同期双侧人工肱骨头置换治疗双侧肱骨近端粉碎性骨折1 例报告

杨寅，唐永亮，张延平，贺西京，郭春阳，曹军军，梁晨

(1.西安市中心医院骨二科，陕西 西安　710001；2.西安交通大学第二附属医院骨科，陕西 西安　710001)



个案

同期双侧人工肱骨头置换治疗双侧肱骨近端粉碎性骨折1 例报告

杨寅1，2，唐永亮1，张延平1，贺西京2，郭春阳1，曹军军1，梁晨1

(1.西安市中心医院骨二科，陕西 西安710001；2.西安交通大学第二附属医院骨科，陕西 西安710001)

肱骨近端骨折多见于中老年患者，占全身骨折的4%～5%[1]。对于损伤严重患者，为尽早功能锻炼，目前多选择切开复位解剖型锁定钢板内固定治疗。我们收治1 例双侧肱骨近端粉碎性骨折患者，给予同期双侧人工肱骨头置换手术治疗，恢复效果良好，现报告如下。

1　病例资料

患者女性，75 岁，因“摔伤致双肩疼痛畸形伴活动受限4 d”入院。查体：双肩部肿胀，局部皮下瘀斑，肱骨近端压痛阳性，双上肢轴向叩击痛阳性，双肩关节活动受限。肩关节拍X线片检查示：双侧肱骨近端粉碎性骨折，骨折移位明显(见图1)，入院诊断：a)双侧肱骨近端粉碎性骨折(右侧、左侧Neer分型4部分骨折)；b)老年骨质疏松症；c)2型糖尿病；d)高血压2级极高危；e)低钾低蛋白血症；f)中度贫血；g)双侧支气管肺炎；h)肝硬化失代偿期。

图1　术前正侧位X线片示双侧肱骨近端粉碎性骨折

入院后经抗感染、纠正贫血、低钾低蛋白血症，调节肝功纠正腹水等多种治疗1周后，在全麻下采用双肩前侧入路，同期行双侧人工肱骨头置换手术治疗，手术时间150 min，出血约200 mL，术后常规给予预防感染、患肩早期制动，1周后逐步功能锻炼等治疗，拍片检查假体位置良好(见图2)，术后2周出院，出院后定期复诊，采用Constant-Murley评分系统[2]从疼痛(15分)、日常生活活动能力(actirities of daily living，ADL)(20分)、关节活动度(range of motion，ROM)(40分)和肌力(25分)4个方面评价肩关节功能；6周后左肩关节功能评分为：疼痛10～13分；ADL 13～15分；ROM 25～30分；肌力15～18分。右肩：疼痛10～12分；ADL 14～16分；ROM 25～28分；肌力15～18分。术后1年左肩关节功能评分为：疼痛8～10分；ADL 15～18分；ROM 26～30分；肌力16～19分；右肩：疼痛8～9分；ADL 16～18分；ROM 27～30分；肌力17～18分。功能良好。

图2　术后双侧肩关节正位X线片示假体无松动、脱位

2　讨　　论

肱骨近端骨折多见于老年患者，多为摔伤后手部撑地或局部撞击所致，单侧多见，双侧同时骨折极为少见，国内外关于双侧肩关节同时骨折伴或不伴有脱位的个案病例报道不超过50 例，损伤可能与受伤时特殊体位有关[3]。肱骨近端骨折有多种外科治疗方法，包括经皮克氏针固定、张力带法、螺钉固定、髓内针固定、解剖锁定板固定以及关节置换等，至于何种治疗方法最佳，仍没有定论。有学者[4]研究发现对于4部分骨折的患者，关节成形手术效果优于保守治疗。一些系统综述[5-6]表明内固定治疗与关节置换相比差异无统计学意义。Ellanti[7]报道了1 例56 岁女性患者双侧肱骨近端骨折一期行右侧内固定，左侧关节置换手术，2年术后随访两侧功能差异无统计学意义。目前，对于年轻患者的治疗更倾向于行内固定手术，而对于老年患者，治疗方案仍有争议。

结合本病例及相关文献，肱骨头置换主要针对一些特殊患者，适用于：老年患者肱骨头劈裂骨折；Neer 4部分肱骨近端骨折，伴或不伴肱骨头脱位；骨折粉碎严重且伴有骨质疏松的Neer 3部分肱骨近端骨折；肱骨头压缩骨折，累及关节面大于40%。而对于年龄小于50 岁、骨质条件较好的肱骨近端骨折患者，即使为复杂骨折也应慎重选择一期人工肱骨头置换[8-9]。

本例患者为双侧肱骨近端粉碎性骨折老年患者，合并骨质疏松及多种内科疾病，保守治疗患者痛苦大，周期长，效果差；切开复位锁定板内固定存在稳定性差，愈合能力差，甚至不愈合需要再次手术治疗；同期双侧人工肱骨头置换治疗可在一次麻醉下同时解决双侧骨折问题，重建恢复肩关节解剖结构，迅速缓解疼痛，达到有效固定，防止了因内固定破坏血运而导致肱骨头缺血坏死及不愈合等并发症的发生，可早期进行功能锻炼。术后随访观察效果良好，但远期疗效有待进一步观察。

[1]McKoy BE，Bensen CV，Hartsock LA.Fractures about the shoulder：conservative management[J].Orthop Clin North Am，2000，31(2)：205-216.

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[3]王全三，艾尼瓦尔·吾买尔，杜萍，等.双侧肱骨外科颈骨折一例报告[J].骨与关节损伤杂志，1999，14(3)：178.

[4]Stableforth PG.Four-part fractures of the neck of the humerus[J].J Bone Joint Surg(Br)，1984，66(1)：104-108.

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[6]Handoll HH，Brorson S.Interventions for treating proximal humeral fractures in adults[J].Cochrane Database Syst Rev，2015(11)：CD000434.

[7]Ellanti P，Harrington P.Functional outcome after simultaneous bilateral four-part proximal humerus fracture：a comparison of ORIF and hemiarthroplasty in an individual Patient[J].Case Rep Orthop，2012(2012)：941829.

[8]章军辉，狄正林，何志勇，等.老年3部分与4部分肱骨近端骨折人工肱骨头置换与内固定治疗的病例对照研究[J].中国骨伤，2010，23(6)：435-439.

[9]Phipatanakul WP，Norris TR.Indications for prosthetic replacement in proximal humeral fractures[J].Instr Course Lect，2005(54)：357-362.

2015-12-21

杨寅(1974- )，男，副主任医师，西安市中心医院骨二科，710001。