经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术治疗食管固有肌层肿瘤的疗效分析

朱晓佳杨　力王学民冷　芳方　军向　阳



经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术治疗食管固有肌层肿瘤的疗效分析

朱晓佳1杨力1王学民2冷芳1方军1向阳1

目的探讨经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术（STER）治疗食管固有肌层肿瘤的疗效。方法收集2014年1月至2015年7月间我院12例经内镜超声检查（EUS）及胸部CT证实为食管固有肌层肿瘤的患者，均接受了经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术治疗。结果所有患者均在隧道内完整切除肿瘤，瘤体大小1.5～3.0 cm，平均1.9 cm，术后病理证实平滑肌瘤10例，间质瘤2例，无1例需中转外科手术；其中4例出现皮下气肿，1例出现气胸，无术后出血发生；随访1～10月，无肿瘤残留或复发。结论经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术可安全有效地治疗食管固有肌层肿瘤。

经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术；食管肿瘤

【Abstract】Objective To evaluate theefficacy of submucosal tunnellingendoscopic resection（STER）on the esophagealmuscularis propria tumors.M ethods Twelve patientswith esophagealmuscularis propria tumors diagnosed through EUSand CT exam ination underwent the STER from January.2014 to July 2015 w ere selected foranalyzing.Results A ll lesions in 12 patientswere successfully resected by STERwithoutsurgical procedures.Theaverage tumor sizewas1.9 cm（1.5～3.0 cm），including 10 leiomyom and 2 stromal tumors identified by pathologic examination.Therewasno postoperative bleeding，but4 patients had subcutaneous emphysema and 1 patient had pneumothorax.No tumor residual or recurrence was found during a 1～10 months follow-up.Conclusions STER wasa safe and effective treatment for esophagealmuscularis propria tumors．

【Keywords】Submucosal tunnelling endoscopic resection；Esophagealmuscularispropria tumor

随着内镜技术的不断发展，对于消化道黏膜下肿瘤已可采用内镜黏膜下剥离术（ESD），内镜黏膜下挖除术（ESE），内镜全层切除术（EFR）等多种方法进行内镜下切除［1］。经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术（Submucosal tunelling endoscopic resection，STER）是近年发展起来的一种全新的内镜下微创治疗技术［2］。STER通过建立黏膜下隧道，利用黏膜层与固有肌层之间的空间，可对起源于食管固有肌层的肿瘤进行完整切除［3］。近2年本院采用该技术治疗12例食管固有肌层肿瘤，取得了较好的临床疗效，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

2014年1月至2015年7月间，常规内镜检查发现的12例食管黏膜下肿瘤患者，男8例，女4例，年龄27～65岁，平均46.8岁，其中食管中段5例，食管下段7例；瘤体大小1.5～3.0 cm，平均1.9 cm。全组患者均经内镜超声检查（EUS）与胸部CT诊断为食管固有肌层肿瘤，入院后完善各项术前检查，充分做好沟通，签署STER手术知情同意书，并经医院伦理委员会批准。

二、方法

1.器械

采用OlympusGIFQ260J电子胃镜，奥林巴斯GF-UE260-AL5超声胃镜与UM-2R超声小探头，ERBE VIO200D+APC2高频电设备，KD-620LR Hook刀，KD-611L IT刀，HX-610-135L止血夹，FD-410LR高频治疗钳，D-201-11804透明帽，NM-4L-1注射针，SD-9U-1电圈套器，内镜用CO2送气装置，麻醉呼吸机。

2.操作步骤

具体操作步骤如下：①胃镜检查，胃镜寻找到肿瘤，并准确定位；②建立黏膜下隧道，选择距离瘤体近口侧直线距离4～5 cm处食管黏膜作为入口，使用0.9%氯化纳注射液250 m L，靛胭脂4 m L，肾上腺素液1mg组成的混合液行黏膜下注射，使局部黏膜隆起，用Hook刀纵行切开黏膜层1.5～2.0 cm，分离切开处的黏膜下组织，借助透明帽沿切口进入黏膜下，使用Hook刀逐步分离黏膜下层，在黏膜层与固有肌层之间形成一纵向隧道，分离直至跨越瘤体1～2 cm，显露瘤体，在建立隧道的过程中应始终注意避免损伤黏膜层；③胃镜直视下完整切除肿瘤，使用Hook刀，IT刀沿瘤体周围逐步分离瘤体与周边组织，尽可能保持瘤体包膜完整，将瘤体自固有肌层剥离，尽量避免损伤食管外膜，最后将瘤体自隧道内取出；④缝合黏膜切口，取出瘤体后，用热活检钳处理出血灶和内镜下可见血管，使用0.9%氯化纳注射液反复冲洗黏膜下隧道，并将隧道内液体吸尽，退镜至隧道入口处，胃镜直视下使用多枚金属钛夹缝闭切口（见图1）。

3.术后处理

术后禁食24～72 h，常规补液并静脉予以抗生素，质子泵抑制剂等，如无出血，胸腹痛等情况发生，可开始进流食，并逐步调整饮食。1～3个月后复查内镜。

结果

本组所有患者均完整切除瘤体，瘤体大小1.5～3.0 cm，平均1.9 cm。手术时间（切开隧道入口黏膜至完整缝闭入口所需时间）52～110m in，平均72.5 m in。术后常规病理及免疫组化染色确诊为平滑肌瘤10例，间质瘤2例。手术过程中有少量出血，均在内镜下及时止血；其中4例出现皮下气肿，术后患者无特殊不适，经对症治疗后1～3 d吸收；1例出现气胸，给于深静脉穿刺细管胸腔闭式引流，2 d后胸片检查肺复张后拔管。全组无1例中转外科手术，术后7～10 d出院。内镜随访1～10月，均显示食管黏膜切口处瘢痕愈合，无肿瘤残留或复发（见图1）。

图1　食管黏膜下肿瘤内镜隧道切除术过程及随访（A：食管距门齿32 cm处见一大小约2.7 cm×1.8 cm黏膜下肿瘤；B：EUS提示肿瘤起源于固有肌层；C：于肿瘤口侧端上方5 cm处纵形切开食管黏膜层；D：建立黏膜下隧道，暴露瘤体，并逐步剥离肿瘤；E：肿瘤取出后，观察隧道内有无出血、穿孔；F：多枚金属钛夹封闭纵形隧道入口；G：完整切除后的瘤体；H：术后2个月胃镜随访见隧道入口处瘢痕愈合）

讨论

食管黏膜下肿瘤患者一般多无明显的临床症状，常在内镜常规检查中偶然发现。内镜超声检查有助于了解其大小，起源层次，但无法准确判别其良恶性［4］。对此类患者临床仅行长期随访不仅增加了其经济负担，亦加重了其精神压力，故有必要切除肿瘤，以获取完整准确的病理学资料［5-6］。目前传统的外科手术切除创伤大，术后患者恢复也较慢，随着消化内镜技术的不断发展，内镜黏膜下剥离术（ESD），内镜黏膜下挖除术（ESE）等方法均可用于食管黏膜下肿瘤的内镜下治疗［3］，但上述治疗破坏了食管黏膜层的完整性，有可能发生穿孔，导致气胸，纵隔或皮下气肿，有时瘤体较大致使创面穿孔较大，术后闭合的难度明显增加，少数患者还可因金属夹封闭失败需追加外科手术治疗［7］。2012年徐美东等［2］在国际上首创STER手术治疗食管固有肌层肿瘤，通过黏膜下隧道，在隧道内完整切除肿瘤，同时又保持了瘤体部位表面黏膜层的完整性，大大降低了消化液漏入胸腹腔的机会，减少了继发感染，与传统手术相比，具有创伤小，恢复快，住院时间短等优点［8-9］。

食管黏膜下肿瘤是一种不能自愈的疾病，本文未设对照组，其治疗效果是可信的。STER是在经口内镜肌切开术（POEM）基础上发展而来的一种新的隧道内镜治疗技术。它巧妙地利用消化道黏膜层与固有肌层之间的空间进行操作，既能直视下完整切除肿瘤，避免损伤周围的组织和脏器，又能保持食管的完整性，即使隧道内创面较大，由于黏膜层完整，只需将隧道入口闭合，即可大大减少术后并发症的发生［2］。应注意到的是，尽管有个案报道STER术可切除5.2 cm×3.0 cm的平滑肌瘤［10］，但一般隧道内操作空间最大宽度约为3.5 cm［1］，故切除的瘤体横径不要超过隧道内径，否则操作困难，瘤体也难以取出。其次，食管上段由于管腔较为狭窄，距门齿近，建立标准的黏膜下隧道较为困难，此时可建立较短的隧道［7］。另外，术前肿瘤定位尽可能联合超声小探头与环扫型超声内镜，利用超声小探头频率高，有助于精确分辨病灶起源层次，同时又利用环扫型超声内镜的多普勒功能排除血管性疾病以及腔外动脉压迫，从而避免误切［11］。

由于STER技术融合了ESD和POEM的操作方法，技术要求更高，在操作过程中应注意以下几点：①食管黏膜层切口应选择在瘤体近口侧直线距离4～5 cm，避免过于接近或远离瘤体，而增加操作难度。②在建立黏膜下隧道，使用Hook刀分离时，尽可能贴近固有肌层，同时反复黏膜下注射，避免损伤，以保持黏膜层的完整性。③行瘤体剥离时，应沿肿瘤周围固有肌层分离，保持瘤体包膜完整，避免残留复发或隧道内种植，同时避免损伤食管外膜。同时密切监测患者的生命体征和气道压力，氧饱和度，采用在体内弥散和吸收较快的CO2［12］。一旦损伤食管外膜，出现皮下气肿或气胸，就要控制气体量的送入，可用深静脉穿刺细管胸腔闭式引流［1］。本组有4例出现皮下气肿，1例气胸，采用上述方法处理后均缓解。④防止食管黏膜下层积血和胸腹腔感染，术前使用抗生素，术中创面要止血，使用无菌生理盐水反复冲洗隧道，术后胃肠减压，继续使用抗生素3～5 d。

总之，STER作为一种内镜微创技术，可实现肿瘤的完整切除，为临床提供可靠的病理学依据，且具有创伤小，恢复快，住院时间短等优点，为食管固有肌层肿瘤的治疗提供了一种新的微创技术。

［1］徐美东，姚礼庆，周平红，等.经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术治疗源于固有肌层的上消化道黏膜下肿瘤初探［J］.中华消化内镜杂志，2011，28（11）：606-610.

［2］XuMD，CaiMY，Zhou PH，etal.Submucosal tunneling endoscopic resection：anew technique for treating upperGISMTsoriginating from themuscularis propria layer［J］.Gastrointestinal Endosc，2012，75（1）：195-199.

［3］CaiMY，Zhou PH，Yao LQ.Currentstatus of endoscopic resection in China［J］.Dig Endosc.2012，24（Suppl1）：166-171

［4］Fei BY，Yang JM，Zhao ZS.Differential clinical and pathological characteristics of esophageal stromal tumors and leiomyomata［J］. Dis Esophagus，2014，27（1）：30-35.

［5］周平红，姚礼庆，徐美东，等.内镜黏膜下剥离术治疗消化道固有肌层肿瘤［J］.中华消化内镜杂志，2008，25（1）：22-25.

［6］Zhou PH，Shi Q，Zhong YS，et al，New progress in endoscopic treatmentofesophagealdiseases［J］.World JGastroenterol，2013，19（41）：6962-6968

［7］周平红，张轶群，姚礼庆.消化道黏膜下肿瘤内镜微创切除新技

术的开展及评价［J］.中华胃肠外科杂志，2013，16（5）：406-410.

［8］Liu BR，Song JT，Kong LJ，et al.Tunneling endoscopic muscularis dissection for subepithelial tumors originating from the muscularis propria of theesophagusand gastric cardia［J］.Surg Endosc，2013，27（11）：4354-4359

［9］Ye LP，Zhang Y，Mao XL，etal.Submucosal tunneling endoscopic resection for smallupper gastrointestinal subepithelial tumors originating from themuscularis propria layer.Surg Endosc，2014，28（2）：524-530

［10］Tan Y，Liu D.En bloc submucosal tunneling endoscopic resection for a giant esophageal leiomyoma［J］.Gastrointestinal Endosc，2015，82（2）：399.

［11］杨蕾，张宝刚，李丹丹，等.超声微探头联合环扫超声内镜对食管黏膜下病变与纵隔病变鉴别诊断的应用价值［J］.中华消化内镜杂志，2014，31（5）：261-264.

［12］Inoue H，MinamiH，KobayashiY，etal.Peroralendoscopicmyotomy（POEM）for esophageal achalasia［J］.Endoscopy，2010，42（4）：265-271.

（本文编辑：蔡建群）

Thecurativeef fectofsubmucosal tunnell ingendoscopicresectionontheesophagealmuscularispropriatumors

ZHUXi ao-j i a，YANGLi，WANGXue-mi n，LENGFang，FANGJun，XIANGYang.
Depa r tmen t o fGastroenterology，Third People′sHospital，Jiangxi，Jingdezhen 333000，China

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.01.002

333000江西省景德镇市第三人民医院1消化内科；2心胸外科

杨力，E-mail：yanglijdz@sina.com

江西省卫生计生委科技计划项目（20157136）

（2015-10-23）