引进至中国。VSD不仅可以创造一个全方位的持续、充分引流，去除细菌培养基及创伤后受损组织细胞的代谢产物，从而减少机体对毒性物质的重吸收。而且变开放创面为闭合创面，阻止外界细菌进入创面，利于感染的控制，同时可以加速创面肉芽组织生长及创缘正常上皮细胞爬行。其原理主要是依靠负压提供动力，促使炎性渗液充分引流，降低组织充盈度、血管后负荷、组织间压，改善毛细血管循环及血流状况，提高局部循环的含氧量，从而加速创面新陈代谢，达到细胞增殖及胶原合成的目的［6-7］。随着细胞生物学、分子创伤学的发展，目前已从微观领域阐述了损伤创面使用VSD加快组织生长及修复机制［8-10］。此外，负压产生拔升及牵引作用可刺激组织细胞增生及上皮爬行［11］。研究组Ⅱ期行扩创联合VSD治疗重症NF，改变了纱条填塞换药的传统观念，避免高频度换药的繁重工作，从而可以减轻医务工作者的负担，因此，VSD在医疗过程中保证满意的治疗效果的同时，大大缩短了病程，减少大量的人力及财力支出。

总之，在治疗急性NF患者时，要对患者的疾病综合考虑、综合治疗，在全身治疗的同时，选择最适宜的局部治疗手段至关重要。本文通过对30例患急性NF患者的临床观察、分析发现，应用多个小切口灌洗引流并结合VSD治疗NF具有明显地减少手术创伤性损害，缩短病程，提高愈合速度及质量，耐受度好等优势，值得临床推广应用。

［1］Sakran W，Mazzawi S，Merzel Y，et al.Streptococcal necrotizing fasciitis with toxic shock syndrome following cervical adenitis［J］.Int JPediatr Otorhinolaryngol，2004，68（9）：1209-1213.

［2］Wilson B.Necrotizing fasciitis［J］.Am Surg，1952，18（4）：416-431.

［3］刘毅，张鲜英.坏死性筋膜的诊断与治疗［J］.中国综合临床，2002，18（8）：728-729.

［4］孙玉芝，张朝晖，马静，等.小切口蚕食清创联合血必净注射液治疗糖尿病足合并急性坏死性筋膜炎1例报告［J］.中国中西医结合急救杂志，2013，20（2）：115-116.

［5］董刚，卢庆凯，陈士平，等.小切口负压封闭引流治疗46例乳房深部脓肿体会［J］.中国普通外科杂志，2007，16（2）：201-202.

［6］Argenta LC，Morykwas MJ.Vacuum-assisted closure：a new method for wound controland treatment：clinicalex-perience［J］.Ann Plast Surg，1997，38（6）：563-576.

［7］Müllner T，Mrkonjic L，Kwasny O，et al.The use of negative pressure to promote the healing of tissue defects：a clinical trial using the vacuum sealing technique［J］.Br JPlastSurg，1997，50（3）：194-199.

［8］Venturi ML，Attinger CE，Mesbahi AN，et al.Mechanisms and clinical applications of the vacuum-assisted closure（VAC）device：a review［J］. Am JClin Dermatol，2005，6（3）：185-194.

［9］刘兴邦，余国荣，陶圣祥，等.封闭负压引流对肉芽成纤维细胞生物学行为的影响［J］.中华实验外科杂志，2010，27（11）：1599-1601.

［10］Scherer SS，Pietra maggioriG，Mathews JC，etal.Themechanism of action of the vacuum-assisted closure device［J］.Plast Reconstr Surg，2008，122（3）：786-797.

［11］se JK，Carlton RM，MillerMS.美国负压创面治疗技术［M］.周常青，译.北京：科学技术文献出版社，2005：116.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.035

B

1009-5519（2016）10-1533-04

（2016-01-10）