锁骨钩钢板治疗锁骨胸骨端骨折16 例临床分析

蔡勇平，文坤树，高新民

(重庆市梁平县人民医院骨科二病区，重庆 梁平　405200)



锁骨钩钢板治疗锁骨胸骨端骨折16 例临床分析

蔡勇平，文坤树，高新民

(重庆市梁平县人民医院骨科二病区，重庆 梁平405200)

目的观察锁骨钩钢板在治疗锁骨胸骨端骨折中的临床疗效。方法分析我院于2012年6月至2014年9月收治的锁骨胸骨端骨折患者16 例，其中男性9 例，女性7 例；年龄32～62 岁，平均年龄49 岁。16 例患者均采取切开复位锁骨钩钢板内固定方式进行固定。结果16 例患者均获随访，随访时间9～18个月，平均15个月。术后3～6个月复查X线片示16 例锁骨胸骨端骨折均愈合，术后未出现手术切口感染、神经及血管损伤，无血气胸、内固定松动及失败等并发症。内固定取出后6个月，所有患者均能够从事正常体力劳动，骨折局部外观满意。采用美国肩肘外科医师学会(American shoulder and elbow surgeons，AS-ES)标准，评价肩关节疼痛和活动功能，平均90.5分，骨折局部无明显疼痛不适，患侧肩关节功能活动状态良好。结论锁骨钩钢板在治疗锁骨胸骨端骨折时，固定牢固，患者可早期进行功能锻炼，可以最大程度地恢复肩关节功能，临床疗效确切。

锁骨胸骨端；锁骨钩钢板；骨折；内固定

锁骨是连接上肢与躯干的重要结构，也是较容易发生骨折的部位，占全身骨折的5%～7%[1]。其中锁骨胸骨端骨折占锁骨骨折的3%，临床上比较少见。直接暴力和间接暴力均可导致锁骨胸骨端骨折，骨折常累及胸锁关节，多合并肋锁韧带断裂，使得骨折断端固定难以维持。由于骨折不稳定，复位困难，再加上有相当一部分患者难以忍受长期的固定，所以临床上采用保守治疗锁骨胸骨端骨折疗效常常不满意，容易骨折不愈合、畸形愈合及患侧肩关节功能不满意等情况发生。锁骨胸骨端骨折的治疗成为骨折外科手术的一大难点[2]。随着对锁骨胸骨端骨折治疗的深入研究，目前认为对于锁骨胸骨端骨折原则上应早期手术，以达到解剖复位，并给予坚强的内固定稳定骨折端，以利于早期肩关节功能锻炼，从而获得满意的疗效。因此，只要患者一般情况允许，对于锁骨胸骨端骨折要尽早进行手术治疗[3]。我科自2012年6月至2014年9月，使用锁骨钩钢板治疗锁骨胸骨端骨折，取得了满意的临床疗效，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组患者16 例，男性9 例，女性7 例；年龄32～62 岁，平均年龄49 岁。受伤原因：交通伤5 例，运动伤6 例，跌落伤5 例。所有患者均为闭合性损伤，无并发血管、神经损伤，合并高血压病2 例，合并糖尿病1 例，合并胸锁关节脱位4 例。患者伤后锁骨胸骨端处隆起、肿胀，局部疼痛明显，患侧肩关节活动功能受限，入院后经锁骨正位X线片及胸锁关节CT检查明确诊断。所有患者手术在伤后3～5 d内完成。

1.2手术方法患者平卧位，采取全身麻醉，患侧肩胛骨下垫枕，抬高患肩，消毒铺巾。以胸锁关节为中心，做横向切口，逐层切开皮肤、皮下组织，显露锁骨胸骨端及胸锁关节。清理骨折断端血肿及软组织，严格保护胸锁关节囊和韧带，避免进一步破坏胸锁关节的稳定性[4]。复位骨折及脱位，将适宜大小的锁骨钩钢板的钩端紧贴胸锁关节下方，钩在胸骨柄下端，植入螺钉予以固定。检查骨折固定牢固后，生理盐水及稀释碘伏水冲洗手术切口，止血后置负压引流管引流积血，对胸锁关节囊及胸锁关节前韧带损伤的患者，术中予以修补，逐层缝合手术切口，清洁敷料包扎。

1.3术后处理术后以前臂吊带悬吊固定患肢，常规抗生素治疗3 d，术后14 d拆除手术切口缝线。手术后24 h，在切口疼痛可以耐受的情况下，即可行患侧前臂及肘关节的功能活动，手术后1周即可行患侧肩关节轻度前屈、后伸功能活动，术后4周即开始适度行患侧肩关节抬举功能活动，术后6周可逐步恢复患侧上肢全范围非负重功能活动。但是必须注意，在手术后3个月内严禁进行患肢提拉重物等动作。

1.4疗效评定本组16 例患者于术后3～6个月取出内植物，内固定取出后6个月随访所有患者，均能够从事正常体力劳动，并采用美国肩肘外科医师学会(American shoulder and elbow surgeons，AS-ES)标准[5]评价肩关节疼痛和活动功能，分数越高表示肩关节功能越好。

2　结　　果

本组16 例患者均获得随访，随访时间9～18个月，平均15个月。内固定术后3～6个月随访时发现，所有患者均未出现手术切口感染、内固定松动及断裂、骨折不愈合及创伤性关节炎等情况发生，锁骨胸骨端解剖结构均恢复，遂取出锁骨钩钢板。内固定取出后6个月随访时发现，所有患者骨折局部无明显疼痛，能够从事正常体力劳动。采用AS-ES标准进行评分，分数为88～93分，平均90.5分，患侧肩关节功能活动良好。

典型病例为一60 岁男性患者，因摔伤致右胸部疼痛5 h就诊。查体：右锁骨胸骨端肿胀、畸形，伴压痛，右肩关节外展及前屈活动受限，右手各指指端感觉、运动及血运正常。X线片示：右锁骨胸骨端骨折(见图1)；CT结果回示右锁骨胸骨端骨折伴右胸锁关节脱位(见图2)。入院后予以患肢悬吊、对症止痛、消肿等治疗。伤后第3天行右锁骨胸骨端骨折切开复位锁骨钩钢板内固定手术。术后第2天开始腕、肘关节功能锻炼，术后12 d伤口拆线，术后4周适度行患侧肩关节抬举功能锻炼，术后6周逐步恢复患侧上肢全范围非负重功能活动。术后X线片显示，骨折复位及固定良好(见图3)。内固定取出后6个月随访肩关节功能恢复良好。

图1　锁骨胸骨端骨折术前X线片

图2　锁骨胸骨端骨折术前CT

图3　锁骨胸骨端骨折术后X线片

3　讨　　论

3.1锁骨胸骨端骨折的手术治疗方法锁骨胸骨端骨折的手术治疗方法有切开复位后应用克氏针、张力带钢丝、钢板内固定等[6]。克氏针固定是以2 根克氏针横穿骨折端及胸骨柄，这种治疗方式相对简单，但是由于克氏针本身的强度及把持力差的原因，术后容易出现克氏针的松动、脱落、游走等情况，导致锁骨近端骨痂过度增生[7]。特别危险的是克氏针断裂后，断端游走于胸部重要的组织和器官内，存在严重地隐患。曾经有学者报道[8]，1 例因克氏针脱落进入胸腔的患者，经开胸后才得以取出克氏针。采取张力带钢丝固定，虽然比较牢固，但是对于锁骨胸骨端粉碎性骨折的患者，其手术操作难度大，固定不牢固，易出现退针，进而导致固定的失败。临床上比较常用的是重建钢板内固定，骨折复位后，将钢板的一端固定在胸骨柄上，另外一端固定在锁骨的胸骨端。但是，由于胸骨柄主要由松质骨组成，采用普通的钢板螺钉固定，螺钉的把持力弱，加之胸锁关节微动的原因，经常会出现内固定材料的松动、脱落等情况。即使采用锁定钢板固定，虽然钉板一体牢固锁定提高了固定的强度，但是钢板与螺钉交界处是应力的集中点，在应力长期持续的作用下，容易出现钢板断裂，而导致固定失败。因此，以往的内固定方式在固定锁骨胸骨端骨折的稳定性上比较差，失败率也比较高。

3.2锁骨钩钢板的优点锁骨钩钢板内固定符合锁骨胸骨端及胸锁关节的解剖及生物力学特点。钢板钩端插入胸骨柄下，与锁骨胸骨端的钢板体部形成了杠杆作用。胸骨后有胸骨甲状肌及胸骨舌骨肌附着于关节囊之后，对其下经过的大血管有保护作用，为在此处进行手术提供了良好的条件[9]。手术操作简单，胸骨柄上不需要植入螺钉，风险较小，固定牢固，可以使得骨折达到解剖复位。特别是螺钉固定不涉及胸锁关节，内固定材料不妨碍胸锁关节的活动，手术后患者可早期进行患侧肩关节功能活动，从而降低了内固定失败以及骨折复位后的丢失率，为骨折愈合提供了稳定的支撑力量。

3.3锁骨胸骨端骨折的手术指证骨折合并有神经及血管的损伤；骨折合并有胸锁关节脱位；骨折局部的畸形明显，甚至存在有骨折端顶破局部皮肤的潜在性危险；多发性的损伤，肢体需要早期进行功能锻炼；患者不愿保守治疗要求手术。

3.4使用锁骨钩钢板的注意事项a)锁骨钩钢板分左右方向，钢板长度有3～6孔不等。术者应根据患者受伤的左右侧别及骨折的具体情况选择适宜的钢板。b)锁骨钩钢板的钩端应经胸锁关节下方胸骨柄的后方钩入，要防止钩端插入深度不够而导致滑脱，必要时术中使用C型臂X线机透视确定。c)术中钻孔时应加用限深器，尽可能的要以骨膜剥离器在锁骨对侧进行保护，防止损伤锁骨下的血管及神经。d)对于锁骨胸骨端的粉碎性骨折，在植入钢板前可以以钢丝或者可吸收线捆绑骨块，待植入钢板后再抽出钢丝，可吸收线可不必抽出。e)对胸锁关节囊及胸锁关节前韧带有损伤的患者，在内固定植入后注意修补，这一点很重要。f)由于内固定术后的应力遮挡，钢板局部骨质比较疏松，取出内固定后，短期内不可负重，避免再次骨折。

综合以往的经验，我们尝试以锁骨钩钢板治疗锁骨胸骨端骨折，取得了满意的临床疗效。本组16 例锁骨胸骨端骨折患者，采取锁骨钩钢板内固定方式治疗，经随访时发现，所有患者固定牢固，内固定稳定性良好，患侧肩关节功能好，未见内固定松动、断裂，未见骨折不愈合及创伤性关节炎等情况发生。采用锁骨钩钢板固定锁骨胸骨端骨折，手术方式简单，容易掌握，手术风险低；骨折固定后，不妨碍胸锁关节的正常活动，可以早期进行功能锻炼，避免了长期制动的并发症，临床值得推广应用。本组因病例数较少，更加明确的远期疗效有待于临床病例以及随访资料进一步的积累。

[1]胡亮，郑国海，陈肖松，等.空心加压螺钉及锁骨解剖钢板内固定治疗锁骨骨折疗效分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2012，26(12)：1233-1234.

[2]国勤，康秀宣，司艳伟，等.重建钢板并克氏针内固定治疗锁骨胸骨端粉碎骨折并胸锁关节脱位5 例临床观察[J].中国民康医学，2011，23(13)：1628.

[3]Bartonicek J，Fric V，Pacovsk V.Displaced fractures of the medial end of the clavicle：report of five cases[J].J Orthop Trauma，2010，24(4)：31-35.

[4]李濂.100 例锁骨骨折手术临床体会[J].当代医学：2013，19(18)：54-55.

[5]Richards RR，An KN，Bigliani LU，etal.A standardized method for the assessment of shoulder function[J].J Should Elbow Surg，1994，3(6)：347-352.

[6]郝廷，王兴国，刘广辉.锁骨钩钢板治疗锁骨近端骨折及脱位的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(3)：244-245.

[7]吴晓明，李凡，高伟，等.胸锁关节外锁骨近端骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志，2013，15(4)：277-282.

[8]吴强.锁骨钩钢板治疗胸锁关节脱位及锁骨胸骨端骨折15 例[J]齐齐哈尔医学院学报，2014，35(23)：3494-3495.

[9]陈方虎，赵小平，郑文标，等.胸锁钩钢板治疗胸锁关节脱位的临床观察[J].中国骨伤，2013，26(5)：380-382.

1008-5572(2016)05-0444-03

R683.41

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2015-09-11

蔡勇平(1965- )，男，副主任医师，重庆市梁平县人民医院骨科二病区，405200。