前路钢板固定植骨融合治疗踝关节关节炎的临床研究

喻单根，李宏杰，张建河，吕飞，路露

(冀中能源峰峰集团总医院骨五科，河北 邯郸　056200)



前路钢板固定植骨融合治疗踝关节关节炎的临床研究

喻单根，李宏杰，张建河，吕飞，路露

(冀中能源峰峰集团总医院骨五科，河北 邯郸056200)

目的探讨踝关节非化脓性关节炎行融合前路钢板固定、植骨融合手术的疗效。方法回顾性分析我科自2006年2月至2014年8月收治的踝关节非化脓性关节炎行关节融合手术28 例，其中距骨缺血性坏死致踝关节炎9 例，踝关节骨折后创伤性关节炎14 例，踝关节类风湿性关节炎5 例。均给予前路自体髂骨植骨、钢板内固定踝关节融合手术，采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Kofoed踝关节评分、美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足评分以及Maryland足部评分评价患者术前及术后随访时足踝关节功能及疼痛情况。结果有2 例患者切口皮缘有小部分坏死，给予坏死的皮缘切除、重新缝合后切口愈合良好，所有患者均没有出现感染，踝关节骨性融合的时间为2.5～7个月，平均3.5个月。术后患者随访8～24个月，平均16个月，末次随访时踝关节均已融合。所有患者术后第1、3、6个月的VAS评分、Kofoed评分、AOFAS踝-后足评分以及Mary1and评分均较术前改善，差异有统计学意义(P<0.05)。结论踝关节前方入路钢板固定自体髂骨植骨融合治疗踝关节非化脓性关节炎手术操作简单、固定可靠、融合率高，值得在临床上推广。

踝关节；融合；钢板；内固定

踝关节是人体内较为复杂的关节之一，承载着人体负重以及行走的功能。临床上引起踝关节持续疼痛的主要病因包括踝部骨折后发生的创伤性关节炎、类风湿性关节炎以及退行性骨关节炎等[1]，当疾病进展至中晚期，往往伴随着踝关节骨性退变和力学微环境的改变，在保守治疗无法改善症状的情况下，手术成为治疗的唯一选择[2]。目前，踝关节融合术仍被广大骨科医生视为治疗重度踝关节炎的金标准与最常用方法，因为它能够有效终止病变、纠正畸形、缓解疼痛、稳定关节及改善功能[3]。对于踝关节融合的方法很多，本研究回顾性分析我科自2006年2月至2014年8月收治的踝关节非化脓性关节炎行前路钢板固定植骨融合手术28 例，取得了较满意的疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择我科自2006年2月至2014年8月收治的踝关节非化脓性关节炎行关节融合手术28 例，均为Morrey-Wiedeman 3期踝关节关节炎，其中男性17 例，女性11 例；年龄24～76 岁，平均42 岁。距骨缺血性坏死致踝关节关节炎9 例，踝关节骨折后创伤性关节炎14 例，踝关节类风湿性关节炎5 例。其中有4 例合并有严重距下关节炎。

1.2术前准备术前行血常规、血沉、C反应蛋白等检查除外炎症感染，行下肢血管B超检查除外下肢深静脉血栓形成，并完善踝关节正侧位X线及踝关节三维重建CT等检查。

1.3手术方法患者取仰卧位，给予连续硬膜外或腰硬联合麻醉。取踝关节前方纵向切口长约10 cm，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，沿足母长伸肌肌腱和趾长伸肌肌腱之间进入，显露胫骨下端和踝关节囊前方。将胫前血管和神经向内侧拉开加以保护，从胫骨前缘剥离关节囊，充分显露胫距关节面(包括内踝及外踝部的关节面)，用骨凿和锤子在水平方向从胫骨和距骨关节面上去除关节软骨，要注意保护胫后的血管神经，同时将内踝及外踝部的软骨面给予去除。于同侧髂嵴处取髂骨植骨，合并踝关节内、外翻畸形者，根据畸形程度，取相应大小的自体全厚层髂骨块修剪成楔形骨块，内翻畸形骨块以内高外低放置于关节间隙，以矫正下肢力线而外翻畸形则相反。将髂骨修剪成火柴棒状放置于关节腔内充分植骨，保持踝关节位于背伸中立0°、外翻0°～5°、外旋0°～10°，将钢板适度塑形后放置于踝关节的前方，距骨上拧2 枚螺钉，胫骨上拧3～5 枚螺钉。拍X线确定下肢力线满意，内固定牢靠后，大量盐水冲洗切口，留置负压引流管，逐层关闭手术切口。其中4 例患者合并有严重距下创伤性关节炎，同期给予距下关节融合。

1.4术后处理术后48 h内拔除引流管，术后应用抗生素不超过3 d，对于年龄大于40 岁的患者，术后24 h开始应用低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成，同时指导患者行足趾的伸屈活动、股四头肌等长收缩运动及下肢直腿抬高锻炼，术后踝关节石膏托固定3周。12周后根据患者疼痛、肿胀及融合情况开始逐渐负重行走。

1.5疗效评价踝关节骨性融合标准：运动和负重站立时踝关节无明显疼痛、X线片证实连续性骨痂通过踝关节间隙。采用以下4种评分方法从疼痛、功能、活动度、对线、外观等方面对手术效果进行评估：视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估疼痛情况，评分范围为0～10分，0分为完全无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛；Kofoed踝关节评分[4]：从疼痛、功能和活动度3个方面进行评估，满分为100分，其中85～100分为优，75～84分为良，70～74分为可，小于70分为差；美国足踝外科协会(American orthhopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足评分[5]：从疼痛、功能和对线3个方面进行评估，满分为100分，其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，小于70分为差；Maryland足部评分[6]：从疼痛、功能和外观3个方面进行评估，满分为100分，其中90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，小于50分为差。1.6统计学分析采用SPSS 18.0统计软件进行分析，对术前及术后1、3、6个月VAS评分、Kofoed评分、AOFAS踝-后足评分、Maryland评分进行比较，采用重复测量方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

28 例患者均获得了术后随访，随访时间8～24个月，平均16个月，末次随访时踝关节均已融合。有2 例患者在术后10 d出现切口皮缘有小部分坏死，给予坏死的皮缘切除、重新缝合后切口愈合良好，所有患者均没有出现感染，踝关节融合的时间为2.5～7个月，平均3.5个月。所有患者术后第1、3、6个月的VAS评分、Kofoed评分、AOFAS踝-后足评分、Maryland评分均较术前有改善，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)，而术后不同时间点间的比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。本组24 例保留距下关节活动的患者中，4 例患者在踝关节融合术后1年出现Ⅱ或Ⅲ期距下关节炎表现；28 例患者中，3 例患者在踝关节融合术后10个月出现严重距舟关节炎表现。典型病例影像学资料见图1～2。

图1　术前正侧位X线片示关节间隙变窄

图2　融合术后正侧位X线片示钢板位置良好

组 别VAS评分Kofoed评分AOFAS评分Maryland评分术 前7.8±0.847.3±4.852.7±5.148.3±5.3术后1个月3.5±2.376.4±8.279.6±8.782.8±8.5术后3个月3.2±1.882.5±6.384.1±4.486.4±4.1术后6个月2.8±1.283.1±5.984.4±3.988.7±5.5F 值10.12823.54221.12825.176P 值0.050.050.050.05

3　讨　　论

踝关节是人体比较重要、复杂的关节之一，承担着人体行走时负重及关节的伸屈与旋转，对于踝关节骨折后创伤性关节炎、距骨坏死导致的关节炎以及类风湿性关节炎达到Morrey-Wiedeman Ⅲ期踝关节炎的治疗，临床上主要有两种，一是行踝关节置换，二是行踝关节融合。踝关节置换手术技术要求较为严格，要求关节周围骨质及关节周围韧带功能好、踝关节内外翻畸形小于10°、术后患者活动度要求低以及无骨及软组织血运障碍等[7]，同时术后也可能出现感染、神经损伤、假体松动、下沉等并发症[8]，技术要求极高，不易在基层医院推广。自1879年首次报道[9]踝关节融合手术以来，踝关节融合手术成为治疗晚期踝关节疾病的一种重要方法，目前踝关节融合手术的方法较多，文献报道至今有超过40 种踝关节融合的手术方法[10]，主要有前侧入路、内侧入路、外侧入路及后侧入路等手术入路。固定的方法也比较多，有外固定架固定、克氏针固定、加压螺钉固定、钢板固定、髓内钉固定以及联合固定等。栾彦军等[11]采用3～5 枚松质骨加压螺钉固定，术后进行石膏固定治疗创伤性踝关节炎，认为踝关节融合是治疗创伤性关节炎的有效手术方式，具有稳定性高，融合成功率高的特点。施忠民等[12]经外踝截骨锁定钢板内固定行踝关节融合治疗踝关节疾患18 例，认为采用腓骨外侧入路经外踝截骨锁定钢板内固定行踝关节融合，手术操作简便，固定强度可靠，融合率高，具有良好的临床效果。李祖涛等[13]认为锁定型后足融合髓内钉行踝关节融合手术治疗终末期踝关节疾患，可减轻疼痛、矫正畸形、重建踝部功能。

本研究选择踝前切口入路，将胫距关节面彻底切除，能够显露清楚，给予植骨及固定。具有以下优点：a)踝关节前面软组织松弛，弹性大，显露清楚，能够看到踝关节的前、内、外及后方，术中操作的空间大，能够彻底清除包括内外踝部的关节软骨面；b)踝关节前面有肌腱软组织覆盖，即使出现感染，不会出现骨质外露；c)植骨方便，对于合并有踝关节内外翻畸形的患者，术中需矫正力线，术中可以根据踝关节内外侧高低情况取髂骨楔形骨块修整后植入，可以娇正下肢的力线；d)将钢板塑形后放置于踝关节的前方，分别于距骨及胫骨远端拧入螺钉给予固定，固定结实可靠，手术操作相对简单，术后给予石膏托临时固定3周后就可以去除外固定。Mohamedean等[14]采用前置窄动力性加压钢板行踝关节融合术治疗29 例创伤性关节炎和瘫痪患者，融合率达100%，平均融合时间为12.2周，融合率及融合时间与本研究相近。

终末期踝关节关节炎的患者就诊的主要目的就是解决踝关节疼痛、畸形及功能障碍等问题，因此，踝关节融合的最终目的是使踝关节达到骨性融合，矫正患者的畸形，缓解患者的疼痛，最大可能恢复患者的行走功能。为使患者尽可能早的达到踝关节骨性融合，恢复患者的行走功能，本研究选择取自体同侧髂骨植骨，尽可能消灭踝关节的死腔，同时给予钢板坚强的固定，能够允许患者早期活动胫距关节周围的关节，预防下肢深静脉血栓形成。通过给予精细的植骨处理及给予坚强的钢板固定，本研究踝关节融合的时间为2.5～7个月，平均3.5个月，没有发生不融合的病例。本研究的VAS评分术前(7.8±0.8)分，术后第1个月为(3.5±2.3)分，患者自己的满意度较高，P<0.05，有统计学意义，同时Kofoed评分、AOFAS评分、Maryland评分从术前(47.3±4.8)分、(52.7±5.1)分、(48.3±5.3)分至术后第1个月评分为(76.4±8.2)分、(79.6±8.7)分、(82.8±8.5)分，评分均有明显的改善，P<0.05，有统计学意义，说明本手术方法能够解决患者的疼痛、畸形及功能障碍等主要问题。

对于踝关节融合位置，学者们的意见不一。夏正东[15]认为踝关节的融合位置为屈曲0°、外翻0°～10°、外旋5°～10°及胫骨轻度后移位。朱通伯等[16]认为踝关节融合角度应根据性别、职业而定：女性以固定于跖屈0°～15°，男性固定于跖屈0°～5°为宜。本组病例融合在直角0°中立位，0°～5°外翻，0°～10°外旋。本研究踝关节融合的位置为背伸中立0°、外翻0°～5°、外旋0°～10°，术后随访证明融合较好，末次随访未见形成关节畸形。本组有4 例患者术前诊断合并有严重的距下关节炎而行胫距跟关节融合。24 例距下关节保留的患者中，11 例术后距下关节活动量大致正常，9 例有不同程度的下降，其中4 例影像学检查发现有Ⅱ或Ⅲ期距下关节炎表现。末次随访时，本组3 例有严重距舟关节炎，考虑为胫距关节或胫距跟关节骨性融合后，其周围关节的应力增大，加速了周围关节如距下及距周关节的退变，进而产生或加重关节炎进展。Muir等[17]发现踝关节融合后距下与距舟关节炎发生的概率非常高，或邻近关节已有的关节炎更容易进展，本研究结果与此类观点相符。

总之，经前路行踝关节植骨融合钢板内固定治疗重度踝关节炎，手术操作简便，固定可靠，骨性融合率高，患者的满意度较高，短期随访效果良好，我们将继续随访，观察该技术的远期疗效。同时由于术后踝关节融合后周围关节的退变加速，术后需适当减少患者的活动量及活动强度，尽量延缓踝关节周围关节的退变速度。

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1008-5572(2016)05-0461-04

R684.3

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2015-09-23

喻单根(1977- )，男，副主任医师，冀中能源峰峰集团总医院骨五科，056200。