CT一站式检查对脑血肿的诊断价值研究

廖小君，张建英，周　君，罗银灯，陈　婷，郭大静（重庆医科大学附属第二医院放射科，重庆400010）

CT一站式检查对脑血肿的诊断价值研究

廖小君，张建英，周君，罗银灯，陈婷△，郭大静
（重庆医科大学附属第二医院放射科，重庆400010）

目的探讨CT一站式检查在脑血肿中的诊断价值。方法选取2015年1～12月在该院行CT平扫并诊断为脑血肿患者50例，均行CT一站式检查，测量血肿体积、血肿边缘区及血肿外层区脑CT灌注成像（CTP）参数，即达峰时间（TTP）、平均通过时间（MTT）、脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV），比较血肿边缘区和外层区的灌注参数差异，并通过四维CT血管造影（4D-CTA）分析血肿的责任血管。结果血肿平均体积为（18.83±11.91）mL，其中40例小于30 mL，6例为30～60 mL，4例大于60 mL。CTP显示，血肿边缘区TTP、MTT较外层区延长，CBF、CBV明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。4D-CTA显示，23例责任血管，其中8例动脉瘤，4例烟雾病，6例动静脉畸形，5例动脉粥样硬化，血管阴性27例。结论CT一站式检查能三维立体显示血肿周围血流动力学改变及责任血管，具有重要的临床诊断价值。

脑/放射摄影术；体层摄影术，X线计算机；动静脉畸形；脑出血；血肿；血管

脑出血（intracerebralhemorrhage，ICH）的发病率及死亡率高，全世界每年近400万人口受难，1个月内死亡率约为40%，幸存者常留下不同程度的功能障碍，不到1/4患者痊愈［1］。ICH在脑实质内形成血肿，直接损伤脑组织，而血肿扩大、脑水肿、血肿分解产物的释放等二次脑损伤，造成动态损伤脑实质［2］。早期明确血肿周围脑组织灌注异常改变，有效保护脑部重要功能区，对改善预后、提高生存质量具有重要的临床意义［3-4］。ICH合并脑血肿形成病因很多，病因不同其临床治疗方式也不同。因此，准确评估血肿周围灌注，明确血肿形成原因显得尤为重要。传统脑CT灌注成像（CT perfusion，CTP）扫描范围短，不能同时得到全脑灌注及血管图像，如需了解患者血管情况，需另行CT血管造影（CT angiography，CTA）检查，因此加大患者辐射剂量和对比剂剂量［5］。320排CT容积成像扫描范围16 cm，一次扫描可以同时显示全脑灌注及全脑血管图像。本研究对50例脑血肿患者行脑CT一站式检查，旨在通过多参数的定量分析，准确评估血肿周围灌注情况，明确血肿形成原因，为临床诊治脑血肿提供充分的影像依据。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2015年1～12月本院CT平扫发现血肿且发病24 h内行CT一站式检查的患者50例。其中男28例，女22例；年龄24～87岁，中位年龄61岁。患者临床症状为突发头痛、头昏加重、肢体无力、视力障碍等急性神经功能障碍，既往36例患者有高血压病史。排除标准：颅内肿瘤出血，创伤性脑出血，凝血障碍出血，CT平扫提示单纯蛛网膜下腔出血。

1.2方法

1.2.1设备使用Toshiba Aquilion ONE 320排容积CT，检查单圈旋转时间为0.75 s，覆盖范围16 cm，容积扫描方式，扫描层厚0.5 mm，视野24 cm。扫描管电压为80 kV，管电流为150～310 mA。扫描时间间隔：动脉期2s，静脉期5 s，扫描时间为60 s。使用双筒高压注射器经肘静脉团注非离子型对比剂（碘海醇，350mg/mL）40～50mL，流速为3～5 mL/s。连续动态扫描19次，产生19个容积数据，每个容积数据包括320幅图像，共获得6 080幅图像。

1.2.2图像处理将19个容积数据导入vitrea enterprise suite工作站，采用segment organs选中血肿，将靠近颅骨旁未选中区域，手动勾画，自动算出血肿体积，用brain analysis软件包进行图像后处理，生成轴位及全脑灌注三维伪彩图，记录相应灌注参数：脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通过时间（mean transit time，MTT）、达峰值时间（time to peak，TTP）。然后，导入4D-vascular软件包自动进行血管减影成像，以大脑中动脉及上矢状窦作为输入动脉和输出静脉，得到19个对比剂从动脉流入到静脉流出的动态CTA（4D-CTA）图像。

1.2.3评价方法CTP图像上，分别在血肿边缘区（血肿边缘稍低密度区）、血肿外层区（距离水肿边缘1cm），取3个不同的感兴趣区（1.5 cm2），测量脑灌注各参数值，算出平均值，定量比较血肿边缘区和血肿外层各参数值的差异。测量时应尽量避开血管、脑沟、钙化、颅骨。4D-CTA图像上全面分析全脑动脉及脑静脉，并分析血肿形成原因，寻找可能的责任血管。

1.3统计学处理应用SPSS21.0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1血肿体积及部位分布情况血肿平均体积为（18.83± 11.91）mL。50例患者中40例小于30 mL，6例为30～60mL；4例大于60mL。32例位于基底节及丘脑区，15例位于脑叶，3例位于小脑。见图1。

2.2CTP检查结果CTP结果显示，血肿边缘区、血肿外层区各灌注参数比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。右顶叶血肿轴位及全脑灌注三维伪彩图见图2。

表1　血肿边缘区、血肿外层区各灌注参数比较（±s）

表1　血肿边缘区、血肿外层区各灌注参数比较（±s）

参数TTP（s）MTT（s）CBF［mL/（100 g·min）］CBV（mL/100 g）血肿边缘区　血肿外层区t P 15.09±1.50 4.73±0.31 13.81±6.25 1.05±0.57 13.18±1.14 4.68±0.61 23.06±5.71 1.73±0.48 4.925 2.312 -7.394 -6.095 0.000 0.028 0.000 0.000

2.34D-CTA检查结果4D-CTA结果显示，23例责任血管，其中8例（16%）为动脉瘤破裂形成血肿，4例（8%）烟雾病，6例（12%）动静脉畸形（AVM），5例（10%）动脉粥样硬化；4D-CTA显示血管阴性27例（54%）。右顶叶血肿4D-CTA图像见图3。

图1　右额叶脑血肿体积

图2　右顶叶血肿轴位及全脑灌注三维伪彩图

图3　右顶叶血肿4D-CTA图像

3　讨　论

3.1血肿大小及部位血肿体积与预后密切相关［6］，既往测量多采用多田公式，血肿量=血肿长轴（cm）×血肿宽径（cm）×层面（cm）×π/6，该方法对出血量小、椭圆形的血肿测量较准确，而对于出血量较大、形态不规则血肿计算体积存在较大误差［7］。本研究采用血管工作站segment organs软件识别血肿，手动勾画血肿边缘未识别部分，自动生成血肿体积，对不规则形血肿体积测量更加准确，且操作简单快速。本研究得出血肿体积小于30 mL 40例，30～60 mL 6例，大于60 mL 4例，平均血肿体积（18.83±11.91）mL。其中，32例位于基底节及丘脑区，15例位于脑叶，3例位于小脑。32例位于基底节及丘脑区的血肿患者均有高血压病史，而位于脑叶的8例血肿有3例诊断为AVM，2例诊断为烟雾病；3例血肿位于小脑的患者均诊断为AVM。由此看出，脑深部血肿基本为高血压性脑出血，脑叶血肿则更多与AVM、动脉瘤有关，提示血肿部位与形成原因密切相关，这与蒋小群等［8］对脑出血部位与病因的相关性研究结论相似。

3.2CTP对血肿周围血流动力学评价脑血肿破坏性较大，病死率高且远期神经功能障碍较为严重；血肿周围组织继发性损伤等因素在脑出血预后中发挥着重要作用，及时干预周围低灌注区损伤［9-10］，对患者预后有重要意义。

本组50例脑血肿患者行全脑CTP发现，血肿中心区CBF、CBV分别为7.9 mL/（100 g·min）、0.3 mL/100 g，为脑灌注缺损区；血肿边缘区CBF、CBV低于血肿外层区，差异均有统计学意义（P＜0.05）。CBF、CBV反映血肿周围灌注状态，ICH后血肿和水肿对血管床的压迫、血管活性物质释放引起血管痉挛及炎症细胞对微循环的阻塞等引起血肿周围甚至远隔区域的血流降低（图2C、D），且二者具有差异。血肿边缘区TTP较外层区延长，差异有统计学意义（P＜0.05）。TTP表示造影剂到达感兴趣区的达峰时间，血肿周围TTP较对侧明显延长（图2A），表明血肿侧脑微循环障碍。血肿边缘区MTT较血肿外层区延长，差异有统计学意义（P＜0.05）。MTT表示造影剂通过组织的时间，MTT延长反映组织微循环受阻，提示急性期血肿周围微循环改变明显。本研究结果与Siebert等［5］对急性脑血肿周围灌注改变结果相似。本研究结果发现，有2例患者血肿周围大片状TTP 和MTT明显延长，CBF、CBV降低，随访发现此2例患者出现颞枕叶脑梗死。全脑CTP图像覆盖全脑，多平面、多方位清楚显示血肿周围灌注区及全脑的血流动力学异常，并定量分析全脑灌注图，灌注异常区定位更加准确，三维灌注图像显示脑表面的异常灌注更加直观。

3.34D-CTA对脑血肿原因的评价血肿病因不同治疗方法不同，目前治疗方法主要有保守治疗、血肿引流及开颅血肿清除术。应尽早明确诊断，合理选择治疗方式，及时解除血肿对周围脑组织的损伤，促进患者康复，提高预后。数字减影血管造影（DSA）为血管诊断的“金标准”，但其有创、价格昂贵、辐射剂量大及急性期血肿存在再出血风险，不作为常规诊断手段。CTA与DSA比较，检查时间降低、无创、简便，对比剂剂量低，阳性结果符合性高［11］，具有重要的替代作用。CTA与磁共振血管造影（MRA）比较，扫描时间短，可用于有磁共振检查禁忌证患者。一站式检查一次扫描即可重建出动态的CTP+ CTA图像，具有普通CTA的视觉效应［11］，同时具有高时间分辨率，还能全面显示全脑血流动力学特点。

本组50例脑血肿患者中，36例有高血压病史，32例血肿位于基底节及丘脑区，CTA显示血管阴性27例，动脉硬化5例。长期高血压使颅内细小动脉发生动脉粥样硬化及形成微小动脉瘤，尤其是基底节区、丘脑供血的穿支动脉和动脉分叉处，突然剧烈的血压升高导致细小血管的破裂［12］，但CTA显示颅内微小血管仍有局限性。8例患者因动脉瘤破裂形成血肿，可见伴少许蛛网膜下腔出血，其中1例显示血管痉挛，1例动脉瘤旁引流静脉增粗。4例患者显示颅底多发迂曲的血管网，被诊断为烟雾病。CTA清晰、动态显示6例患者供血动脉、引流静脉及畸形血管团或瘤样扩张的静脉，被诊断为AVM。

综上所述，脑一站式CT检查能快速得到全脑CTP、4D-CTA图像，具有高空间分辨率、无须图像融合、定量测量及多参数、多平面评价血肿周围及全脑灌注情况，准确找到形成血肿的责任血管等优点，为临床治疗方案的制订及预后判断提供可靠依据，具有重要的临床应用价值。

［1］Mendelow AD，Gregson BA，Rowan EN，et al.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas（STICHⅡ）：a randomised trial［J］.Lancet，2013，382（9890）：397-408.

［2］Fainardi E，Borrelli M，Saletti A，et al.CT perfusion mapping of hemodynamic disturbances associated to acute spontaneous intracerebral hemorrhage［J］.Neuroradiology，2008，50（8）：729-740.

［3］Zazulia AR，Diringer MN，Videen TO，et al.Hypoperfusion without ischemia surrounding acute intracerebral hemorrhage［J］.J Cereb Blood Flow Metab，2001，21（7）：804-810.

［4］Butcher K，Baird T，Mac Gregor L，et al.Perihematomal edema in primary intracerebral hemorrhage is plasma derived［J］.Stroke，2004，35（8）：1879-1885.

［5］Siebert E，Bohner G，Dewey M，et al.320-slice CT neuroimaging：initial clinical experience and image quality evaluation［J］.Br J Radiol，2009，82 （979）：561-570.

［6］LoPresti MA，Bruce SS，Camacho E，et al.Hematoma volume as the major determinant of outcomes after intracerebral hemorrhage［J］.J Neurol Sci，2014，345（1/2）：3-7.

［7］Freeman WD，Barrett KM，Bestic JM.Computer-assisted volumetric analysis compared with ABC/2 method for assessing warfarin-related intracranialhemorrhage volumes［J］.Neurocrit Care，2008，9（3）：307-312.

［8］蒋小群，郝子龙，王秋筱，等.脑出血患者出血部位与病因构成的相关性研究［J］.中国脑血管病杂志，2013，10（5）：259-263.

［9］周剑，周楠，侯欣怡，等.高血压脑出血CT影像与临床预后关系的前瞻性研究［J］.实用放射学杂志，2011，27（1）：1-4.

［10］Rost NS，Smith EE，Chang Y，et al.Prediction of functional outcome in patients with primary intracerebral hemorrhage：the FUNC score［J］.Stroke，2008，39（8）：2304-2309.

［11］Mendrik AM，Vonken EP，de Kort GA，et al.Improved arterial visualization in cerebral CT erfusion-derived arteriograms compared with standard CT angiography：a visual assessment study［J］.AJNR，2012，33（11）：2171-2177.

［12］王永红，罗晶，李革，等.1596例脑出血临床分析研究［J］.现代预防医学，2007，34（9）：1793-1795.

Study on diagnostic value of CT one-stop examination in brain hematoma

Liao Xiaojun，Zhang Jianying，Zhou Jun，Luo Yindeng，Chen Ting△，Guo Dajing（Department of Radiology，Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China）

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of CT one-stop examination in in brain hematoma.Methods patients with brain hematoma diagnosed by plain CT in our hospital from January to December 2015 were selected and performed the CT one-stop examination.The CT perfusion（CTP）parameters of hematoma volume，margin and outer zones of hematoma were measured，including the time to peak（TTP），mean transit time（MTT），cerebral blood flow（CBF）and cerebral blood volume（CBV）. The differences of CTP parameters were compared between the marginal and the outer zones were compared.Meanwhile the responsibility vessels of hematoma was analyzed by using four-dimensional CT angiography（4D-CTA）.ResultsThe mean volume of hematoma was（18.83±11.91）mL，in which 40 cases were less than 30 mL，6 cases were 30-60 mL and 4 cases were more than 60 mL.CTP displayed that TTP and MTT in the hematoma marginal zone were prolonged，while CBF and CBV were significantly decreased compared with the outer zone（P＜0.05）.For the responsibility vessels displayed by 4D-CTA in 23 cases，8 cases were aneurysm，4 cases were moyamoya，6 cases were arteriovenous malformation，5 cases were atherosclerosis and 27 cases were blood negative.ConclusionThe CT one-stop examination can three-dimensionally display perihematoma hemodynamic changes and responsibility vessels and has an important clinical diagnostic value.

Brain/radiography；Tomography，X-ray computed；Arteriovenous malformations；Cerebral hemorrhage；Hemetoma；Blood vessels

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.07.015

A

1009-5519（2016）07-1004-03

廖小君（1990-），硕士研究生，主要从事脑CT灌注成像方面的研究。

△，E-mail：691064150@qq.com。

（2016-01-08）