空心螺钉及克氏针治疗儿童肱骨外髁骨折

邓志强，刘昕，叶家军

(四川省骨科医院儿童骨科，四川 成都　610041)



空心螺钉及克氏针治疗儿童肱骨外髁骨折

邓志强，刘昕，叶家军

(四川省骨科医院儿童骨科，四川 成都610041)

目的探讨空心加压螺钉及克氏针治疗儿童肱骨外髁骨折的临床效果。方法2010年1月至2014年12月共收治315 例儿童肱骨外髁有移位骨折患者，应用空心加压螺钉及克氏针进行复位固定，其中男233 例，女82 例；年龄1 岁9个月～12 岁，平均5.7 岁。左侧171 例，右侧144 例。术后短期外固定，约术后1周可进行肘关节主动活动功能锻炼。结果315 例患者术后经平均10个月(6～24个月)随访。骨折愈合时间平均为2.6个月(2～5个月)。无延迟愈合及骨不连，无肘内翻、肘外翻肘关节畸形，无神经并发症，无肱骨小头骨骺缺血性坏死，无骨化性肌炎。按HHS肘关节功能评分标准，本组优247 例，良58 例，一般10 例，优良率96.8%。结论采用空心加压螺钉结合克氏针治疗儿童肱骨外髁有移位骨折，具有固定牢固、可早期功能锻炼等优点，无骨折不愈合、骺早闭、骨骺缺血坏死、肘外翻等并发症，可取得满意效果。

内固定；肱骨外髁；骨骺骨折；儿童

儿童肱骨外髁骨折非常常见，是儿童肘部第二位好发的骨折，仅次于肱骨髁上骨折。因其解剖上属于骨骺损伤，又是关节内骨折，对有移位类型的骨折要求解剖复位，故多需要行切开复位内固定手术治疗。临床上常因为治疗不当导致骨不连接，并因此引起肘关节外翻畸形及其他并发症，导致严重后遗症。

1　资料与方法

1.1临床资料我科自2010年1月至2014年12月共收治肱骨外髁有移位骨折315 例，男233 例，女82 例；年龄1 岁9个月～12 岁，平均5.7 岁。左侧171 例，右侧144 例。受伤至手术时间2～28 d，平均5.2 d。骨折分型：Jacob Ⅱ型136 例，Jacob Ⅲ2型179 例。合并尺骨鹰嘴骨折12 例，合并肘关节脱位12 例，合并尺骨冠状突骨折3 例，合并肱骨内上髁2 例。

1.2治疗方法以肘关节外侧纵行切口切开皮肤，沿肱三头肌与肱桡肌间隙进入，到达肱骨外侧髁，通常会有一个肱桡肌腱的破口直接通向骨折处。清除关节腔内血凝块，分离前侧软组织显露关节前面，注意保持外髁骨折块后方软组织完整以保护外髁骨骺的唯一血供。将关节面及干骺端准确复位，尤其是保证滑车部位前侧关节面的光滑。以1～2 枚直径1.5 mm克氏针从外髁骨骺斜向内上方钻入直至肱骨内侧皮质，再以1枚直径1.0 mm克氏针从外髁干骺端处从后向前内方钻入至肱骨前内侧皮质；C型臂X线机透视见复位良好并确定1.0 mm克氏针远离骺板边缘后，根据测量长度以1.0 mm克氏针为导引针拧入1 枚3.0 mm空心拉力螺钉加压固定，拔出1.0 mm克氏针并将1.5 mm克氏针折弯剪短埋于皮下。合并尺骨鹰嘴骨折其中1 例行切开复位张力带内固定，其余11 例因骨折均无明显移位，予外固定制动治疗；合并尺骨冠状突骨折3 例均无明显移位，予维持外固定制动；合并肱骨内上髁骨折2 例行切开复位空心加压螺钉内固定。合并肘关节脱位手法复位术后维持外固定。

1.3术后处理术后维持上肢长臂石膏后托外固定制动1周时间，待伤肢急性期疼痛及肿胀减轻后即去除外固定，进行伤肢肘关节主动活动锻炼康复。术后3个月骨折愈合后手术取出内固定。

2　结　　果

本组315 例患者术后全部获得随访，随访形式是门诊复查，随访时间6～24个月，平均10个月。骨折全部愈合，愈合时间2～5个月，平均2.6个月。无延迟愈合及骨不连，无肘内翻、肘外翻及肘关节畸形，无神经并发症，无肱骨小头骨骺缺血性坏死，无骨化性肌炎。按HHS肘关节功能评分标准，本组优247 例，良58 例，一般10 例，优良率96.8%。

典型病例为一4 岁女性患者，右肱骨外髁骨折，Jacob Ⅱ型，手术前后影像学资料见图1～3。

3　讨　　论

肱骨外髁骨折占肘部骨折的13%～18%，可能是由于撕脱，或因上肢伸展位摔倒时内翻应力传导至肱骨小头，或桡骨头对肱骨小头撞击造成。骨折部分包括肱骨小头与肱骨滑车的桡侧壁及关节面、肱骨远端桡侧生长板、肱骨远端桡侧干骺端骨折片及肱骨外上髁骨骺。肱骨外髁为关节内骨折，属于Salter-Harris分型Ⅱ型或Ⅳ型骨骺损伤，要求解剖复位。临床常以Milch[1]和Jacob分型[2]分型为主。Milch分型是以肱骨小头骨骺是否损伤为依据，其中Ⅰ型是Salter-Harris分型Ⅳ型骨折，骨折线通过干骺端和肱骨小头骨化中心进入关节；Milch Ⅱ型骨折线通过肱骨小头内侧，延长到肱骨远端的滑车沟，相当于Salter-Harris分型Ⅱ型骨折。Milch分型较为常用，但临床指导意义不大。Jacob分型以骨折分离的程度为依据，对临床医生选择治疗方式更有价值。Jacob分型是以骨折的分离程度为基础的，Jacob Ⅰ型滑车软骨性铰链可以存在，即并非完全性骨折，骨折线宽度小于2 mm。临床上有时会出现凭借X线片难以判断肱骨外髁骨折移位程度的情况，这时可以进行MRI检查，如果高亮线已进入关节，则软骨部分已经完全折断[3-4]。外力足够造成铰链完全断裂，则形成Jacob Ⅱ型骨折，骨折线完全通过关节面，但没有旋转。Jacob Ⅲ型骨折最为严重，是完全移位的骨折，骨折断端旋转出肱桡关节。骨折移位程度分型与其预后也具有一定相关性，分级越高骨折移位程度越大的预后越差，Jacob Ⅲ型骨折出现并发症的概率超过Ⅱ型骨折的3倍[5]。

图1　术前正侧位X线片显示肱骨外髁骨折带有干骺端骨块，骨折块移位明显

图2　术后正侧位X线片显示骨位良好，加压螺钉位于干骺端位置，避开骺板

图3　取除内固定后X线片显示骨折愈合，肱骨远端形态正常，骨骺无早闭

肱骨外髁骨折是儿童骨折内少数可造成不愈合的骨折，由于骨折块浸泡在关节液内，大部分是软骨，血液供应相对很少，故移位的、漏诊的骨折容易发生不愈合。常见的并发症还包括：骨折畸形愈合、肘内外翻、肘关节外凸、骺板早闭、鱼尾状畸形等[2]。其治疗目标是解剖复位，而保守治疗或手法复位很难达到解剖复位，效果常常不理想[6]，所以对于肱骨外髁骨折的治疗应倾向于以手术治疗为主。有报道对Jacob Ⅱ型骨折采取闭合复位、经皮克氏针内固定治疗[7]，但我们认为闭合复位很难保证关节面的精确复位，所以切开复位恢复关节面的连续性更为可靠，对Jacob Ⅱ及Ⅲ型骨折而言都具有切开复位内固定手术的指证。

对有移位的肱骨外髁骨折行切开复位内固定手术治疗，以往通常使用克氏针进行内固定，目前趋向认为直径在2.0 mm及以下的光滑克氏针通过骺板固定不会引起生长紊乱，所以不必强求不通过骺板。但单纯使用克氏针固定易松动，有退针的可能。当留置的克氏针针尾过长时，易引起局部软组织刺激症状，固定骨折段的同时连同肘部的肌肉一起固定会引起疼痛，有文献报道克氏针内固定感染发生率高于螺钉内固定。由于克氏针不能起到对骨折断端加压的作用，骨折远近端往往会有微小间隙存在，并且可能会导致折端间的微动，这种Ⅱ型骨折愈合方式会在折端周围产生较多骨痂。所以单纯使用克氏针内固定治疗的儿童肱骨外髁骨折，往往后期愈合后更容易在其外髁处形成骨赘，并表现为肘关节外侧较为高凸甚至假性内翻，影响外观[8]。由于克氏针内固定后要求辅助外固定时间相对较长，一般为石膏托外固定4～6周，儿童肘关节功能恢复也相对较慢。采用克氏针加以空心拉力螺钉内固定，拉力螺钉可以起到断端加压、坚强固定骨折作用，减少了折端的微动，达到Ⅰ期愈合的目的，骨折周围无明显骨痂形成，故明显降低了外侧骨刺发生率。由于坚强固定的作用，可早期去除外固定并进行肘关节主动活动功能锻炼，使患儿尽快恢复日常生活，减少骨折创伤对其造成的不良心理影响。

需要指出的是肱骨小头骨折是肱骨外髁骨折的一种特殊类型，几乎不带有骺板上方的干骺端，十分少见。这种类型不适宜使用螺钉固定，仍应使用传统克氏针通过骺板平行或交叉内固定。

空心拉力螺钉联合克氏针内固定治疗儿童有移位肱骨外髁骨折方法安全可靠，在减少并发症、肘关节功能早期恢复方面取得了满意的临床效果，值得推广和应用。

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1008-5572(2016)05-0442-03

国家中医重点专科——骨伤科项目(ZK2201GS088)

R683.41

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2015-10-26

邓志强(1978- )，男，主治医师，四川省骨科医院儿童骨科，610041。