关节外距下关节固定术治疗痉挛性双瘫扁平足临床疗效分析

李欣　刘宏　肖晟　方科　文捷　唐仲文　曾鸣　曹舒

关节外距下关节固定术治疗痉挛性双瘫扁平足临床疗效分析

李欣刘宏肖晟方科文捷唐仲文曾鸣曹舒

目的介绍应用关节外距下关节固定术治疗痉挛性双肢瘫患儿扁平外翻足畸形的手术指征和方法，对临床疗效及结果作出评价，并讨论其矫正机制和矫形效果。方法2011年4月至2013年6月我科采用关节外距下关节固定术技术治疗痉挛性双肢瘫患儿28例（46足），并根据畸形的程度给予相应的软组织重建手术。术后根据美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足功能评分，从疼痛、功能、对线三方面评价患儿临床效果，同时观察患儿足外翻的影像学指数的改变，比较前后位片距骨-第一跖骨角和距跟角，正侧位距骨-第一跖骨角（Meary角）、跟骨倾斜角和跟骨-第一跖骨角（Hibbs'角）的变化。结果所有患儿术后平均随访2年8个月，所有患儿骨性愈合并且畸形没有复发。采用AOFAS踝-后足功能评分标准评价临床结果，平均得分88分，28足优，18足良。影像学评价测定术前及术后随访时足负重前后位的距跟角、正侧位Meary角及Hibbs'角比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论关节外距下关节固定术治疗痉挛性双肢瘫患儿扁平外翻足畸形疗效确切，后足外翻术后的指数和距下关节稳定性得到明显改善。目前本研究仅为中短期的观察，还需要长期的随访观察。

扁平足；脑性瘫痪；距下关节；矫形外科固定装置

扁平外翻足是脑瘫患儿中最常见的足部畸形，其特点为内侧纵弓的丢失和足的排列错乱，包括后足跖屈和外翻，前足的外展和旋后。当发生持续性疼痛或者对于支具的维持不能耐受时，将出现距骨头内侧突出而导致局部压力增高，是临床上较难处理的问题［1］。因此对于脑瘫患儿的扁平外翻足畸形的处理必须矫正足的排列错乱，在足的行进周期中维持足的稳定性，并且通过改善踝关节的跖屈使其在摆动相时足部离地而矫正不正确的步态。2011年4月至2013年6月我科采用了关节外距下关节制动术使用空心钉和松质骨移植技术用于严重扁平外翻足的脑瘫患儿28例（46足），探讨关节外距下关节固定术治疗痉挛性双肢瘫患儿扁平外翻足畸形的治疗效果。

资料与方法

一、一般资料

患儿筛选标准:①能够独立行走，事先未进行过任何辅助性的手术；②以前未进行过足部手术；③在手术操作过程中没有前足或中足所需的伴随手术；④手术后随访至少2年。

对28例（46足）患儿根据畸形的程度不同给予相应的软组织重建手术。男16例，女12例，年龄为5～14岁，平均8岁5个月，其中18例患儿进行了双侧手术，10例患儿进行了单侧手术。

二、手术方法

麻醉成功后，取仰卧位，消毒铺无菌巾单并贴皮肤保护膜。于患足的前外侧跗骨窦上方沿着正常皮纹作斜切口，自趾短伸肌止点处切下并且将其如舌状翻下，清理跗骨窦内所有脂肪和软组织，同时通过趾长伸肌和胫前血管神经束之间的间隙将距骨颈的背侧完全暴露。将跟骨在距骨下旋转，并将前足维持于正常的中立位置并踝关节跖屈。在“C”型臂X线机的辅助下，确认距舟关节的下降情况，并且确定予导针自距骨颈至跟骨的方向穿入的位置，一般在前后位时当距骨的长轴和舟骨连线外翻大约5°左右，予钻孔后不攻丝，拧入合适规格大小的空心螺钉来维持足部的位置。将距骨的下表面和跟骨的非关节面的上表面使用骨锉打毛，使用髂骨松质骨移植填充跗骨窦。3-0丝线全层缝合皮肤切口。其中42足合并进行了紧张的腓骨短肌肌肉内延长或“Z”字成型。46足中有40足进行软件组织处理:8足行腓肠肌腱膜延长术，32足行跟腱远端内侧延长术。

三、术后处理

术后所有患儿予长腿管型石膏固定4周，后改短腿行走石膏固定4周。去除石膏后佩戴铰链式踝足矫形器。如果患儿没有症状，螺钉常规不取除，留在跗骨窦中。

四、评价指标

出院后每3个月门诊复查1次，1年后改为每半年1次。每次门诊复查随访时均记录患足美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足功能评分，从疼痛（40分），功能（50分，包括活动受限、最大步行距离、行走地面、步态、矢状面运动、后足运动和稳定性7项），对线（10分）三方面评价临床效果。同时观察患儿足外翻的影像学指数的改变，比较前后位片距骨-第一跖骨角和距跟角，正侧位距骨-第一跖骨角（Meary角）、跟骨倾斜角和跟骨-第一跖骨角（Hibbs'角）的变化。

五、统计学处理

结果

单侧手术时间为20～45 min，平均30 min。随访时间为24～49个月，平均30.5个月。影像学距下关节愈合为6～11周，平均9周。患儿均未复发，且无其他足部畸形出现，未出现螺钉断裂或感染的情况。所有患儿术后均展示了更端正的足的形态（图1、2）。

并发症情况:2例足后跟溃疡和2例伤口的边界坏死，在局部的伤口护理下很快愈合。另有1例患儿出现皮下激惹和疼痛导致螺钉近段移位但没有假关节形成，在取除螺钉后疼痛消失。其余患儿术后行走均没有足部疼痛。

患儿术后随访时根据AOFAS踝-后足功能评分标准:平均得分88分；完全无疼痛44足，偶尔疼痛2足；28足优，18足良。患儿日常活动能力加强，足外观及步态明显改善，矢状面及后足运动无受限，踝-后足稳定，达到跖行负重。前后位的X线片比较术后的距骨-第一跖骨角和距跟角增加，侧位的X线片上显示Meary角和Hibbs'角在最近的随访中降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。跟骨倾斜角术后有轻微的增加（表1）。

讨论

扁平外翻足常见跟骨外翻并使载距突离开在距骨下的正常支撑位置，连同跗骨间关节外展会导致距骨向内侧及垂直位移动，导致负重时疼痛，未覆盖的距骨头上方骨痂形成［2］。多数患儿常规使用矫形器等非手术疗法来帮助控制后足外翻。当非手术治疗无效、严重畸形导致疼痛和功能受限时，就应当考虑手术治疗［3］。Hefti等［4］认为长期无缓解的疼痛将导致足的功能改变，当畸形的扁平外翻足出现明显的内侧负重大于外侧时，应当考虑手术治疗。

图1　患儿，女，10岁，痉挛性双肢瘫行左侧扁平外翻足关节外距下关节固定术治疗　a、b:术前扁平外翻足正侧位X线片，可见术前距舟关节半脱位并且距骨跖屈；c、d:术后3个月正侧位X线片，可见距舟关节半脱位纠正，距骨正常轴线恢复；e:术后6个月复查后足冠状位片，可见后足外翻纠正

图2　患儿，男，7岁，痉挛性双肢瘫行右侧扁平外翻足关节外距下关节固定术治疗　a、b:术前扁平外翻足正侧位X线片，可见Meary角增大，跖屈位距骨轴线尚能复位；c、d:术后3个月正侧位站立位X线片，可见Meary角恢复正常，中立位距骨轴线正常

表1　术前及术后最近随访的影像学指标比较（±s，°）

表1　术前及术后最近随访的影像学指标比较（±s，°）

时间术前末次随访t值P值正侧位前后位距骨-第一跖骨角25.3±10.0 9.2±7.0 6.89 ＜0.05距跟角28.5±6.0 22.3±5.0 3.34 ＜0.05 Meary角24.8±10.0 4.5±6.0 7.87 ＜0.05跟骨倾斜角8.2±5.0 9.4±6.0 0.42 0.5 Hibbs'角160.1±5.0 150.3±6.0 2.13 ＜0.05

扁平外翻足的手术治疗主要包括重建手术、关节制动术和关节融合术［5，6］:①重建手术包括有跟骨内移截骨术［7］和跟骨延长截骨术［8］等，其均可以达到内收跟骨，使之置于更为内翻的位置的效果，通常适用于治疗轻度到中度的畸形，并且这种术式对于保持关节的活动性有好处。②关节制动术涉及放置植入物于跗骨窦，属于最小的侵入性手术干预，植入物可以防止不正常的踝关节旋转，能够保证在动态下维持其正常的解剖结构，通过静态、动态和本体感觉机制相结合的微创手术纠正扁平外翻足。本研究显示微创技术不会改变足正常的解剖结构，并能保留跟距间一定程度的活动，并且操作简单，患儿恢复快。但目前仍然缺乏更多的安全性和有效性的资料，同时也有患儿出现疼痛不适、植入物移位、矫正不足或矫正过度等并发症报道［9］。③关节外距下关节固定术属于关节融合术的一种，系Grice［10］首创，应用于扁平足的治疗，可以持久矫正后足外翻畸形而获得稳定，这对于脑瘫患儿的治疗及后期的康复训练来说是相当重要的［11］，且作为能保存足生长为优势的骨性手术，是优先选择治疗脑瘫患儿矫正严重的后足外翻的方式［12，13］。

关节外距下关节固定术中软组织重建手术也非常重要，除了常规进行腓骨短肌延长以缓解外翻张力以外，Mosca［14］推荐在植骨完成后进行评估:若伸膝位踝关节背屈＜10°，应同时行腓肠肌腱膜延长或跟腱远端内侧延长术，若距舟关节在任何平面而非仅沿距下关节斜轴存在活动度，可行胫后肌腱折叠紧缩。

采用关节外距下关节固定术治疗痉挛性双肢瘫患儿的扁平外翻足应当注意:①术前需明确距下关节的活动度、柔韧性，如果为僵硬型的需通过跗骨联合切除或三关节融合术等方式处理。②尽管关节外距下关节固定术能够改善后足的对线，但并不能治疗前足旋前和踝关节马蹄畸形，需联合其他术式一同进行。③手术中距舟关节的下降状态的确认并且被维持是相当重要的，需在“C”型臂X线机的辅助下，选择在前后位时维持距骨的长轴和舟骨连线于外翻大约为5°的位置。④置钉的位置应当位于距骨颈的背侧，趾长伸肌和胫前血管神经束之间的间隙，应当保护好胫前血管神经束，避免损伤。⑤植骨前应当仔细清理跗骨窦内所有脂肪和软组织，并将距骨的下表面和跟骨的非关节的上表面使用骨锉打毛，使用髂骨松质骨移植填充，可有效地预防骨不连的发生。⑥术后需佩戴踝足矫形器来维持。

关节外距下关节固定术治疗痉挛性双肢瘫患儿扁平外翻足畸形疗效确切，后足外翻术后的指数是明显改善的，距下关节稳定性得到明显改善，且并发症少［15］。目前这一观察结果为中短期的，还需要长期的随访观察，且因为关节的融合最终导致过早的关节改变包括关节僵硬和运动减少仍然是值得关注的问题［16］。

［1］Cass AD，Camasta CA.A review of tarsal Coalition and pes planovalgus:Clinical examination，diagnostic imaging，and surgical planning［J］.J Foot Ankle Surg，2010，49（3）:274-293.

［2］Duffy CM，Cosgrove AP.（iii）The foot in cerebral palsy［J］.Current Orthopaedics，2002，16（2）:104-113.

［3］Aiona MD，Sussman MD.Treatment of spastic diplegia in patients with cerebral palsy:PartⅡ［J］.J Pediatr Orthop B，2004，13（3）: s13-s38.

［4］Hefti F，Brunner R，Hasler CC，et al.Pediatric orthopedics in practice［M］.Berlin:Springer-Verlag，2007:408-418.

［5］Staheli LT.Planovalgus foot deformity.Current status［J］.J Am Podiatr Med Assoc，1999，89（2）:94-99.

［6］Harris EJ，Vanore JV，Thomas JL，et al.Diagnosis and treatment of pediatric flatfoot［J］.J Foot Ankle Surg，2004，43（6）:341-373.

［7］张奉琪，王慧娟，张奇，等.跟骨内移截骨治疗获得性扁平足临床分析［J］.中国矫形外科杂志，2011，19（3）:192-194.

［8］王志刚，蔡海清，蔡豪祺.跟骨延长截骨术治疗症状性扁平外翻足［J］.中华小儿外科杂志，2013，34（1）:47-50.

［9］陈哨军.痉挛性脑瘫后足外翻畸形的治疗进展［J］.中华骨科杂志，2006，26（2）:126-129.

［10］Grice DS.An extra-articular arthodesis of the subasteagalar joint for correction of paralytic flat in children［J］.J Bone Joint Surg Am，1952，34（4）:927-940.

［11］Cheng HY，Ju YY，Chen CL，et al.Managing lower extremity muscle tone and function in children with cerebral palsy via eightweek repetitivepassive knee movement intervention［J］.Res Dev Disabil，2013，34（1）:554-561.

［12］Mazis GA，Sakellariou VI，Kanellopoulos AD，et al.Results of Extra-articular subtalar arthrodesis in children with cerebral palsy［J］. Foot Ankle Int，2012，33（6）:469-474.

［13］Doqan A，Zorer G，Mumcuoqlu EI，et al.A comparison of two different techiques in the surgical treatment of flexible pes planovalgus:calcaneal lengthening and extra-articular subtalar arthrodesis［J］.J Pediatr Orthop B，2009，18（4）:157-175.

［14］Mosca VS.Calcaneal lengthening for valgus deformity of the hindfoot:results in children who had severe，symptomatic flatfoot and skewfoot［J］.J Bone Joint Surg Am，1995，77（4）:500-512.

［15］Güven M，Eren A，Akman B，et al.［The results of the Grice subtalar extra-articular arthrodesis for pes planovalgus deformity in patients with cerebral palsy］［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2008，42（1）:31-37.

［16］Molayem I，Persiani P，Marcovici LL，et al.Complications following correction of the planovalgus foot in cerebral palsy by arthroereisis［J］.Acta Orthop Belq，2009，75（3）:374-379.

The clinical analysis of extraarticular subtalar arthrodesis for pes planovalgus in patients with spastic diplegia.

LI Xin，LIU Hong，XIAO Sheng，FANG Ke，WEN Jie，TANG Zhongwen，ZENG Ming，CAO Shu.Department of Pediatric Orthopaedics，Hunan Provincial People's Hospital，Changsha 410005，China

LIU Hong，E-mail:liuhong35@sina.com

ObjectiveTo introduce the surgical indication and procedures of extraarticular subtalar arthrodesis for pes planovalgus in patinents with Spastic diplegia，and to evaluate the clinical curative effects and outcomes.MethodsFrom April 2011 to June 2013，28 cases（46 feet）with Spastic diplegia were treated with extraarticular subtalar arthrodesis.Accoding to the degree of deformity，soft tissue reconstruction operation was given.According to AOFAS Ankle-Hindfoot Scale system，the pain，function and alignment were evaluated. The variation of imaging index on talocalcaneal angle，the talo-1st metatarsal and the calcaneal pitch angle were observed.ResultsThe mean follow-up period was 2 years and 8 months.The effectiveness of surgery was judged by evaluating ankle and hindfoot function using AOFAS Ankle-Hindfoot Scale system.The average score of the patients was 88.The ankle and hindfoot function was excellent in 28 feet and good in 18 feet. Satisfied orthopedic effects on the talocalcaneal angle，the talo-1st metatarsal and the calcaneal pitch were confirmed during the follow-up period.ConclusionExtra-articular subtalar arthrodesis is effective for the pes planovalgus in Spastic diplegia patients.The index after operation is reliably corrected.However，longerterm observation will be needed.

Flatfoot；Cerebral palsy；Subtalar joint；Orthopedic fixation devices

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.04.008

410005长沙，湖南省人民医院小儿骨科

刘宏，E-mail:liuhong35@sina.com

（2015-12-07）