开腹胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的术后并发症分析

蔡清伦，陈　翔，牟　燕，樊福胜（.重庆市武隆县长坝中心卫生院40859；.重庆市急救医疗中心肝胆科40004）

开腹胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的术后并发症分析

蔡清伦1，陈翔2，牟燕1，樊福胜1
（1.重庆市武隆县长坝中心卫生院408529；2.重庆市急救医疗中心肝胆科400014）

目的对比分析腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术治疗胆囊结石的术后并发症的原因、预防及处理。方法回顾性分析2005年1月至2011年12月重庆市武隆县长坝中心卫生院收治的786例获得随访的胆囊结石患者临床资料。根据手术方式不同将纳入研究的786例患者分为腹腔镜组（腹腔镜胆囊切除术，531例）和开腹组（开腹胆囊切除术，255例）。术后随访观察2～9年，对比分析两组患者治疗疗效及并发症发生情况。结果腹腔镜组出现各种并发症共116例（21.8%），开腹组出现各种并发症共75例（29.4%），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石更加安全，且创伤小、恢复快、术后并发症少，具有临床推广价值。

腹腔镜；胆囊切除术；胆囊切除术后综合征；结石；手术后并发症

胆囊结石是世界范围内的一种常见疾病，其发病率随着人民生活水平的提高，还有继续上升的趋势。随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石越来越成为各级医院治疗胆囊结石的首选方法。但相对于传统的开腹胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术创伤小且恢复快，具有明显的优势，但部分患者同样会出现各种术后并发症。本文就本院近年来开展的腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术的远期疗效和并发症作一回顾分析，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2005年1月至2011年12月重庆市武隆县长坝中心卫生院收治的1 024例胆囊结石患者的临床资料，随访时间2～9年，期间有238例失访，失访原因：电话号码停机、居住地址改变、联系方式改变、患者拒绝随访复查等。其余786例均获得随访，均签署知情同意书，其中男371例，女415例；右上腹疼痛病史1～12年。纳入标准：（1）年龄18～70岁；（2）B超、CT、MRI等影像学诊断胆囊结石。根据手术方式不同将纳入研究的786例患者分为腹腔镜组（腹腔镜胆囊切除术，531例）和开腹组（开腹胆囊切除术，255例）。两组患者年龄、病程、症状、结石情况等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　两组患者一般情况比较

1.2方法

1.2.1手术方法（1）腹腔镜组：均采用全身麻醉，三孔法穿刺进腹后，保持气腹压力控制在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入腔镜并常规探查腹腔脏器；注意分离胆囊周围粘连，组织钳提起胆囊壶腹部暴露胆囊三角；明确胆囊管、胆总管和右肝动脉三角关系后，在靠近胆囊颈部钝性分离胆囊动脉并用钛夹阻断，电凝切断胆囊动脉的远端；继续分离胆囊管并用2枚钛夹阻断胆囊管，从中断开胆囊管，采用电凝将胆囊从胆囊床小心剥离并止血，然后从剑突下孔取出。（2）开腹组：大多采取持续硬膜外阻滞麻醉方法，也可采用全身麻醉，采用右肋缘下斜切口进腹后常规探查腹腔脏器；注意分离胆囊周围粘连，组织钳提起胆囊壶腹部暴露胆囊三角；明确胆囊管、胆总管和右肝动脉三角关系后，在胆囊颈部分离出胆囊动脉，4号线结扎切断，继续钝性分离胆囊管，在距胆总管0.5 cm处用4号线结扎双重胆囊管，远端止血钳钳夹胆囊管后从中断开胆囊管，采用电凝将胆囊从胆囊床小心剥离并止血，移除胆囊，是否放置腹腔引流管可根据术中具体情况。

1.2.2观察指标（1）对术后并发症进行统计分析，包括胆囊切除术后综合征（PCS）、肝外胆管损伤、胆汁瘘、术后肠梗阻、肝外胆管结石、术后腹泻、反流性食道炎、反流性胃炎。

1.3统计学处理应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组患者术后并发症发生情况比较腹腔镜组出现各种并发症共116例（21.8%），开腹组出现各种并发症共75例（29.4%），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组患者PCS、术后腹泻、反流性食道炎、反流性胃炎发生率显著低于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但两组肝外胆管损伤、胆汁瘘、术后肠梗阻、肝外胆管结石等手术并发症比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2　两组患者术后并发症发生情况比较［n（%）］

2.2两组患者术后随访情况两组中并发PCS的大部分患者经保守治疗好转或治愈，其中有5例严重的PCS患者进行内镜治疗［十二指肠乳头括约肌切开（EST）］治疗后治愈；术后腹腔出血中有1例重新开腹止血，其余保守止血治疗治愈；3例胆汁瘘的经引流观察保守治疗治愈；术后肠梗阻、腹泻，反流性胃炎和反流性食道炎均采取保守疗法治愈或好转；肝外胆管结石患者首先采取十二指肠镜逆行胆胰管造影（ERCP）联合EST取石，内镜取石未成功者采用胆道探查取石T引流手术治疗。

3　讨　论

胆囊结石病的全球患病率在10%左右，其中胆囊胆固醇结石胆管疾病的主要类型［1］。目前胆囊切除术，包括腹腔镜和开腹进行的胆囊切除仍然是治疗胆囊结石的主要方法，虽然随着手术技术的进步，胆囊切除手术创伤有所减少，但是不管是开腹还是腹腔镜胆囊切除，不可避免地会出现术后并发症［2-3］。解放军总医院黄晓强等［4］统计了39 238例胆囊切除术后患者，其中发生手术相关的胆管损伤、胆管瘘、胃肠道损伤及术后腹腔出血、脓肿等严重手术并发症409例，发生率1.04%。腹腔镜胆囊切除术创伤小且出血少，是一种安全、可靠的手术方法［5］。本研究中，腹腔镜手术中肝外胆管损伤、术后腹腔出血、胆汁瘘、术后肠梗阻、肝外胆管结石相关并发症与开腹手术没有明显差异，可能与本研究样本量较小有关，随着腔镜手术的操作熟练程度的不断提高，这些手术相关的并发症应该会逐渐减少。

由于胆囊是重要的消化器官和免疫器官，胆囊切除后也会带来长期的不良后果［6-7］。胆囊切除术后近期和远期并发症主要有PCS、肝外胆管损伤、胆汁瘘、术后肠梗阻、肝外胆管结石、术后腹泻、反流性食道炎、反流性胃炎、结肠癌等。其中PCS是指胆囊切除术后患者原有的结石性胆囊炎症状没有消失，或原有症状基础上有新的症状出现，其中包括胆管炎症方面的症状如右上腹绞痛、发热、黄疸等；另外，有患者会出现非特异性的消化道症状，如上腹饱胀不适感、腹部隐痛不适、食欲减退、反酸嗳气、大便规律和形状改变等［8-9］。PCS最常见的症状是反复发作的上腹疼痛，大多数患者不伴有黄疸和发热等现象，疼痛位置较局限于胆囊周围腹部，疼痛性质类似于胆囊切除前的疼痛不适感。PCS肝功检查可无异常改变，部分患者上腹疼痛症状可自行缓解。大部分学者认为Oddi括约肌功能障碍是PCS发生的主要原因［10］。胆囊切除后PCS发病率为10%～30%，PCS多发于胆囊切除术后几周或几个月之内，可能因饮酒、吸烟、精神刺激、进油腻性食物等因素诱发［11-12］。本研究中，腹腔镜组PCS发生率较低，可能是由于腹腔镜胆囊切除是戳孔进腹，术中对胆总管干扰较小，胆管周围组织破坏轻微，且术后疼痛较轻，胃肠功能恢复较快。开腹组由于腹壁创口大，术后疼痛较重，患者不愿过早下床活动，肛门排气时间及禁食时间相对较长，加重胆道顺应性下降，可能是开腹胆囊切除病后PCS发生率较高的原因。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术是外科治疗胆囊结石的首选方法，相比传统的开腹胆囊切除术，没有增加手术相关的并发症，而且术后远期疗效优于开腹胆囊切除术。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.07.040

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