VSD结合外固定支架治疗Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折

吴江华，黄家基

(广西灵山县人民医院创伤骨科，广西 灵山　535400)



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VSD结合外固定支架治疗Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折

吴江华，黄家基

(广西灵山县人民医院创伤骨科，广西 灵山535400)

目的探讨早期清创负压引流结合外固定支架固定治疗Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折的疗效。方法2012年6月至2013年12月采用以上技术治疗36 例Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折患者。所有患者均行急诊清创、骨折复位后行有限内固定结合外固定支架固定，并应用负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术暂时覆盖创面，拆除VSD装置后行游离植皮或皮瓣转移覆盖创面。结果36 例患者术后获14～32个月(平均18个月)随访；创面经VSD治疗平均1.5次(1～3次)后肉芽组织生长良好，分别行游离植皮或局部带蒂皮瓣转移覆盖修复。34 例骨折均愈合，愈合时间为8～24个月(平均10.2个月)。2 例发生骨不连，拆除外固定支架二期植骨钢板螺钉内固定，最终骨折愈合。末次随访时按照Johner-Wruhs评分标准评定膝、踝关节功能恢复情况，优22 例，良12 例，差2 例，优良率为94.4%。结论早期清创负压引流结合外固定支架固定治疗GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折，能有效的预防感染，促进创面愈合，维持骨折端的相对稳定，是一种安全、有效的治疗方法。

负压封闭引流；外固定支架；胫腓骨；开放性；骨折

Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折多由高能量创伤所致，软组织条件差，一期闭合伤口困难；传统采用的伤口敞开换药及外固定临时固定治疗，容易发生伤口感染、坏死及骨髓炎，效果并不理想[1-2]。2012年6月至2013年12月，广西省灵山县人民医院共收治36 例Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折，在早期清创的同时进行骨折复位有限内固定及外固定支架固定，并应用负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术联合二期植皮或皮瓣修复创面，取得了满意效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组36 例，男22 例，女14 例；年龄18～66 岁，平均35.2 岁。均为开放性骨折。按Gustilo分型，ⅢA型22 例，ⅢB型10 例，ⅢC型4 例。致伤原因：交通伤24 例，坠落伤7 例，压砸伤5 例。近端骨折7 例，中段骨折16 例，远端骨折13 例。其中合并肺挫伤、血气胸、肋骨骨折7 例，闭合性颅脑损伤11 例，腹内脏器损伤5 例，其他部位骨折14 例，不同程度创伤失血性休克9 例。

1.2治疗方法患者人院后遵循损伤控制理论抢救流程，首先处理危及生命的合并伤。积极心肺复苏、抗休克处理，对骨折给予适当外固定，控制出血，以利于进一步检查。在生命体征平稳后，尽早行伤口清创及骨折处理。术前、术中均给予抗生素，首先用双氧水、生理盐水、新洁尔灭液反复冲洗创面，碘伏溶液浸泡5～10 min，由浅到深彻底清除血凝块和失活组织。注意保护与骨膜相连的骨碎片和游离的大骨块，骨折大体复位后，使用克氏针、螺钉、钢丝或可吸收线进行简单有限固定，使骨折断端紧密接触，在胫骨前内侧行单边多平面组合式外固定支架固定，外固定支架进针点应尽量远离伤口，并在软组织条件较好的区域上分别选择合适的进针点，确认骨折复位良好后调整外固定器并拧紧。如合并腓骨中下段骨折，根据局部软组织条件，给予同期或二期行腓骨克氏针或钢板内固定，尽量恢复小腿的长度、力线和大体形态。对于Gustilo ⅢC型骨折患者，在修复血管的同时，尽量一期修复肌腱、神经等组织，并采用周围健康有活力的筋膜、肌肉进行覆盖。裁剪与创面大小、形状吻合的一次性VSD敷料，充分覆盖创面，间断缝合皮肤边缘和材料边缘。用生物半透薄膜覆盖在VSD敷料外面，使创面密闭，维持负压吸引状态，检查无漏气后，将引流管连接至中心负压吸引。5～7 d后打开VSD，根据创面条件及肉芽组织生长情况，行再次清创VSD覆盖、直接缝合、游离植皮、转移皮瓣等方法修复软组织创面。

1.3术后处理及疗效评定抬高患肢，予以适当镇痛并常规抗感染、活血消肿等治疗，术后第2天指导患者进行关节主动功能锻炼。待软组织肿胀消退，伤口愈合后，可扶双拐不负重行走，定期复查X线片，6～8周后，根据骨痂生长情况考虑逐渐负重直至弃拐。末次随访时根据Johner-Wruhs评分标准[3]评定肢体功能。

2　结　　果

36 例患者术后获14～32个月随访，平均18个月。创面经VSD治疗平均1.5次(1～3次)后肉芽组织生长良好，20 例患者二期行游离植皮，16 例患者行局部带蒂皮瓣转移覆盖修复。4 例发生轻度针道感染，经治疗痊愈；1 例出现深部感染，经多次清创使用负压创面引流及应用敏感抗生素后，创面感染得到控制。无固定针松动及骨髓炎发生。34 例骨折均愈合，愈合时间为8～24个月，平均10.2个月。2 例发生骨不连，拆除外固定支架二期植骨钢板螺钉内固定，最终骨折愈合。末次随访时按照Johner-Wruhs评分标准评定膝、踝关节功能恢复情况，优22 例，良12 例，差2 例，优良率为94.4%。典型病例影像学资料见图1～6。

图1　伤后患肢外观

图2　术前正侧位X线片示右胫骨开放性骨折

3　讨　　论

Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折其致伤暴力通常较大，都合并有创面软组织缺损。由于骨折粉碎、软组织覆盖少，早期一旦处理不好，容易导致骨外露和深部感染的发生，处理相当棘手。传统方法对Gustilo Ⅲ型开放性骨折创面的早期处理主要是彻底清创逐步换药后，视创面生长情况择期修复创面，其治疗周期长，由于创面不能早期闭合，常继发骨髓炎等并发症。虽然有学者[4]采用标准的修复重建外科技术一期修复与重建Gustilo ⅢB、ⅢC型小腿及足踝部开放性骨折取得了很好的效果，并认为可显著缩短治疗周期，减少并发症，但此种手术对患者身体条件要求较高，而且需要骨科医生同时具备精湛的显微外科技术。Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折多伴有其他部位复合伤，有的患者还合并内脏损伤，早期多不宜进行长时间的外科手术进行全面处理。近年来，损伤控制理论已被越来越多的骨科医生所接受，其要求早期采用简单、快速可行的方法控制损伤，待生命体征平稳后对损伤实施最终修复手术。VSD技术完全符合以上特点，其主要作用原理有：负压吸引可做到全创面彻底引流，使创面处于相对干净的环境，预防创面感染；减轻创面肉芽组织水肿，增加创面血流量，从而具有缩小创面、刺激肉芽组织快速生长，为封闭创面、控制感染及骨折愈合奠定基础[5]。本组36 例患者早期均给予积极复苏，采用VSD技术暂时封闭创面，待生命体征平稳后对软组织损伤进行确定性的修复，除1 例患者出现感染外，其余患者均能顺利闭合伤口，有效的避免了软组织损伤相关的并发症。

图3　急诊清创、VSD有限内固定结合外固定支架固定

图4　VSD治疗3次后创面肉芽组织生长良好

图5　植皮后创面完全愈合

图6　术后12个月正侧位X线片示骨折愈合良好、轻度外翻

骨折固定是治疗开放性骨折的重要环节，固定方式的选择主要取决于骨折的分型、局部软组织的污染程度及患者的全身状况。外固定支架以其操作简便、对骨折端干扰少，能将手术附加的创伤降到最小的优点，逐渐成为多发伤及软组织严重损伤患者的首选初步固定方式，但是否需要二期更换钢板及髓内固定治疗仍存在争议。龚伟华等[6]采用分期微创技术，二期应用非扩髓交锁髓内钉或经皮插入钢板技术治

疗72 例胫腓骨开放粉碎性骨折，所有伤口均能愈合，无骨髓炎发生，按照Johner-Wruhs评分术后优良率为89%。我们的体会是对于创面培养出细菌、有脓性分泌物，感染较明确的患者不适宜行更换内固定手术。应在早期清创的基础上，对骨折块用空心螺钉及克氏针有限固定并结合外固定支架行终末固定治疗。对于创面缺损较大、需要行复杂皮瓣修复的患者，应待创面完全愈合后再行经皮微创插入钢板内固定技术。采用间接复位技术，避免对骨折周围软组织进行剥离，最大限度的保护骨折区软组织及其血供，从而减少伤口感染及骨折延迟愈合等并发症的发生。

综上所述，早期清创负压引流结合外固定支架固定治疗GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折，能有效的预防感染，促进创面愈合，维持骨折端的相对稳定，是一种安全、有效的治疗方法。

[1]陈昌胜，徐明勇，徐众华，等.组合式外固定支架治疗胫腓骨开放性骨折[J].中华创伤骨科杂志，2013，15(1)：90-92.

[2]安宁，刘康，何智勇，等.严重胫腓骨开放粉碎性骨折的治疗[J].实用骨科杂志，2012，18(7)：645-647.

[3]Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop Rela Res，1983(178)：7-25.

[4]陈雪松，徐永清，陈建明，等.Gustilo ⅢB，ⅢC型小腿及足踝部开放性骨折的一期修复与重建[J].中华创伤骨科杂志，2014，16(11)：939-945.

[5]谭家昌，杨有猛，徐鸿育，等.微创分期策略结合VSD治疗Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折[J].实用骨科杂志，2015，21(4)：355-358.

[6]龚伟华，孙月华，朱振安，等.分期微创治疗胫腓骨开放性骨折[J].临床骨科杂志，2005，8(1)：10-13.

1008-5572(2016)05-0475-03

R683.42

B

2015-07-10

吴江华(1979- )，男，主治医师，广西灵山县人民医院创伤骨科，535400。