两种肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿疗效比较

黄　翔，勾艳琴，余　波，张　能，罗　旭（遵义医学院附属医院泌尿外科，贵州遵义563003）

两种肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿疗效比较

黄翔，勾艳琴，余波，张能，罗旭
（遵义医学院附属医院泌尿外科，贵州遵义563003）

目的比较开放性肾蒂淋巴管结扎术和后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的疗效。方法回顾性分析2010年1月至2014年12月该院收治的45例乳糜尿患者的临床资料。根据手术方式的不同，将其分为开放性肾蒂淋巴管结扎术组（A组，21例）和后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术组（B组，24例），比较两组患者手术时间、出血量、术后住院时间、引流管拔出时间及住院费用。结果A组手术时间［（186.95±62.48）min］和术后拔管时间［（4.14±1.88）d］均长于B组［（168.71±41.32）min、（3.63±1.66）d］，但差异均无统计学意义（P＞0.05）；A组术中出血量［（157.62±130.23）mL］大于B组［（57.71±21.62）mL］，术后住院时间［（10.62±3.76）d］长于B组［（8.25±3.81）d］，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎可作为技术成熟医院治疗乳糜尿首选手术方式。

乳糜尿；肾；淋巴组织；结扎术；腹腔镜；住院时间；费用和收费

乳糜尿作为泌尿外科常见疾病之一，丝虫感染是其主要病因。由于胸导管堵塞导致淋巴管瘘，淋巴液进入肾盂出现乳白色或乳糜血尿［1-2］。早期可保守治疗，症状严重常需手术干预。肾蒂淋巴管结扎术已被公认为治疗乳糜尿的最佳手术方式，通过分析本院诊治的45例患者病历资料，比较开放性及后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术的优缺点。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2010年1月至2014年12月在该院就诊治的45例乳糜尿患者的完整病历资料（患者均知情并同意参与本研究）。根据手术方式，将其分为开放性肾蒂淋巴管结扎术组（A组，21例）和后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术组（B组，24例）。两组患者术前行尿乳糜试验均为阳性，进一步行膀胱镜检明确患侧。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　两组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1治疗方法A组：全身麻醉下健侧卧位，取第12肋下切口，长约15 cm，逐层分离至腹膜后，充分显露肾脏后电刀将肾脏充分游离，分离出输尿管，肾脏动、静脉，将各血管之间及周围较粗淋巴管用7号丝线结扎剪断。仔细检查各血管周围有无漏扎淋巴管，缝线固定肾脏，观察术区有无出血，并放置引流，缝合切口。B组：全身麻醉下健侧卧位，于患侧腋中线髂前上棘上2 cm、肋缘下腋后线及腋中线戳孔，分别置入10、10、5 mm Trocar，三通道法建立腹膜后间隙，置入手术器械，游离肾脏，保留上极脂肪组织，显露肾蒂并打开血管鞘，分离出肾脏动、静脉并使其骨骼化，将肾蒂淋巴管逐一用贝克钳及超声刀电凝后用钛夹及合成夹夹毕后切断，游离上输尿管约3 cm，结扎输尿管周围淋巴管，检查术区有无活动性出血，放置引流，退镜并缝合切口。

1.3疗效评价及随访两组患者术后均行尿乳糜试验和观察尿色，如尿色变清、乳糜试验阴性则视为手术成功。随访1～5年。

1.4统计学处理应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

A组出现1例肾盂破裂，术中修补；1例术后切口感染，经二期缝合后愈合；1例术中因出血过多，无法止血，故行肾切除术；2例术后血尿，经保守治疗后好转；3例术中输红细胞或血浆。B组出现1例术后出现皮下气肿，5 d后完全吸收；2例术中同时行肾囊肿去顶减压术；1例术后血尿，保守治疗后血尿消失，两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后拔管时间及住院费用见表2。所有患者术后1个月复查尿乳糜试验，均为阴性。随访1～5年，均未再发。

表2　两组患者治疗疗效比较

3　讨　论

乳糜尿作为泌尿外科常见疾病，其病因较多，最常见为丝虫病远期并发症，丝虫病具有明显地域性，贵州好发于黔东部、东北部、东南部［3］，因此乳糜尿也好发于上述地区。丝虫病导致的乳糜尿发病时间晚，中老年患者常多见。但最近研究表明，外科手术如肾部分切除术、肾肿瘤射频消融、胸腔镜辅助食管癌切除也有可能导致乳糜尿［4-6］。对于乳糜尿的治疗，症状较轻者可低脂、高蛋白饮食治疗［7］，症状重、患病时间长甚至出现贫血、营养不良者需行手术治疗，主要有肾蒂淋巴管结扎术、肾盂硝酸银灌注、腹股沟淋巴结-大隐静脉吻合等手术方式。肾盂硝酸银灌注可用于身体状况不能耐受全身麻醉手术者，但复发率较高。腹股沟淋巴结-大隐静脉吻合手术较复杂，术后也有复发。最常用且最具疗效的治疗方式为肾蒂淋巴管结扎术［8］，该术式分为开放性与后腹腔镜2种方式。

开放性肾蒂淋巴管结扎术为传统术式，其学习周期相对较短，住院费用较低，开展范围较大。但该手术存在一些问题：（1）手术创伤大，术区暴露多，感染概率增加，术后恢复慢，住院天数增加。（2）术中视野相对较差，容易损伤周围组织，如肾血管、肾盂、输尿管等，如果术中术区渗血多，术区模糊，手术进行困难，则术中误伤周围组织危险也会相应增加。本研究中，1例患者术中因大片增生淋巴组织与肾脏血管包裹紧密，腹腔镜分离困难，转为开放性手术继续分离，但分离过程中肾动脉破裂出血，经缝合止血后仍有明显活动性出血，若继续处理出血仍可能不能有效止血，危及生命，故行肾脏切除。对于有条件的地区，可于术前行肾血管造影以明确有无副肾动脉，术中可降低误伤血管风险［9］。1例患者出现肾盂破裂，术中修补后留置引流，术后可适当延长引流时间，待引流量明显减少后再拔出引流管。尽管该术式并发症较多，但仍不失为一种备选方案。

后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术已被广大泌尿外科医生所认可，具有创伤小，视野清晰，术后恢复快，住院时间短，易于被大多数人接受等优点［10-11］。本研究中，B组术中出血量、术后住院时间均低于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。对于合并肾囊肿患者，有经验的泌尿外科医师可将肾囊肿一并处理，在本研究中，2例患者术中行肾囊肿去顶减压，术后恢复良好。后腹腔镜下术区视野良好，暴露肾脏过程中可保留肾上腺和背侧脂肪囊，肾蒂淋巴管结扎完毕后，也不用常规行肾脏固定，术后3～4 d内做到绝对卧床，这样不仅能预防术后肾下垂还能减少手术时间［12-14］。后腹腔镜术需行腹膜后充气，如术中损伤腹膜会导致腹腔充气，严重影响手术视野。张旭等［15］认为，发生腹膜损伤后应在腹腔置入气腹针或3 mm套管排出腹腔内气体，以减小腹腔内压力。患者术后出现血尿，考虑可能由于术中牵拉肾脏导致，术后经止血等治疗后血尿消失，如持续血尿则需考虑是否术中有淋巴管漏扎，可进一步进行乳糜试验或膀胱镜检查以明确。

综上所述，作者认为虽然后腹腔镜肾蒂淋巴结扎术相对于开放性术花费较高，但治疗乳糜尿疗效明确，并发症少，可作为技术成熟医院治疗乳糜尿的首选手术方式。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.07.037

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