冠状动脉慢性完全闭塞病变患者碎裂QRS波与血运重建术后左心室心功能改善的研究

汤振　刘志忠　刘发军　胡作英　朱琳琳　张娟　单守杰



·临床研究·

冠状动脉慢性完全闭塞病变患者碎裂QRS波与血运重建术后左心室心功能改善的研究

汤振刘志忠刘发军胡作英朱琳琳张娟单守杰

目的观察冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后左心室功能恢复情况与碎裂QRS波的关系。方法回顾性分析2010年1月至2014年10月成功行PCI的260例单支主要冠状动脉CTO患者，按照入院时12导联体表心电图QRS波形态分为碎裂QRS波组(fQRS组，76例)和无碎裂QRS波组(nfQRS组，184例)，应用实时三维超声心电图(RT-3DE)评价左心室局部室壁运动情况，随访两组患者PCI术后6个月左心室局部室壁运动和心功能改善情况。结果两组患者PCI术后左心室射血分数(LVEF)、室壁运动计分(WMSI)、NYHA心功能分级均有所改善，但与术前相比，nfQRS波组患者术后LVEF[(42.1±3.51)%比(53.26±4.47)%,P=0.03]增加、WMSI[(1.61±0.34)比(1.25±0.27),P=0.04]减少、NYHA心功能分级亦有显著改善(P=0.04)，差异均有统计学意义；而fQRS组术前、术后差异无统计学意义(P>0.05)。结论PCI术能够改善CTO患者的心脏功能，nfQRS波患者术后心功能改善显著，分析体表心电图fQRS波可预测术后左心室局部室壁运动的恢复。

经皮冠状动脉介入治疗；超声心动图；慢性完全闭塞病变；局部室壁运动

Relationship between left ventricular function recovery after coronary revascularization and fragmented QRS complex in patients with chronic total occlusionTANGZhen,LIUZhi-zhong,LIUFa-jun,HUZuo-ying,ZHULin-lin,ZHANGJuan,SHANShou-jie.DepartmentofCardiology,SuqianFirstHospital,Suqian223800,China

冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion，CTO)约占常规冠状动脉造影阳性患者的1/3，仅有8%患者行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI) 。尽管目前对CTO介入治疗尚存在争议，但多数观点认为成功PCI可以缓解患者心绞痛症状，促使冬眠心肌功能恢复, 进而改善左心室功能[1-2]。碎裂QRS波(fragmented QRS complex,fQRS)是近年来提出的一种非常重要的心电现象，被认为是心血管事件发生的独立危险分层指标[3]。有研究显示，心功能不全患者如出现fQRS波则其死亡风险显著增加。但CTO患者合并或不合并fQRS波接受PCI术后左心室功能改善的情况是否存在差异，目前文献报道较少。本研究旨在比较有无fQRS波的CTO患者成功行PCI术后左心室功能的改善情况。

1　对象与方法

1.1研究对象

纳入2010年1月至2014年10月连续入住南京医科大学附属南京医院经冠状动脉造影确诊为CTO并成功行PCI术的患者260例，入选患者均为单支主要冠状动脉CTO。CTO定义为冠状动脉闭塞3个月以上、PCI术前行罪犯血管心肌梗死溶栓治疗， TIMI血流分级0～Ⅰ级的病变[4]。CTO时间根据闭塞血管供血部位心肌梗死发病、心绞痛明显加重或以往冠状动脉造影结果来判定。按照入院时12导联体表心电图分为碎裂QRS波组(fQRS组，76例)和无碎裂QRS波组(nfQRS组，184例)。fQRS波诊断标准[5]：(1)窄fQRS波，常规12导联体表心电图中新出现或已经存在不同形态的QRS三相波(RSR′型)或多相波，伴或不伴有Q波；在某支冠状动脉供血区域对应的2个或2个以上的导联出现；排除完全性(QRS≥120 ms)或不完全性束支传导阻滞及室内传导阻滞；(2)宽fQRS，若为束支传导阻滞型宽QRS波(QRS>120 ms)，连续2个导联R波或S波大于2个切迹；若为室性期前宽QRS复合波，R波只有2个切迹，需满足连续2个及2个以上的导联出现在QRS波上，2个切迹间隔大于40 ms；若为起搏QRS波，连续2个导联R波或S波大于2个切迹。所有fQRS测量均由两位有经验的心电图医师完成。

1.2PCI术及成功标准

所有患者PCI术前常规口服阿司匹林(100 mg，每日1次)和氯吡格雷(75 mg，每日1次)等抗血小板药物，冠状动脉造影前6～12 h均给予负荷剂量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg口服，行PCI术前患者在冠状动脉造影后，于鞘管内弹丸式推注普通肝素(100～120 U/kg)。由术者根据造影结果决定介入策略和选择介入器械。使用的药物洗脱支架包括西罗莫司洗脱支架(Firebird 2、Excel和Partner支架)、佐他莫司洗脱支架(Resolute支架)和依维莫司洗脱支架 (Xience Ⅴ)。PCI成功标准[6]：PCI术后残余狭窄<30%，前向血流TIMI Ⅲ级，无严重并发症。

1.3术后随访和观察指标

术后6个月内根据《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)》并个体化应用阿司匹林、氯吡格雷、血管紧张素转化酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药、硝酸酯类以及β阻滞药等[7]。所有患者出院后均采取门诊和电话随访两种方式。

用实时三维超声心动图(RT-3DE)分析室壁运动。患者术前和术后6个月均进行RT-3DE检查，采集图像并存储，采用Philips Sonos 7500型彩色多普勒超声诊断仪，X4探头，频率为2～4 MHz，利用该仪器配有Qlab 3.0定量分析软件的三维工作站。患者检查时采取左侧卧位，连接同步心电图，首先将探头放置于心尖部，采集60°宽角“金字塔”样三维数据库，并存储在光盘上供Qlab 3.0分析软件进行脱机三维定量分析，从X、Y、Z轴3个方向任意切割，观察心尖部两腔观、四腔观以及心尖左心室长轴观的灰阶图像，进行室壁运动评估，按照改良Simpson公式计算左心室射血分数(LVEF)。采用美国超声心动图学会推荐的左心室16节段划分法和常规室壁运动评分方法(运动正常1分，运动减弱2分，运动消失3分，矛盾运动4分，室壁瘤5分)，根据心内膜运动幅度和室壁增厚率目测室壁运动半定量记分[8]。计算室壁运动记分指数(WMSI)：WMSI=节段室壁运动记分之和/节段总数。正常WMSI等于1，节段室壁运动记分之和增加≥1定义为室壁运动恢复(改善)。术前和术后心功能分级按照NYHA心功能分级标准。

1.4统计学分析

2　结果

2.1两组患者基线资料比较

两组患者年龄、性别、糖尿病史、高脂血症、高血压病史、吸烟史、心肌梗死史、冠心病类型、CTO血管分布、PCI适应证及临床用药情况等比较，差异均无统计学意义(均P>0.05，表1)。

表1　两组患者基线特征比较

注：nfQRS，无碎裂QRS波；fQRS，碎裂QRS波；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；CTO，慢性完全闭塞病变；ACEI，血管紧张素转化酶抑制药；LAD，前降支；LCX，回旋支；RCA，右冠状动脉

2.2两组患者RT-3DE检查和NYHA心功能分级比较

与PCI术前相比，两组患者术后LVEF、WMSI和NYHA心功能分级均有所改善，但仅nfQRS组术后改善差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2　两组患者超声心动图和NYHA心功能分级的比较

注：nfQRS,无碎裂QRS波；fQRS,碎裂QRS波；LVEF，左心室射血分数；WMSI，室壁运动记分指数；NYHA，纽约心脏病协会

2.3fQRS波对左心室局部室壁运动的预测价值

无fQRS波预测局部室壁功能恢复敏感度85%，特异度69%。阳性预测值69%，阴性预测值89%，而有fQRS波预测无局部室壁运动功能改善敏感度70%，特异度89%。

3　讨论

CTO患者冠状动脉闭塞时间通常较长，由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、表面溃疡或糜烂，粥样斑块表面不断有血栓形成，不同时期形成的血栓叠加到一起，增生纤维内皮与血栓混合使冠状动脉管腔狭窄逐渐加重，直至完全闭塞。由于这一过程发生缓慢，可伴有侧支循环形成，因而患者不一定表现为心肌梗死，也可表现为心绞痛或心脏重构出现左心功能不全[9]。CTO血管开通前，预测能否挽救存活心肌，改善局部和整体心脏功能，对于临床上冠状动脉造影发现CTO患者即刻选择治疗方案、预测临床疗效和评估预后具有重要意义。fQRS波是近年来提出的一种非常重要的心电现象，常见于冠心病患者的心电图，也是Brugada综合征猝死、心肌梗死和室壁瘤等疾病的诊断指标或高危预警指标[1]。目前认为fQRS波群的发生机制可能包括：(1)梗死区域内阻滞；(2)梗死区域周围阻滞；(3)多灶性梗死；(4)局部心肌瘢痕形成；(5)细胞间阻抗的变化等[10]。心肌核素显像技术显示，存在fQRS波群的心电图导联对应的心肌常存在运动障碍，与梗死心肌的局部瘢痕相关[11]。本研究发现，PCI能够改善CTO患者左心室功能，而nfQRS波的患者改善更显著，这与罗朝军等[12]的研究结论相反。从理论上讲，冠状动脉病变程度越重，血管远段的供血越差，缺血心肌发生梗死或梗死周围阻滞及形成瘢痕的概率越大，这些病理性改变均容易导致心室肌非均匀除极，从而在心电图上出现fQRS波群。陈旧性心肌梗死患者因梗死区域瘢痕数量众多且排列错综，更容易出现fQRS波群。目前认为冠状动脉闭塞后侧支循环的血流速度是心肌细胞存活数量的主要决定因素，侧支循环对心肌细胞具有保护作用。Choi等[13]采用磁共振成像(MRI)研究发现，冠状动脉CTO时其远端供血区域心肌梗死较为常见(86%)，但心肌损伤程度与冠状动脉造影显示的冠状动脉侧支循环形成呈负相关。Regieli等[14]研究发现，尽管侧支循环不能使冠状动脉阻塞区域心肌细胞血流供应恢复至正常水平，但能保护缺血心肌细胞，增加残余心肌细胞收缩性，减轻心绞痛症状，降低心血管事件的发生率。有研究显示，fQRS波与CTO患者侧支循环不良独立相关[15]，故nfQRS波CTO患者PCI术后可能心功能改善更显著。从fQRS波形成的机制来看，此结论具有一定的理论依据，CTO侧支循环越差，病变血管远段血流供应越差，形成瘢痕的数量越多，存活心肌则越少，延迟除极区域增多，在心电图上越容易表现为fQRS波群，则血运重建后心功能改善的程度也越差。另外，本研究还发现术前有fQRS波群的CTO患者较nfQRS波群患者LVEF更低，这意味着预后会更差。

本研究结果显示，体表心电图上存在fQRS波且成功血运重建的CTO患者，fQRS波存在和范围可以预测PCI术后局部室壁运动是否能改善。本研究还发现血运重建区域nfQRS波预测局部受损的心功能恢复的敏感度85%，特异度69%；存在fQRS波对无心功能恢复有更高的特异度(89%)。目前，核医学影像学方法正电子发射型计算机断层成像(PET)或者201TI单光子发射计算机断层成像(SPECT)研究结果显示，存活心肌60%存在于Q波区域[16-17]。然而临床研究发现各种影像学方法检测的存活心肌，仅有50%～80%血运重建后真正恢复功能[18]。本研究结果提示：存在fQRS波对无局部室壁运动功能改善具有更高的特异度89%，因而分析fQRS波可预测CTO患者血运重建后局部室壁运动的恢复情况。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究为单中心回顾性研究，样本量偏少，还需要进一步增加样本量来减少偏倚，进一步证实研究结果的可靠性；其次，随访时间较短，需要延长随访时间，以研究fQRS波与更长期的左心室功能改善的关系。

总之，本研究通过对比有无fQRS波的CTO患者PCI术后心功能改善的情况发现，PCI能够改善CTO患者的心功能，但nfQRS波患者左心室功能改善更显著。通过体表12导联心电图分析fQRS波，可预测CTO患者PCI术后局部室壁运动的恢复情况，为CTO患者术中即刻治疗决策提供便捷、价廉的参考依据。

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SHANShou-jie,Email:shanshoujie@gmail.com

ObjectiveTo explore the relationship between left ventricular function recovery after percutaneous coronary intervention (PCI) and fragmented QRS(fQRS)complex in patients with chronic total occlusion. MethodsPatients (n=260) with single CTO lesions underwent successful intervention from January 2010 to October 2014 were included and divided into fQRS group (n=76) and non-fQRS group (n=184) based on the QRS complex morphology on ECG before PCI. Left ventricular regional wall motion was evaluated by real-time three-dimensional echocardiography (RT-3DE) at baseline and during follow-up.The differences in the changes of cardiac function and left ventricular regional wall motion 6 months after PCI were analyzed between the two groups. ResultsAt 6 months after PCI, increase in left ventricular ejection fraction (LVEF) with decrease in wall motion score index (WMSI) and improvement in patients′ NYHA classification were observed in both groups. Compared with pre-PCI situation, non-fQRS group had more significant increase in LVEF [(42.1±3.51)%vs.(53.26±4.47)%,P=0.03], decrease in WMSI [(1.61±0.34)vs. (1.25±0.27),P=0.04] and more significant improvement in NYHA classinfication after PCI. No significance differences in LVEF, WMSI and NYHA classification in patients in the fQRS group were found before and after PCI (P>0.05). ConclusionsPCI can improve the cardiac function in the patients with CTO, and the improvement of left ventricular function is more obvious in patients without fQRS after PCI.fQRS complex can predict the recovery of regional wall motion in patients with successful CTO recanalization.

Percutaneous coronary intervention;Ultrasonic echocardiography;Chronic total occlusion;Regional wall motion

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.07.005

223800江苏宿迁，宿迁市第一人民医院心内科(汤振、单守杰)；江苏南京，南京医科大学附属南京医院心内科(刘志忠、胡作英、朱琳琳、张娟)；安徽六安，六安市第二人民医院心内科(刘发军)

单守杰，Email：shanshoujie@gmail.com

R541.4

2016-03-21)