甲状旁腺切除术治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进30例

李　峰，张　明，高　鑫



甲状旁腺切除术治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进30例

李峰，张明，高鑫*

目的探讨甲状旁腺切除术（parathyroidectomy，PTX）治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism，SHPT）的临床效果。方法对30例尿毒症维持性血液透析SHPT患者行甲状旁腺切除术的临床资料进行回顾性分析。对比患者术前、术后及随访6个月时血清全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）和血清钙、血磷和血碱性磷酸酶检测结果及临床表现等。结果30例患者中，20例行甲状旁腺次全切除术（subtotal parathyroidectomy，SPTX），8例行甲状旁腺全切除术（total PTX，TPTX），2例行甲状旁腺全切+自体移植术（TPTX+autotransplatation，TPTX+AT）。所有患者甲状旁腺病理上均有结节增生（100%），有的伴钙化、出血或囊变。手术后4例患者出现一过性声音嘶哑，无吞咽困难、饮水呛咳、窒息等。24例患者出现明显低钙血症（血清钙＜1.8 mmol/L），均经静脉及口服补钙后好转，静脉补钙时间最长18 d，最短3 d。在30例患者中，2例骨痛无明显缓解，iPTH在1个月后升至500 Pg/ml；1例死于心肌梗死；其余27例肌无力、骨痛及皮肤瘙痒症状明显缓解，失眠和纳差症状迅速改善，贫血及全身营养状况好转，与术前比较，术后血iPTH、血钙、血磷及钙磷乘积水平均显著降低（P＜0.05）。手术有效率90.0%（27/30）。结论对于尿毒症SHPT患者行PTX是一种安全、有效的治疗方式，术后患者甲状旁腺激素及血磷水平明显降低，可以明显改善患者生活质量，延长透析患者的存活时间。

尿毒症；继发性甲状旁腺功能亢进；甲状旁腺切除术

［Abstract］ObjectiveTo explore the therapeutic effect of parathyroidectomy（PTX）on uremia complicated with secondary hyperparathyroidism（SHPT）.MethodsAuthors retrospectively analyzed the clinical data of 30 uremia patients complicated with secondary hyperparathyroidism（SHPT）surgically treated with parathyroidectomy（PTX）.Serum intact parathyroid hormone（iPTH），calcium（Ca），phosphorus（P），alkaline phosphatase（ALP）and clinical symptoms obtained at preoperation，postoperation and within follow-up of 6 months were collected and compared.ResultsSubtotal PTX operation was performed successfully on 20 patients，TPTX operation on 8 patients，and TPTX+AT operation on 2 patients.All parathyroid pathologically showed nodular hyperplasia（100%），and some with calcification，hemorrhage and cystic degeneration.After operation，4 cases had early operative complicationoftransienthoarseness，butwithoutdysphagiaandasphyxia；24caseshadthecomplicationof hypocalcemia（Serum Ca＜1.8 mmol/L），and all these patientsgot improved by oral or intravenous calcium supplement.The administration time of intravenous calcium supplement differed from 3 to 18 days.Among the 30 cases after operation，bone pain was not improved in 2 cases，and their serum iPTH levels went up over 500 pg/ ml；1 patient died of myocardial infarction.In the other 27 cases，myasthenia，bone pain，itch of skin，insomnia，anorexia，animia and nutritional status were markedly improved，and serum iPTH，Ca，P，and the product of Ca and P decreased significantly after PTX compared with those before PTX（P＜0.05）.The surgical effective rate was 90.0%（27/30）.ConclusionSHPT PTX is a safe and effective surgery for the patients with uremia.Parathyroid hormone and blood phosphorus levels in postoperative patients significantly decreased.SHPT PTX can significantly improve patient's quality of life，and prolong the survival time of dialysis patients.

［Key words］Uremia；Secondary hyperparathyroidism；Parathyroidectomy

随着透析技术的不断提高，尿毒症患者的存活时间越来越长。慢性肾病（chronic kidney disease， CKD）的并发症之一继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism，SHPT）已经成为一个严重影响透析患者生存质量及透析存活时间的重要因素。疾病早期患者通过补充活性维生素D、磷结合药和充分透析，可以控制病程进展，改善症状。但由于各种原因，有相当比例的终末期肾病患者未能满意控制钙磷代谢紊乱最终导致SHPT［1，2］，且有一部分患者进展为难治性SHPT，药物治疗效果差，需要进行PTX，降低患者住院率和病死率［3-5］。该文对30例维持性血液透析合并难治性SHPT患者行PTX治疗的临床资料进行回顾性分析，探讨PTX治疗SHPT疗效。

1　资料与方法

1．1一般资料2014年3月—2015年1月在解放军88医院肾病中心行维持性血液透析的尿毒症患者30例进行了PTX。其中男17例，女13例；平均年龄（44.95±8.63）岁（31～60岁）；平均透析时间（97.3±28.0）个月（22.4～96.0个月）。原发病为慢性肾小球肾炎13例，高血压10例，糖尿病4例，药物性肾炎2例，梗阻性肾病1例。临床表现方面，大部分患者表现为骨痛、肌无力、皮肤瘙痒等症状。4例患者出现身高缩短，3例患者有面部变形，呈狮面人面容；2例患者有异位钙化包块。

1．2手术指征30例患者共行SPTX 20例，TPTX 8例，TPTX+AT 2例。均符合以下手术指征：（1）SHPT患者iPTH持续＞800 Pg/ml（正常值16～62 Pg/ ml），若合并严重的临床症状，如骨骼畸形、骨折及尿毒症小动脉病；（2）药物治疗无效的持续性高血钙和/或高血磷；（3）以往对活性维生素D药物治疗抵抗；（4）颈部高频彩色超声显示：至少1个甲状旁腺增大，直径＞1 cm并且有丰富的血流；（5）肝功能及凝血指标正常［6］；（6）若患者出现钙化防御，当iPTH＞500 Pg/ml时，也为手术适应证［7］；（7）血清碱性磷酸酶（ALP）升高；（8）双手、头颅及骨盆X线显示严重骨吸收或纤维囊状骨病。禁忌证：（1）心肺功能不能耐受全麻；（2）严重贫血（血红蛋白＜6 g/L）或严重出凝血功能异常（INR＞2.0）；（3）ECT等证实颈部以外存在异位的甲状旁腺。

1．3方法

1．3．1术前准备评估手术风险，纠正贫血及其他透析相关的并发症术前常规查血常规、凝血功能、肝功、肾功、甲状旁腺激素、甲状腺及甲状旁腺彩超、心电图、心脏彩超等。术前3 d开始口服骨化三醇0.5 μg、3次/d，碳酸钙D3咀嚼片2.5 g、3次/d。术前3 d连续行血液透析3次以尽最大程度降低体内毒素，其中术前1 d行无肝素血液透析治疗。

1．3．2手术治疗方案分为SPTX、TPTX及TPTX+ AT，均行全身麻醉。行SPTX者术中选择无明显结节性增生的甲状旁腺保留20～40 mg，其余增大的甲状旁腺全部切除。TPTX将术中发现的所有甲状旁腺及可疑甲状旁腺全部切除，不做移植。TPTX+AT将发现的甲状旁腺全部切除，同时行前臂自体移植术。

1．3．3术后分别于即刻、第一天、第二天、第三天留取静脉血样本查血甲状旁腺激素、血钙、血磷。如血钙＜1.8 mmol/L，患者有肢体麻木、抽搐、乏力等症状时，予静脉补钙或高钙透析治疗。方式为10%葡萄糖酸钙40～50 ml（速度为10 ml/h）微量泵泵入。进食后加用骨化三醇胶丸0.5 μg、3次/d，碳酸钙（以元素钙计）0.9～2.7 g/d口服补钙。透析时采用2.25 mmol/L高钙透析液，待血清钙稳定在2.2 mmol/ L后逐渐减量少静脉补钙量至停用。术后当天应用止血药物1次以预防切口内出血。术后第二天行无肝素透析，以后应用低分子肝素钙抗凝，行高钙（透析液钙浓度2.25 mmol/L）血液透析。

1．3．4随访检测患者术后30 min、1周及3、6个月血iPTH和血钙、血磷、血碱性磷酸酶（ALP）结果，比较患者手术前后瘙痒、骨痛、关节疼痛、乏力等症状及生活质量等方面改变。应用中文版简明健康测量量表（medical outcomes study 36-item short-form health survey，SF-36）对患者术前及术后6个月的生活质量进行测量。

1．4统计学方法采用SPSS17.0统计软件分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，对于不符合正态分布的数据以中位数表示；计数资料以百分率（%）表示。计量资料比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2．130例SHPT患者术前、术后iPTH、血钙、血磷变化结果与术前比较，术后30 min及术后1周、3个月、6个月血iPTH均显著降低（P＜0.05）。术后1周、3个月血钙、血磷水平较术前显著降低（P＜0.05）。术后30 min查血钙、血磷较术前无明显降低，无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1　SHPT患者术前、术后iPTH、血钙、血磷变化

2．2临床疗效30例患者中，25例在术后即觉原有的骨痛及皮肤瘙痒症状不同程度的缓解；2例在术后1 周后逐渐缓解；2 例术后1 个月后iPTH 升至500 pg /ml，骨痛、肌无力、皮肤瘙痒症状无改善，考虑可能存在甲状旁腺残留，需再次手术；1 例术后死于心肌梗死； 手术总有效率为90.0％（27 / 30）。有4例不安腿综合征患者症状明显缓解或消失。2 例原有的顽固性低血压术后得到纠正。患者进食、睡眠及精神状态普遍改善。

2．3术后并发症及处理术后当天1例出现刀口处渗血，予再次切开结扎止血好转。4例出现不同程度的声音嘶哑，无饮水呛咳、吞咽困难，给予激素及甲钴胺治疗，最长3个月后恢复。术后2～7 d 20例出现血钙低于1.8 mmol/L，其中12例患者出现面部和四肢麻木感，6例患者同时出现手足抽搐，给予高钙血液透析（透析液钙浓度2.25 mmol/L）及静脉持续泵入10%葡萄糖酸钙原液（10 mL/h），3～18 d后上述症状均逐步得到缓解。有3例术后3个月在口服补钙的同时仍需间断给予静脉补钙。

2．4术后随访结果术后除1例病死外，其余29例均受访，随访时间为6～12 个月。27 例骨痛和肌无力症状在术后1 个月内逐步减轻或消失，iPTH 水平在15.5～290 pg /ml。2 例骨痛、肌无力症状无改善，1个月后iPTH 升高至500 pg /ml 以上。1 例后背部异位钙化包块在2 个月后消失，1 例膝关节及手指末端的异位钙化包块较术前明显缩小。4 例身高缩短及3 例面部变形患者未再进展。有5 例在术后2～6个月后血钙低于1.8 mmol / L， 给予骨化三醇胶丸0.5 μg、3 次/ d，碳酸钙（以元素钙计）0.9～2.7 g / d 口服补钙及高钙血液透析治疗，其中3 例给予间断静脉补钙后好转，其余患者均长期口服补钙，血钙波动在1.8～2.4 mmol / L 之间。

笔者使用SF-36［8］对29例PTX患者的术前及术后6个月的生活质量逐一进行测量。与术前相比，患者生理功能、躯体疼痛、情感职能及精神健康等方面明显好转，有统计学差异（P＜0.05）；而生理职能、总体健康、活力、社会功能等方面较术前相比无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2　PTX术前与术后6个月生活质量比较（x±s，分）

3　讨论

SHPT是维持性血液透析患者常见且严重的并发症，可以对骨骼系统及心血管系统造成的持续损害，从而使透析患者生活质量下降、致残率和心血管病死率明显增加［9］。对于甲状旁腺增生为弥漫性的，进展缓慢，控制高磷血症后给予活性维生素D治疗有效，但对于甲状旁腺为结节性增生的、高钙高磷患者，药物治疗效果差，称为难治性SHPT。对于难治性SHPT，KDIGO指南建议应尽早行PTX手术，且临床研究证实PTX的效果优于内科治疗［10，11］。SHPT的手术方式主要有3种：（1）甲状旁腺全切（TPTX），不进行自体移植；（2）甲状旁腺次全切（Subtotal Parathyroidectomy，SPTX），选择无明显结节性增生的甲状旁腺保留30～50mg，其余增大的甲状旁腺全部切除；（3）甲状旁腺全切+自体移植（Parathyroidectomywithautotransplatation，PTX+ AT），即切除全部腺体加前臂或胸锁乳突肌自体甲状旁腺移植。目前对于术式选择尚存争议，TPTX在理论上可能存在术后长期低钙血症、低iPTH，从而导致患者出现低转运性骨病，而有文献报道甲状旁腺全切术后患者长期随访结果研究显示未发现骨和矿物质代谢问题［12］，该组8例行TPTX患者中，随访时间最长为12个月，血钙在（1.76±0.43）mmol/ L，患者骨痛、肌无力、皮肤瘙痒等症状明显减轻，尚无1例患者因低iPTH导致低转运性骨病。SPTX和PTX+AT两种手术方式存在较高的复发风险，国外有文献报道PTX+AT或SPTX治疗随访平均36个月后，复发率为10%～12%［13］。国内有研究报道，SPTX术式残留的部分甲状旁腺组织会使术后复发率明显升高［14］，笔者所在科有20例行SPTX术式，2例术后1个月iPTH逐渐升高至500 Pg/ml以上，明确为甲状旁腺功能亢进复发。其余患者在随访3个月时iPTH在（120±98）Pg/ml，有3例随访12个月时甲状旁腺激素在（150±125）Pg/ml。复发率较低，考虑与术中留取甲状旁腺组织较少有关，同时因随访时间较短，不排除以后会复发的可能，将继续随访观察。

该组患者术后主要并发症为低钙血症，发生率为83.3%（20/24），低钙血症发生率较高的原因可能与术后PTH迅速下降，血钙向骨组织大量流入，同时肠道对钙的吸收减少，最终导致低钙血症［15］。24例出现低钙血症患者中，20例经高钙血液透析、持续静脉补充葡萄糖酸钙、口服碳酸钙及活性维生素D3等治疗一段时间，能维持相对正常的血钙水平。有4例在术后3个月后仍需高钙血液透析及间断静脉补充葡萄糖酸钙注射液，分析原因可能为：（1）术式为TPTX；（2）患者手术时机较晚，在出现严重的肾性骨病后才行PTX；（3）术前放射检查提示重度骨质疏松。对骨骼病变较重、术前ALP、iPTH较高的患者，术前应积极预防性补钙，术后应增加静脉补钙时间，同时注意检测血钙。虽然患者需较长时期的补钙治疗，但患者骨痛、肌无力症状明显缓解。因行TPTX及TPTX+AT术式例数尚少，故未对3种术式之间进行比较。

总之，SHPT是严重影响维持性血液透析患者生存质量的并发症，对于难治性SHPT，PTX是一种安全、有效的治疗方式，可以有效的纠正患者钙磷代谢紊乱，改善患者生活质量。同时严格筛选手术患者，认真做好术前、术后准备，可有效减少术后并发症的发生，为患者解除痛苦。

［1］李月红，王梅.北京市2007年慢性维持性血液透析患者钙磷代谢分析［J］.中国血液净化，2010，9（2）：112-115.

［2］张凌.重视慢性肾衰竭患者高磷血症的处理［J］.中国血液净化，2004，3（4）：181-183.

［3］Stracke S，Keller F，Steinbach G，et al.Long-term outcome after total parathyroidectomy for the management of secondary hyperparathyroidism［J］.Nephron Clin Pract，2009，111（2）：102-109.

［4］Shih ML，Duh QY，Hsieh CB，et al.Total parathyroidectomy without autotransplantation for secondary hyperparathyroidism［J］. World J Surg，2009（33）：248-254.

［5］Rayes N，Seehofer D，Schindler R，et al.Long-term results of subtotal vs total parathyroidectomy without autotransplantation in kidney transplant recipients［J］.Arch Surg，2008，143（8）：756-761.

［6］张凌，闫彩云，姚力.难治性继发性甲状旁腺功能亢进症的外科治疗［J］.中国血液净化，2012，11（7）：349-351.

［7］Kidney Disease：Improving Global Outcomes（KDIGO）CKS-MBD Work Group.KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis，evaluation，prevention，and treatment of Chronic Kidney diseasemineral and bone disorder（CKD-MBD）［J］.Kidney Int，2009，76：S1-130.

［8］Ware JE Jr，Gandek B.Overview of the SF-36 health survey and the international quality of life assessment（IQOLA）project［J］.J Clin Epidemiol，1998，51（2）：903-912.

［9］伦力德，刘东，高卓，等.甲状旁腺切除对尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症患者生存质量的影响［J］.中国血液净化，2014，13（1）：23-26.

［10］Ghani A，Baxter P.Surgical parathyroidectomy versus cinacalcet therapy：In the management of secondary hyperparathyroidism［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2012，146（2）：220-225.

［11］Lu KC，Ma WY，Yu JC，et al.Bone Turnover markers predict changes in bone mineral density after parathyroidectomy in patients with renal hyperparathyroidism［J］.Clin Endocrinol（Oxf），2012，76（6）：634-642.

［12］姚力，张凌，刘鹏，等.甲状旁腺切除术治疗难治性甲状旁腺功能亢进症89例疗效评价［J］.中国血液净化，2009，8（8）：431-436.

［13］Schlosser K，Veit JA，Witte S，et al.Comparison of total parathyroidectomy without autotransplantation and without thymectomy versus total parathyroidectomy with autotransplantation and with thymectomy for secondary hyperparathyroidism：TOPAR PILOT-Trial［J］.Trials，2007（8）：22.

［14］卞维静，张凌，王文博，等.透析患者甲状旁腺切除术后低钙血症的发生及处理［J］.中国血液净化，2011，10（5）：246-249.

［15］张建荣，耿燕秋，张承英，等.70例尿毒症继发性甲状旁腺亢进症行甲状旁腺全切术的疗效分析［J］.中国血液净化，2014，13（9）：617-619.［2015-12-19收稿，2016-01-16修回］

［本文编辑：董冰媛］

Analysis on effect of parathyroidectomy for uremia complicated with secondary hyperparathyroidism of 30 cases

LI Feng，ZHANG Ming，GAO Xin.Department of Nephrology，the 88th Hospital of Chinese PLA，Taian，Shandong 271000，China

R582

A

10.14172/j.issn1671-4008.2016.07.007

271000山东泰安，解放军88医院肾内科（李峰，张明，高鑫）

高鑫，Email：13562891278@163.com