自体骨与椎间融合器经后路椎间融合治疗单节段腰椎退行性疾病的临床疗效分析

郝占元，曹耀辉

(1.冀中能源邢台矿业集团总医院骨一科，河北 邢台 054000；2.邢台医学高等专科学校第二附属医院妇科，河北 邢台 054000)



·论著·

自体骨与椎间融合器经后路椎间融合治疗单节段腰椎退行性疾病的临床疗效分析

郝占元1，曹耀辉2

(1.冀中能源邢台矿业集团总医院骨一科，河北 邢台 054000；2.邢台医学高等专科学校第二附属医院妇科，河北 邢台 054000)

目的观察自体骨与椎间融合器经后路腰椎椎间融合治疗单节段腰椎退行性疾病的临床疗效。方法回顾性分析106例单节段腰椎退行性疾病患者的临床资料，根据融合材料不同分为自体骨组57例和椎间融合器组49例，记录2组手术时间、术中出血量、并发症发生情况。采用日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分对2组远期疗效进行评定，影像学评估包括测量末次随访和术后1个月椎间隙高度变化，椎间融合情况通过Suk法判定。结果随访时间12～35个月，平均21个月。2组手术时间、术中出血量、术前与末次随访时JOA评分、术后1年椎间融合情况、并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。2组末次随访时JOA评分均高于术前(P<0.05)。椎间融合器组椎间隙高度变化低于自体骨组(P<0.05)。结论采用自体骨与椎间融合器经后路椎体间融合治疗单节段腰椎退行性疾病均可获得满意的临床疗效，在使用选择上，应根据患者年龄、骨质、经济承受能力、意愿和具体的医疗条件综合考虑，以期获得良好的临床效果。

椎间盘退行性变；关节融合术；治疗结果

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.023

腰椎后路髓核摘除椎间植骨融合内固定术是治疗腰椎退行性疾病的常用方法，已在临床广泛应用，疗效确切[1]。在融合材料的选择上，目前常用的有自体骨、异体骨和椎间融合器[2]。近年来，椎间融合器使用日益增多，单纯以自体骨行椎间融合使用越来越少。本研究回顾性分析自体骨和椎间融合器经后路椎间融合椎弓根螺钉固定治疗的单节段腰椎退行性疾病106例患者的临床资料，就二者临床疗效和融合率进行对比分析，旨在明确二者优缺点，以便指导临床选择。报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2012年1月—2014年12月冀中能源邢台矿业集团总医院骨一科收治的单节段腰椎退行性疾病患者106例。根据融合材料不同分为自体骨组和椎间融合器组。自体骨组57例，男性25例，女性32例，年龄49～76岁，平均(59.0±7.2)岁，L4～531例，L5～S119例，L3～43例，L2～34例，退行性腰椎管狭窄症43例，退行性腰椎滑脱14例。椎间融合器组49例，男性22例，女性27例，年龄45～69岁，平均(52.0±5.6)岁，L4～526例，L5～S118例，L3～44例，L2～31例，退行性腰椎管狭窄症38例，退行性腰椎滑脱11例。所有患者临床表现均有不同程度的腰痛，伴有或不伴有下肢麻木、疼痛、感觉减退、肌力减弱、鞍区症状及间歇性跛行，均经过至少3个月正规非手术治疗无效；排除2个节段及以上和并发有严重心肺功能障碍的患者。术前均拍摄腰椎正侧位及过伸过屈侧位X线片、腰椎螺旋CT及MRI，21例影像表现为多个节段狭窄而临床表现为单个神经根受累的行下肢肌电图检查，5例临床症状典型。影像不明显的行CT引导下神经根阻滞，以明确责任节段。

1.2手术方法全部患者采用静脉复合麻醉。麻醉起效后取俯卧位，对于腰椎滑脱或中高位腰椎手术先透视定位，体表划标记线。消毒后常规显露椎板、关节突，置入椎弓根螺钉。先制备关节突关节植骨床：以骨刀凿去关节突关节软骨面，刮匙刮除残留的部分。再行责任节段椎管后壁减压：切除上位棘突的下半部分和下位棘突的上半部分及棘间韧带，切除部分椎板及下关节突内侧1/3～1/2，切除增生的黄韧带，进入椎管，显露硬膜囊和神经根，探查责任神经根。扩大神经根管：咬除增生的骨赘、肥厚的黄韧带，取出游离的髓核，充分解除神经根的压迫，使其向内侧有至少1 cm的活动度。切除椎间盘，处理上下终板，行椎间融合。椎间融合器组：先植入少量减压的碎粒骨，打压实并推向前方对侧，根据试摸置入合适大小椎间融合器，使其距离椎体后缘3～5 mm。自体骨组：同样先置入少量碎骨，打压实并推向对侧，再将预留的大骨块(棘突、椎板或关节突)打入。最后安装预弯的连接棒，椎间适当加压后螺帽拧紧连接棒固定。大量生理盐水冲洗切口，将剩余的骨粒置于关节突关节植骨床上并打压实。皮肤另戳口，放置负压硅胶引流管1根，逐层缝合。

1.3术后处理抗生素常规使用1 d，切口引流管一般保留2～4 d至引流量小于50 mL拔除，脑脊液漏的患者可延长至术后1周。引流管拔除后第2天定制腰椎支具，2 d后佩戴支具下床练习行走，复查腰椎X线平片或CT片，术后7～10 d视恢复情况出院，术后1个月增加活动量，术后3个月逐渐恢复正常生活、工作，并告知患者分别于术后3、6、12个月复查腰椎正侧位及过伸过屈位X线片。

1.4观察指标及疗效评价临床指标：观察2组手术时间、术中出血量、术前及末次随访时的日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)腰背痛评分。影像学指标：术后1个月及末次随访时病变椎间隙高度变化[椎间隙高度变化=术后1个月椎间隙高度值(mm)-末次随访时椎间隙高度值(mm)]以及末次随访时(>1年)椎间融合情况，椎间融合情况评判采用Suk标准[3]评判。统计2组手术并发症发生情况。

1.5统计学方法应用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析。计量资料比较分别采用成组设计的t检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

所有患者均获随访，随访时间12～35个月，平均21个月。2组患者手术时间、术中出血量、术前和末次随访时JOA评分、术后1年椎间融合情况差异均无统计学意义(P>0.05)；2组末次随访时JOA评分均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；椎间融合器组椎间隙高度变化低于自体骨组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

自体骨组发生脑脊液漏共6例，3例为严重椎管狭窄，在行椎板减压时不慎钳夹硬脊膜所致，2例为在行椎间植入骨块时伤及硬脊膜所致，1例为隐形脑脊液漏。椎间融合器组脑脊液漏4例，2例发生在椎板减压时，1例为隐形脑脊液漏，1例为置入椎间融合器时因Cage偏大伤及神经根所致。所有损伤的硬膜均以5-0可吸收缝合线缝合，术后延迟拔管，未出现切口不愈合及中枢神经系统等严重感染。自体骨组出现神经根损伤3例，2例表现为肌力下降，1例表现为足下垂，经脱水、神经营养药物治疗及理疗后逐渐缓解。椎间融合器组出现神经根损伤2例，为术中减压时过度牵拉神经根所致，表现为一过性肌力下降，经脱水及神经营养药物治疗后好转；马尾神经损伤1例，表现为术后第2天出现鞍区麻木，小便无力，通过MRI证实为硬膜外血肿压迫，急诊行血肿清除术后很快好转。椎间融合器组未出现椎间融合器下沉及明显移位等。自体骨组并发症发生率为15.8%(9/57)，椎间融合器组并发症发生率为14.3%(7/47)，2组并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.046，P=0.829)。

组别 例数手术时间(min)术中出血量(mL)JOA评分(分)术前末次椎间隙高度变化(mm)椎间融合(例数,%)自体骨组 57131±27443±739.1±4.024.3±5.6*1.4±0.351(89.5)椎间融合器组49125±31421±4810.2±3.325.8±4.4*0.6±0.246(93.9)t/χ2 1.0651.8011.5291.51515.8740.213P 0.2890.0750.1290.1330.0000.644

*P<0.05与术前比较(配对t检验)

3　讨　　论

腰椎退行性疾病的发病机制为椎小关节骨性关节炎、椎间盘退变及由此引起的腰椎节段性不稳[4]，临床上最为常见的腰椎退行性疾病为退行性腰椎管狭窄症和退行性腰椎滑脱症。既往研究大多包括了单节段、2个节段甚至多节段，很难判断不同植骨源对融合率的影响[5]。故本研究只选择单节段患者。绝大多数腰椎退行性疾病通过非手术治疗症状可以缓解，只有非手术治疗无效且症状逐渐加重，出现以下情况时，才考虑手术治疗[6]：①神经根管存在实质性的骨性狭窄，在临床上有持续加重的腰背痛、神经根刺激症状、感觉和运动障碍、马尾综合征，并有与之相符的影像学证据；②进行性加重的腰椎滑脱、侧凸伴相应的临床症状和体征。脊柱融合术是治疗腰椎退行性疾病最为常用的手术方式，融合主要通过植骨来完成，植骨方法多种多样，其中后外侧融合+椎间融合[7]最为常用。理论上，椎体间融合优于单纯后外侧融合，因为：①椎体前中柱承受脊柱负荷的80%，而后方结构仅承受20%，故椎体间植骨使腰椎的稳定性更佳；②椎体间接触面积大，提供了较为理想的植骨床，增加了融合率；③可恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，有利于神经根减压。多种椎间融合术式中经后路腰椎间融合术可同时完成椎管减压、椎体复位和椎间融合，为脊柱外科的经典术式。

椎间融合材料中常用的为椎间融合器和自体骨。椎间融合器可提供椎体结构间的相互支撑，使椎弓根钉棒内固定系统由应力系统转化为张力系统，从而增强脊柱稳定性，同时也可恢复椎间高度，相对扩大椎间孔，有效解除神经根受压状态[8-9]。椎体间稳定的支撑允许患者早期下床负重，从而减少卧床并发症。目前最常用的新型高分子材料聚醚醚酮(poly ether ether ketone，PEEK)融合器，其最突出的优点是材料弹性模量与骨相近似，生物相容性好，减少了与材料相关的并发症，故大大提高了融合率[10]。Rousseau等[11]报道应用PEEK材料融合器进行360 °腰椎融合治疗57例腰椎疾病，经X线评估其融合率达98%。椎间融合器也有一些不足：①价格昂贵；②容易移位造成硬膜或神经再次压迫；③对于骨质疏松的患者远期易导致融合器下沉；④长期存留体内，增加了深部感染的可能。本研究中椎间融合器组患者年龄≤69岁，骨质强度可，术后拔除引流管即下床锻炼，3个月回归工作岗位，通过至少1年的随访均达到骨性融合，未发现有融合器移位和深部感染等并发症，临床效果满意。

自体骨具有成骨性、骨传导性和骨诱导性，目前仍被普遍认为是脊柱融合“金标准”的融合材料，其优势在于无排异反应，可明显增加融合率，无需担心深部感染等并发症，不额外增加患者经济负担，尤其适合于家庭经济条件较差的患者[12]。自体骨常选择减压的棘突、椎板骨或髂骨，不同的骨源往往使治疗效果产生较大的差异[13]。以往后外侧融合所需自体骨均选自髂后上嵴，但较多患者出现了取骨区疼痛、感染等并发症。本组全部患者均采用自身减压的椎板骨、棘突骨作为植骨材料，其优势在于创伤小，并发症少，所得骨粒基本可填满椎间隙，未再另外取骨，椎间融合率高，本研究患者经过至少1年的随访，椎间融合率达91.5%。也有临床研究结果显示自体骨存在诸多弊端：①椎体不融合，易形成假关节；②椎间高度丢失；③内固定失败。尤其是需要大量植骨如脊柱肿瘤、结核等，该方法并不适用[14]，这些不足在一定程度上与术中植骨床的处理和植骨量有关。为提高融合率，降低以上弊端，我们的经验是：①植骨床务必处理好，本研究均以终板刮匙反复搔刮终板，直至有渗血；②植骨量务必充足，减压下的椎板和棘突骨行椎间融合已足够，遇到椎间隙宽大而所得骨量偏少时，一方面通过增加减压范围以获取更多自体骨，另外通过椎间适当加压以缩小植骨空间达到骨粒与终板充分接触的目的。自体骨椎间植骨后椎间高度丢失是普遍存在的，本研究中椎间融合器组椎间隙高度变化小于自体骨组(P<0.05)，尽管椎间融合器可以维持远期椎间隙的高度，但这与临床症状的改善无明显相关性。

总之，椎间融合器与自体骨作为目前常用的椎间融合材料，二者在手术时间、术中出血量、JOA评分、椎间融合率以及手术并发症发生率方面差异均无统计学意义。在使用选择上，应根据患者年龄、骨质、经济承受能力、意愿和具体的医疗条件综合考虑，以期获得良好的临床效果。

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(本文编辑：赵丽洁)

2016-01-11；

2016-05-03

邢台市科学技术研究与发展计划(2014ZC129)

郝占元(1973-)，男，河北宣化人，冀中能源邢台矿业集团总医院副主任医师，医学硕士，从事脊柱外科疾病诊治研究。

R681.533

B

1007-3205(2016)06-0703-04