自制外固定器在胫骨骨折闭合复位内固定术中的临床应用

管孟芹　赵刚　贺鹏

自制外固定器在胫骨骨折闭合复位内固定术中的临床应用

管孟芹赵刚贺鹏

胫骨骨折治疗方法较多，目前闭合复位交锁钉内固定是临床上治疗胫骨骨折最常用的方法。但是，闭合复位交锁钉手术治疗胫骨骨折技术复杂，需术前行跟骨牵引且需配备骨科牵引床等设备，但骨科牵引床价格昂贵不适于基层医院的普及使用。

作者设计了一种胫骨骨折闭合复位内固定术中的外固定器，有效地作用于术中骨折闭合复位，减小手术切口，避免过多地破坏骨折生物环境，有利于骨折愈合，同时缩短手术时间，节约住院费用。以期为基层医院更好地实施胫骨骨折闭合复位交锁钉内固定提供新的可能。

资料与方法

一、一般资料

自2012年1月至2013年12月，我科应用自制外固定器行胫骨骨折闭合复位交锁钉内固定23例患者，男17例，女6例，年龄21～57岁。右侧12例，左侧11例。均为新鲜胫骨闭合性骨折。致伤原因:交通伤16例，摔伤7例。17例患者小腿局部无张力性水疱，选择伤后5～7 d手术；6例患者局部有张力性水疱形成，手术时间延迟至伤后10 d。

二、自制外固定器工作原理

胫骨骨折闭合复位内固定术中外固定器结构（图1）:包括固定底板（1）上设有2个伸缩支撑杆（2），2个伸缩支撑杆的顶端通过旋转连接装置（3）连接。支撑板（4）用于置放小腿，支撑板（4）上端由旋转连接装置（3）与2个伸缩支撑杆（2）固定，远端自由置放于固定底板上（1），使支撑板（4）以旋转连接装置（3）为中心自由上下旋转。点状固定钳（5）经皮固定跟骨内外侧皮质，可自由张合固定针，并可机械锁定。连接点状固定钳（5）与支撑板（4）的滑动装置（6）使点状固定钳（5）在支撑板（4）远端自由滑动，并可机械锁定。与滑动装置（6）配套的滑槽装置（7）固定于支撑板（4）的远端。

三、手术方法

所有患者均选择椎管内麻醉，取仰卧位，不用止血带。根据患肢长度调整本外固定器的伸缩支撑杆（2）和支撑板（4）的高度和倾斜坡度。使用时支撑板（4）与伸缩支撑杆（2）的交接处置于患肢腘窝处，使髋关节屈70°～80°，膝关节屈80°～90°，髓内钉与胫骨髓腔方向一致，故进钉不受髌骨阻挡。支撑板（4）在胫骨后侧支撑，防止骨折向后方成角，助手行小腿纵向牵行，纠正重叠移位，术者纠正左右侧方位移位，“C”型臂X线机透视下见骨折对位对线良好后，术者滑动点状固定钳（5），使锁固钉尖端（52）紧贴跟骨两侧中央皮肤，拧紧滑槽固定装置，使点状钳固定在支撑板（4）上，再拧紧锁紧杆（53）使锁固钉（51）抓持跟骨骨质，骨折复位及临时固定完成，助手暂撤离。然后行胫骨交锁钉置入，术毕再次应用“C”型臂X线机证实主钉、锁钉位置正确，骨折对位、对线良好。

图1　外固定器结构　1:底板；2:伸缩支撑杆；3:旋转连接装置；4:支撑板；5:点状固定钳（51:锁固钉，52:锁固钉尖端，53:锁紧杆）；6:滑动装置（连接5与4）；7:与6配套的滑槽装置

结果

本组手术时间为45～55 min，失血量为15～20 ml。其中3例因胫骨多段粉碎性骨折，另辅加3～4 cm的小切口整复。术后X线片示骨折对位、对线良好，主钉、锁钉位置正确。患者手术切口均甲级愈合（图2）。

讨论

胫骨干骨折治疗方法较多:①手法复位石膏或小夹板外固定仅限于稳定型骨折，但因外固定时间长，可致邻近关节僵硬。②持续跟骨牵引。为过渡性治疗措施，且仅牵引无法有效纠正侧方移位，若再辅以小夹板固定有时小腿后侧夹板下端会压迫跟腱后侧，致皮肤坏死，导致跟腱外露，从而延长治疗时间，影响治疗效果。③外固定支架固定是一种微创的治疗方法，但携带不方便，有钉眼感染、骨折再移位的风险。④开放复位钢板内固定适用于近关节部位骨折，开放复位对骨折周围生物环境破坏严重，影响骨折愈合，因创伤大，还有导致骨髓炎的风险。⑤闭合复位交锁钉内固定创伤小、术程短、感染率低［1］，术后患肢在早期功能锻炼时骨折断端均匀地承受轴向压应力，克服了应力遮挡，同时大大降低邻近关节僵硬的发生率，术中扩髓的骨屑也是良好的植骨材料，这些都能提高骨折愈合率［2］。

图2　患者，男，新鲜胫骨干闭合性骨折　a:外固定器实物图；b:整复后外固定架固定；c:整复后骨折透视情况；d:植入导针；e:导针位于髓腔内情况；f:沿导针植入髓内钉；g:髓内钉位于髓内情况；h:髓内钉远端准确锁定；i:术后肢体切口情况

目前闭合复位交锁钉内固定已是治疗胫骨干骨折最常用的方法。但是，闭合复位交锁钉手术治疗胫骨骨折技术复杂，需术前行跟骨牵引且需配备骨科牵引床等设备。骨科牵引床价格昂贵，临床应用于各大医院，而在更多基层医院难以普及。基层医院在开展闭合复位髓内钉固定时多因操作不便、费时费力、达不到预期的困扰，如果多名助手协作，则存在复位容易临时固定难的问题，而且助手的手掌遮挡会影响置钉手术操作。本研究使用的外固定器可以有效地维持住骨折对位，而且还能进行牵引复位，防止旋转，减小手术切口，避免过多地破坏骨折生物环境，利于骨折愈合，同时缩短了手术时间、节约了住院费用。目前，对于胫骨多段粉碎性骨折病例应用此装置置钉仍有一定的局限性。

［1］邵礼武，龚维成.带锁髓内钉固定治疗胫骨骨折（附43例报告）［J］.实用骨科杂志，2001，7（2）:90-91.

［2］Hupel TM，Weinberg JA，Aksenov SA，et al.Effect of unreamed，limited reamed，and standard reamed intramedullary nailing on cortical bone porosity and new bone formation［J］.J Orthop Trauma，2001，15（1）:18-27.

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.04.015

438000湖北黄冈，黄州区人民医院骨科

管孟芹，E-mail:656264779@qq.com

（2015-04-09）