浅议山西省医疗保险基金支出方面的问题

王 乐

(山西财经大学 山西 太原 030000)

浅议山西省医疗保险基金支出方面的问题

王 乐

(山西财经大学 山西 太原 030000)

山西省城镇职工基本医疗保险制度建立以来近十多年的发展，该制度的运行保持稳定，无论从参保人数，还是基金收入都有明显的增长，基金支出一直保持合理的范围，这种运行趋势对于山西城镇职工基本医疗保险制度的可持续发展具有重要的意义。但是，也存在相应的问题。本文围绕山西省医疗保险基金支出分析其存在的问题。

医疗保险支出；医疗保险管理方式；医疗保险基金

一、 传统粗犷的结算方式

目前基本医疗保险的结算方式大多数采用按项目付费的办法，虽然在一定程度上方便了医疗服务的开展, 促进了医疗机构为参保人员提供较为完善的医疗服务，但由于医疗信息的不对称，也容易刺激医疗机构过度服务，从而造成医疗保险基金不必要的浪费。

二、医疗保险管理方式落后

门诊大额结算多采用人工审核方式，工作量大，难以做到精益求精、严格审核，管理方式的落后使得费用出现不合理支出，导致风险。

三、人口老龄化加重了医疗保险基金的负担

表1 山西省主要年份人口年龄构成和抚养比(单位%)

注：1953、1964、1982、1990、2000、2010年为六次人口普查数据，其余年份为人口抽样调查推算数。

由表3可以看出，受人口老龄化的影响，我国65岁以上的老年人人口比例逐年上升，老年人抚养比也呈逐年上升的趋势。这说明我国的医疗保险支出也将相应的

逐年增加，人口老龄化程度的加深加重了医疗保险基金的负担，因此，人口老龄化将导致医疗费用快速增长。

同时，按照现行的医疗保险制度，退休人员不再缴纳基本医疗保险费而直接享受医疗保险待遇，使得医疗保险基金收入减少，而相应的增加了支出。在职与退休人员数量比值的变化，带来参保供养系数的变化，从高到低，形成了缴费人数与享受人数的反差, 给医疗保险基金造成了风险。

四、疾病谱的变化导致医疗费用增加

目前发生疾病主要是心脑血管疾病、恶性肿瘤等，这些疾病发病时间长，而长时间进行药物治疗，医疗费用花费高。另外，还有一些如免疫系统疾病、老年性疾病、艾滋病以及传染性疾病等，导致医疗费用的增加。

五、医疗卫生费用趋势

医药卫生方面的新技术、新设备、新材料的广泛应用，导致医疗费用的不断膨胀。

表2 山西省城镇居民家庭平均每人全年医疗保健支出及构成

六、过度医疗问题的困扰

医疗机构和药店是医疗服务的供给者，医疗保险参保人员是医疗服务的需求者，经济学视角下供需平衡就能实现医疗保险制度的均衡、可持续发展。因为医疗保险支付遵循“以收定支”的原则，当现有的基金收入小于预计的基金支出，医疗保险基金可能成为一种稀缺的资源。而资源一旦稀缺，资源的供给一旦变得紧张，寻租现象就不可避免地发生了。

传统的寻租行为分为医疗服务机构的寻租行为和医疗保险参保人的寻租行为。医疗服务机构的寻租行为即医疗服务的提供者诱导患者提高医保基金消费水平或人为加大医疗服务的提供数量以赢得更多的定量化的指标配额的行为。医疗保险参保人寻租即提出一些过度的检查和过度用药要求或其他一些非合理性医疗要求。这些寻租行为会增加医疗服务和医药产品的消耗，即过度医疗。过度医疗主要表现为在实际医疗中由于信息不对称，医疗保险的支付方对所发生的医疗费用难以直接控制，而实际医疗费用会受到参保人和医疗机构、医生的影响。参保人从自身健康角度，在进行治疗过程中选择更昂贵的药品、治疗方式。而医疗机构的主要经济来源就是医疗保险费用支付，那么在提供医疗服务过程中会出现“道德风险”，为了自身经济利益最大化就建议、诱导参保人过度消费。无疑过度消费医疗保险基金阻碍医疗保险基金的可持续运行、发展。

[1]李珍.社会保障理论(第三版)[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2014.1

[2]林义.社会保险基金管理(第三版)[M]北京:中国劳动社会保障出版社,2015.6

王乐(1993-)，女，蒙古族，内蒙古赤峰市人，山西财经大学社会保障专业研究生在读，研究方向：社会保障基金。