难治性重度甲状腺功能亢进症的131I治疗

栾兆生，周　雯，李艳玲，王建新，钟书峰，高　彤



难治性重度甲状腺功能亢进症的131I治疗

栾兆生，周雯*，李艳玲，王建新，钟书峰，高彤

目的探讨131I治疗难治性重度甲状腺功能亢进症的疗效和安全性。方法选择无法再用抗甲状腺药物（ATD）和手术治疗的重度甲状腺功能亢进症患者168例，男42例，女126例，平均年龄（38.6±12.1）岁，病史0.3～31年。其中合并有甲状腺功能亢进性心脏病35例，肝功能重度异常62例，血细胞明显减少56例，高龄且合并多种基础疾病的高危患者7例，有两种或以上并发症者43例。直接实施131I治疗，随访2～12.75年。结果168例中，一次131I治愈率为80.4%（135/168），总治愈率为97.6%（164/168），缓解4例，无效0例。患者血清中甲状腺激素水平较治疗前明显降低。131I治疗后未出现甲状腺功能亢进危象和其他并发症；甲状腺功能亢进性心脏病、肝功能异常、血细胞减少等并发症痊愈或改善；高危患者多症状缓解。出现甲减35例，占20.8%（35/168），经替代治疗后，患者血清中甲状腺激素恢复至正常水平。结论131I是治疗难治性重度甲状腺功能亢进症的安全有效方法。高危患者在有效控制基础疾病的前提下，实施131I治疗是安全可行的。

难治性；重度甲状腺功能亢进；131I治疗；疗效；安全性

［Abstract］ObjectiveTo explore the efficacy and safety of131I treatment in the refractory severe hyperthyroidism.MethodsThe 168 severe hyperthyroidism patients were selected in this study，for whom ATD and surgical treatment is no longer suitable anymore（including 42 males and 126 females；averaged age ranges 38.6±12.1 years old；with 0.3 to 31 years medical history）.Among them，35 cases complicated with hyperthyroid heart disease；62 cases with severe liver dysfunction；56 cases with severe cytopenia and 7 high-risk patients with other organ functions damage；43 cases with more than two complications.All of them were treated with131I alone and followed up for 2 to 12.75 years.ResultsThe total curative rate of131I treatment was 97.6%，while the remission rate was 2.4%.No inefficiency cases occurred in this group.Serum thyroid hormone level after131I treatment was significantly lower than before.After131I treatment，no hyperthyroidism crisis or other complications occurred.Hyperthyroidism complications such as hyperthyroid heart disease，severe liver dysfunction and severe cytopeniagottocuredorimproved.Themultiplesymptomsofhigh-riskpatientswereimproved.The hypothyroidism incidence was 20.8%，and after alternative treatment，serum thyroid hormones was back to normal. ConclusionThe131I treatment is an effective and safe method for the refractory severe hyperthyroidism.On the premise of effective control of basic disease，131I treatment can also be implemented for high-risk patients.

［Key words］Refractory；Severe hyperthyroidism；131I treatment；Curative effect；Safety

甲状腺功能亢进症（甲亢）是一种常见的内分泌疾病，除抗甲状腺药物（antithyroid drug，ATD）和手术外，服用放射性核素碘（131I）也是一种重要的治疗方法［1-3］。自2003年5月—2014年1月笔者所在科对168例甲状腺肿大严重、伴有明显并发症、不能或不愿手术、规律口服ATD仍不能控制或无法继续ATD治疗的难治性重度甲状腺功能亢进症患者，实施了131I治疗，取得良好效果，现总结如下。

1　资料与方法

1.1病例选择选择难治性重度甲状腺功能亢进症患者168例。男42例，女126例；年龄15～79岁，平均（38.6±12.1）岁；病史0.3～31年。其中合并有甲状腺功能亢进性心脏病者35例，肝功能重度异常者62例，血细胞明显减少者56例，空腹血糖高于正常值患者8例，周期性瘫痪（周瘫）者19例，高龄且伴有多种基础疾病的高危患者7例，有两种和两种以上并发症者43例，甲状腺≥80 g者11例，心率≥120次/min者64例，术后复发者2例。本组患者均无法再用ATD和手术治疗。

1.2治疗前准备患者行131I治疗前，禁碘饮食，停用ATD至少2周。内科对伴发或并发症进行基础处理。

1.3治疗方法查血清TT3、TT4、FT3、游离甲状腺素（FT4），促甲状腺激素（TSH），测定48 h吸131I率，甲状腺显像，查体，触诊，估计甲状腺重量，采用经验公式法确定131I剂量。公式：131I治疗剂量（μCi）=给定剂量（μCi/g）×甲状腺重量（g）/48 h内最高吸131I率。给定剂量为80～120 μCi/g，吸131I率有效半衰期短者适当增加剂量，单次最大剂量不超过15 mCi，剂量确定后，即口服131I溶液。

1.4疗效评价与随访疗效判断标准［1］：（1）痊愈：甲状腺功能亢进症状、体征消失，并发症痊愈或改善，血清甲状腺激素水平恢复正常半年以上；（2）缓解：甲状腺功能亢进症状、体征减轻，血清甲状腺激素水平明显减低，但未至正常；（3）无效：甲状腺功能亢进症状、体征及甲功无好转；（4）复发：患者131I治疗后达完全缓解后，再次出现甲状腺功能亢进症状、体征，血清甲状腺激素水平再次升高；（5）甲减：131I治疗后出现甲减症状和体征，血清甲状腺激素水平低于正常，TSH高于正常。131I治疗后3个月随访，评价疗效。除症状、体征外，随访指标还有：血象，血清FT3、FT4、TSH，肝功、肾功，甲状腺功能亢进性心脏病患者加心电图、彩超心功能测定。对并发症和未痊愈者予以处理，后至少随访2年。

1.5统计学分析对治疗前后血清甲状腺激素水平值、TSH值差异进行比较，采用t检验。由于随访时间长，检验方法不一致，故甲状腺激素采用检测值与正常高限值的比值（高限比值）作为归一指标，其正常范围为：FT30.63～1.00；FT40.55～1.00.TSH正常范围为0.34～5.6 mIU/L。131I治疗后出现甲减的患者，以甲状腺激素替代治疗后TSH值统计。

2　结果

2.1甲状腺功能亢进疗效168例患者中，一次131I治疗痊愈135例，占80.4%（135/168）；两次或以上治疗痊愈者29例，总治愈率为97.6%（164/168）；缓解4例（2.4%，4/168）；无效0例；复发0例。131I治疗后，患者甲状腺功能亢进症状消失或缓解，血清甲状腺激素水平明显降低，TSH上升，与治疗前比较，差异有非常显著意义（P＜0.01），见表1。33例患者进行了两次和两次以上131I治疗，其中甲状腺≥80 g者11例，吸131I率峰值偏低或有效半衰期短者22例。

注：与治疗前比较，*P＜0.01

2.2并发症疗效131I治疗后随访，35例甲状腺功能亢进性心脏病患者心脏症状均有缓解，9例经心电图、彩超心功能测定证实心脏指标恢复正常；62例肝功能异常者均恢复正常；56例血细胞减少患者中41例血象恢复正常，15例有改善；8例高血糖者中3例甲状腺功能亢进治愈后血糖降至正常范围，5例继续内分泌科治疗；19例周期性瘫痪者，甲状腺功能亢进痊愈后均未再出现周期性瘫痪，无需再服氯化钾溶液。

2.3安全性分析本组患者中，131I治疗后未出现甲状腺功能亢进危象、呼吸困难等严重并发症，甲状腺局部未发生剧烈反应。7例高危患者6例基础疾病得以缓解，但其中1例79岁高龄有多种基础疾病的女性患者，131I治疗后2个月随访，甲状腺激素水平降至正常范围，后因基础心脏病发作死亡，与131I治疗无关。出现甲减35例占20.8%（35/168），替代治疗后，血清甲状腺激素恢复至正常水平，症状消失。

3　讨论

甲状腺功能亢进是一种常见的内分泌疾病，除内科ATD和外科手术外，服用放射性核素131I是其重要的治疗方法，因其疗效好，副作用小，广泛适用于成人甲状腺功能亢进［1］。普通甲状腺功能亢进的131I治疗已经得到公认，但对于重度甲状腺功能亢进症患者，有学者认为，131I会导致急性放射性甲状腺炎，使血中甲状腺激素水平短时内再升高，有诱发甲状腺功能亢进危象的危险。因此主张，重度甲状腺功能亢进症患者应预先应用ATD治疗，使甲状腺功能正常或好转后，再用131I治疗［2］。但临床实际工作中发现，许多重度甲状腺功能亢进症患者无法应用ATD和手术治疗。有些患者基础白细胞较低，肝功能异常，不适合ATD治疗；有些患者应用ATD后出现过敏反应，无法再继续服药。而这些患者又往往不能承受手术，或拒绝手术，如不处理，症状持续加重，有时危及患者生命。

131I与天然碘具有相同生物化学特性，口服后通过胃肠道吸收，被甲状腺细胞摄取，通过释放β射线杀伤甲状腺细胞对甲状腺功能亢进症患者起到治疗作用［4］。131I治疗在普通甲状腺功能亢进症患者中的疗效和安全性，已经得到充分证实和肯定。由于用于甲状腺功能亢进症患者治疗的131I辐射剂量小，引起急性放射性甲状腺炎致甲状腺功能亢进危象的可能性不大，理论上应当是安全的［5］。基于以上认识，笔者对无法应用ATD和手术治疗的难治性重度甲状腺功能亢进症患者，在控制基础疾病与并发症的基础上，直接实施了131I治疗。

随访显示，本组患者一次131I治愈率为80.4%，加上两次或两次以上131I治疗，其总治愈率达97.6%，未见无效病例。131I治疗后，患者甲状腺功能亢进症状缓解和消失，甲状腺功能逐步降至正常，治疗前后比较，甲状腺激素水平和TSH差异有极显著意义。提示对于难治性重度甲状腺功能亢进，131I确有很好的疗效。影响一次治愈的原因主要与甲状腺大和吸131I率有效半衰期短有关。对于甲状腺重量≥80 g的患者，一次131I往往难以治愈，多数需要两次或两次以上才能达到痊愈效果。为预防巨大甲状腺摄131I后的局部辐射反应，单次给药剂量控制在15 mCi以下，少数患者颈部出现轻度胀痛，但均可忍受，无须处理，约1周后自行缓解。对吸131I率半衰期短的患者，适当增加131I剂量应会提高疗效。

本组病例131I治疗实施期间，未发生甲状腺功能亢进危象、呼吸困难等严重并发症，甲状腺局部未出现剧烈反应。高龄伴有基础疾病的高危患者，在进行131I治疗的同时，基础疾病由内科同步处理，未在131I治疗实施期间出现基础疾病严重发作。本组病例中甲减发生率为20.8%，经替代治疗后，甲状腺激素恢复正常，患者甲减症状消失。由此显示，对于难治性重度甲状腺功能亢进，直接采用131I治疗是安全可行的［6］。

随着甲状腺功能亢进症状的缓解，合并症也随之痊愈或改善［7］。131I治疗后，甲状腺功能亢进心患者心功能逐步改善，部分患者心脏指标逐渐恢复至正常范围。131I治疗不会加重血细胞减少，甲状腺功能亢进治愈后，多数患者血细胞恢复正常。1例血小板低于正常低限值10倍的患者，131I治疗兼用基础治疗后随访11年，甲状腺激素和血小板均保持在正常水平。131I治疗不会加重肝功能损伤，本组肝功能损伤患者，131I治疗后肝功能均陆续恢复正常。3例高血糖患者甲状腺功能亢进治愈后血糖也降至正常范围。周期性瘫痪以青年男性最多见，本组19例患者中17例为男性，甲状腺功能亢进治愈前，要适量口服10%氯化钾溶液保持血钾水平，甲状腺功能亢进痊愈后，停服氯化钾溶液，患者均未再发生周期性瘫痪。

本组病例中高龄且有基础重病的高危患者7例，131I治疗后，甲状腺功能亢进症状消失，血中甲状腺激素水平均降至正常范围，提示131I治疗高危甲状腺功能亢进有效。但其中1例79岁高危女性患者，131I治疗后2个月随访，甲状腺激素水平降至正常范围，后因基础心脏病发作死亡，临床分析与131I治疗甲状腺功能亢进过程无关。但提示，对于高危患者，实施131I治疗前后，对基础疾病的治疗要予以充分重视，即便血中甲状腺激素降至正常水平，也要预防基础疾病引起的突发事件发生。因此，对于高危患者，在有效控制基础疾病的前提下，实施131I治疗才安全可行。

［1］蒋宁一，林岩松，关海霞.131I治疗格雷夫斯甲亢指南：2013版［J］.中华核医学与分子影像杂志，2013，33（2）：83-95.

［2］中华医学会内分泌学会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南：甲状腺功能亢进症［J］.中华内科杂志，2007，46（10）：876-882.

［3］Bahn chair RS，Burch HB，Cooper DS，et al.Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis：management guidelines of the American Thyroid Association and American association of Clinical Endocrinologists［J］.Endocrine practice，2011，17（3）：456-520.

［4］陈永辉，罗亚平，靳晓娜，等.治疗用碘［131I］化钠胶囊在格雷夫斯病患者体内的药代动力学及疗效的前瞻性对照研究［J］.中华核医学与分子影像杂志，2014，34（5）：366-369.

［5］邢家骝.131I治疗难治性重度甲状腺功能亢进症［J］.中华内科杂志，2008，47（3）：182-184.

［6］American Thyroid Association Taskforce On Radioiodine Safety，Sisson JC，FreitasJ，et al.Radition safety in the treatment of patients with thyroid diseases by radioiodine131I：pratice recommendations of the American Thyroid Association［J］.Thyroid，2011，21（4）：335-346.

［7］Yong Ding，Jialiu Xing，Yi Fang，et al.131I therapy for 345 patients with refractory severe hyperthyroidism：Without antithyroid drug pretreatment［J］.Experimental Biology and Medicine，2016，241（3）：290-295.［2016-01-12收稿，2016-02-10修回］

［本文编辑：王军红］

131I treatment for the refractory severe hyperthyroidism

LUAN Zhao-sheng，ZHOU Wen，LI Yan-ling，etal.Department of Nuclear Medicine of the 88th Hospital of Chinese PLA，Taian，Shandong 271000，China

R581.1

A

10.14172/j.issn1671-4008.2016.07.006

271000山东泰安，解放军88医院核医学科（栾兆生，周雯，李艳玲，王建新，钟书峰，高彤）

周雯，Email：zhouw88@163.com