光学相干断层成像在医源性冠状动脉夹层中的应用2例

李龙波　武军铎　史永锋　郭子源　王金鹏



光学相干断层成像在医源性冠状动脉夹层中的应用2例

李龙波武军铎史永锋郭子源王金鹏

冠状动脉夹层；经皮冠状动脉介入治疗；光学相干断层成像

自1977年首例冠状动脉成形术诞生以来，冠状动脉介入诊疗有了突飞猛进的发展，成为目前冠状动脉血运重建的重要方法。然而，随着冠状动脉介入诊疗的发展，介入相关医源性冠状动脉夹层的病例越来越多。据相关报道，冠状动脉成形术相关夹层的发生率约为1.7%[1]。冠状动脉夹层也是介入术中严重并发症，一旦评估及处理不当，将会诱发冠状动脉急性闭塞，导致心绞痛、心肌梗死甚至猝死的发生[2]。多体位造影是发现冠状动脉夹层的主要手段。但由于冠状动脉造影分辨率低，冠状动脉夹层易被漏诊。应用高分辨率的光学相干断层成像(optical coherence tomography，OCT)可大大提高介入相关夹层的检出率，避免漏诊，并对夹层进行全面评估和指导治疗，降低冠状动脉急性闭塞的发生率。本文对吉林大学第二医院心血管病医院2例医源性冠状动脉夹层进行报道。

1　临床资料

1.1病例1

患者男，52岁，因“阵发性心前区疼痛8年，加重7 d”入院。高血压病史3年；吸烟史30年，20支/d。否认糖尿病病史。其父亲、姐妹均有冠心病病史。患者心电图大致正常，心肌酶及心肌损伤标志物未见明显异常。诊断为“不稳定型心绞痛”。

冠状动脉造影示：右冠状动脉近中段次全闭塞(图1A)，前降支近段狭窄约80%(图1B)，回旋支未见明显狭窄病变。考虑患者双支病变，右冠状动脉接近次全闭塞，决定对右冠状动脉行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)，前降支择期治疗。应用6 F JR 4.0指引导管到达右冠状动脉开口，Runthrough导丝到达右冠状动脉远端，应用B.Braun 2.0 mm×15 mm球囊进行预扩张后，于右冠状动脉近段至中段置入Resolute 3.0 mm×30 mm支架(图1C)，术后造影未见明显夹层征象，右冠状动脉远端血流TIMI Ⅲ级(图1D)。患者回冠心病重症监护病房(CCU)观察。2 h后患者突然心前区疼痛症状加重，伴大汗，急检心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。立即回导管室造影示：右冠状动脉支架远端至左心室后支弥漫性狭窄(图1E)。行OCT检查示：右冠状动脉支架贴壁良好，支架内未见血栓影(图1F)，支架远端管腔可见明确的夹层破口(图1G)，且由于血肿压迫右冠状动脉远端管腔己变形，可明确夹层合并壁内血肿的诊断(图1H)。自后降支至右冠状动脉近中段依次置入Xience Ⅴ 2.75 mm×23 mm、Resolute 2.75 mm×24 mm及Resolute 3.0 mm×30 mm支架。造影显示右冠状动脉狭窄病变解除，但左心室后支由于血肿及支架压迫未见对比剂充盈(图1I)。患者心前区疼痛症状明显缓解，结束手术。术后1周再次复查冠状动脉造影，显示血肿吸收后左心室后支血流良好，远端血流TIMI Ⅲ级(图1J)。

1.2病例2

患者女，57岁，因“阵发性心前区疼痛2年，快速行走时即可诱发心绞痛”入院。否认高血压病、糖尿病、吸烟等冠心病高危因素。患者心电图、心肌损伤标志物及超声心动图均未见异常。

患者冠状动脉造影示：前降支中段狭窄约90%，回旋支未见明显狭窄病变(图2A)，右冠状动脉未见狭窄病变(图2B)。应用6 F EBU3.0指引导管到达左冠状动脉开口后，将BMW导丝送至前降支远端，应用B.Braun 2.5 mm×15 mm预扩张球囊以12 atm(1 atm=101.325 kPa)进行预扩张，于病变处置入乐普3.0 mm×15 mm支架(图2C)，造影未见夹层征象(图2D)。但由于患者为偏心病变，术后行OCT检查，发现支架贴壁良好(图2E)，但支架远端内膜撕裂，测量后撕裂口内径为420 μm×300 μm(图2F)。夹层内径己超过200 μm，继发冠状动脉闭塞的可能性较大，故于支架远端续接一枚乐普2.5 mm×12 mm支架(图2G)，再次复查冠状动脉造影(图2H)及OCT均未见夹层征象。

2　讨论

冠状动脉夹层是介入治疗的一种少见但较为严重的并发症，其发生与使用的球囊导管的大小、压力的选择、导管和导丝进出血管的次数及血管被扩张的程度等有关[3]。

病例1冠状动脉造影示右冠状动脉次全闭塞，病变较长，病变处于右冠状动脉第一转折处，血管走行迂曲，是发生冠状动脉夹层的高危因素。术后造影时未发现对比剂滞留、双腔等夹层征象。术后2 h患者心前区疼痛突然加重，伴大汗，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。立即行造影示右冠状动脉支架处对比剂充盈良好，但支架远端至左心室后支血管弥漫性狭窄。血管痉挛、血栓、夹层导致壁内血肿均有可能，而其治疗原则则不尽相同，仅依靠造影无法明确其病变性质，故行OCT检查。OCT成像未发现血栓征象，但支架远端发现明确的撕裂口，且右冠状动脉远端由于血肿压迫已明显变形，可明确冠状动脉夹层合并壁内血肿的诊断。从OCT上来看，患者壁内血肿较重，己延伸至后降支。为避免近端支架置入后血肿由于支架压迫向远端延伸，故从后降支向右冠状动脉近中段依次置入支架，近端续接右冠状动脉近中段支架，以完全覆盖夹层破裂口，避免继续血流冲击加重壁内血肿。后降支置入支架后，由于支架及血肿的压迫，左心室后支未见对比剂充盈。但由于左心室后支处于分叉部位，血肿压迫血管真腔已接近闭塞，尝试开通左心室后支获益有限且难度较大，若血肿吸收后左心室后支血流有可能改善。一周后复查造影，显示血肿吸收后左心室后支血流己完全恢复。

图1 病例1介入治疗资料 A.冠状动脉造影示右冠状动脉近中段次全闭塞;B.冠状动脉造影示前降支近段狭窄约80%;C.于右冠状动脉近段至中段置入Resolute3.0mm×30mm支架;D.支架置入后造影未见夹层征象;E.右冠状动脉支架远端至左心室后支弥漫性狭窄;F.a点处光学相干断层成像示支架贴壁良好,未见血栓影;G.b点处光学相干断层成像可见明显夹层破裂口(箭头所示);H.光学相干断层成像示血肿己延伸至c处;I.支架术后显示左心室后支闭塞;J.一周后复查造影示支架良好,左心室后支完全显影

图2　病例2介入治疗资料　A.冠状动脉造影示前降支中段狭窄约90%，回旋支未见明显狭窄病变；B.右冠状动脉未见明显狭窄病变；C.前降支中段置入乐普3.0 mm×15 mm支架；D.置入支架后造影未见夹层征象；E.光学相干断层成像示支架贴壁良好；F.光学相干断层成像示支架远端a点夹层内径420 μm×300 μm(箭头所示)；G.支架远端续接一枚乐普2.5 mm×12 mm支架；H.术后造影未见明显夹层征象

病例2冠状动脉造影示前降支中段一严重狭窄病变，为偏心病变，脂核较大。支架术后造影未见夹层征象。但考虑到患者为偏心病变，为夹层高危因素，故行OCT检查。OCT发现支架远端存在一内膜撕裂片，内径420 μm×300 μm，已超过200 μm，遂于支架远端续接一枚支架。术后再次复查OCT未见内膜撕裂。

两个病例均为夹层高危者。病例1病变为长病变，且处于右冠状动脉第Ⅰ转折处，血管较迂曲；病例2为偏心病变，脂核较大。两例支架术后常规冠状动脉造影检查均未发现夹层征象，但两者结局却不同。病例1患者未行OCT检查，未能及时发现支架远端医源性冠状动脉夹层，术后由于夹层延伸，很快出现冠状动脉闭塞症状。病例2患者冠状动脉造影示夹层“阴性”，但考虑到患者是夹层高危者，一旦漏诊，极有可能并发前降支闭塞，造成严重后果，故行OCT检查。OCT示支架远端医源性夹层，内径420 μm×300 μm，己超过200 μm，若进行保守治疗，患者继续血栓或夹层延伸导致冠状动脉闭塞的可能性极大，遂于支架远端续接一支架，压闭夹层入口。再次行造影及OCT检查示夹层入口己闭合，远端再无夹层。术后随访患者未发生心血管事件。

冠状动脉夹层起始可能为一小破裂口，但由于血流不断冲击，随时有夹层扩展或合并血栓引起冠状动脉闭塞的可能。由于冠状动脉造影的局限性，医源性冠状动脉夹层易被漏诊，造成严重后果。OCT的价值在于及时发现造影“阴性”的冠状动脉夹层。因此，对冠状动脉夹层高风险病变患者，如迂曲、钙化、偏心长病变等，术后常规行OCT检查可以最大程度地避免漏诊冠状动脉夹层，避免心血管事件的发生。

[1] Biondi-Zoccai GG,Agostoni P, Sangiorgi GM, et al. Incidence, predictors, and outcomes of coronary dissections left untreated after drug-eluting stent implantation. Eur Heart J, 2006,27(5):540-546.

[2] Tweet MS, Hayes SN, Pitta SR, et al. Clinical features, management, and prognosis of spontaneous coronary artery dissection. Circulation, 2012, 126(5):579-588.

[3] Ichiba N, Shimada K, Hirose M, et al. Images in cardiovascular medicine. Plaque rupture causing spontaneous coronary artery dissection in a patient with acute myocardial infarction. Circulation, 2000, 101(14):1754-1755.

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.07.011

130021吉林长春，吉林大学第二医院心血管病医院心内科

·病例报告·

R541.4

2016-02-15)