布林佐胺联合肩垫对妇科腹腔镜手术中眼内压增高的干预作用研究

左艳霞，秦寿泽，周　杰，肖红岩，吴淑娟，张凤敏

(1.河北省石家庄市第三医院，河北 石家庄 050011；2.河北省定州市第二医院，河北 定州 073000；3.河北省石家庄市妇幼保健院，河北 石家庄 050051)



布林佐胺联合肩垫对妇科腹腔镜手术中眼内压增高的干预作用研究

左艳霞1，秦寿泽1，周杰2，肖红岩1，吴淑娟3，张凤敏1

(1.河北省石家庄市第三医院，河北 石家庄 050011；2.河北省定州市第二医院，河北 定州 073000；3.河北省石家庄市妇幼保健院，河北 石家庄 050051)

目的探讨布林佐胺滴眼液滴眼联合楔形10°～15°肩垫垫肩对妇科腹腔镜手术中眼内压增高的调节作用。方法选取ASA I或Ⅱ级子宫肌瘤行腹腔镜子宫切除术患者60例，随机分为试验组和对照组各30例。2组均采用头低脚高20°～30°体位，摆好体位后，对照组双眼滴生理盐水，试验组给予楔形10°～15°肩垫垫于头肩下，同时双眼滴布林佐胺滴眼液。监测2组全麻后5 min(t0)、T位气腹且楔形10°～15°肩垫垫肩联合布林佐胺滴眼液滴眼或生理盐水滴眼后30 min(t1)、60 min(t2)、120 min(t3)、气腹结束且平卧位后30 min(t4)的眼内压(IOP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)、呼气末二氧化碳分压[pET(CO2)]和气道压力(paw)的变化。结果2组t1～t3时点IOP和MAP、HR、CVP、pET(CO2)、paw均明显高于t0和t4时点(P均<0.05)，且试验组t1～t3时点IOP和CVP均明显低于对照组(P均<0.05)；2组间t0～t4时点MAP、HR、pET(CO2)和paw比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论妇科腹腔镜术中应用布林佐胺滴眼液滴眼联合肩垫垫肩，可有效降低IOP和CVP，预防视神经损伤。

妇科腹腔镜；眼内压；布林佐胺滴眼液；肩垫

随着科技的发展、医学的进步，腹腔镜不但使手术清晰度得到了提高，手术部位的视野得到了扩展，而且其疼痛轻、伤口小、术后恢复快、安全有效，目前在妇科手术中，已经逐渐替代开腹手术，广泛应用于妇科临床[1-2]。为了便于手术操作，临床医师通常采用头低脚高的体位和CO2人工气腹来增加操作空间。然而，这对患者眼内压(IOP)及呼吸循环功能等均有影响[3]。目前腹腔镜手术引起患者IOP的增高及由此造成的围术期视力损害，已经引起麻醉医师的注意。笔者对妇科腹腔镜子宫切除术中患者IOP和呼吸循环功能的变化，及应用布林佐胺滴眼液和肩垫干预的效果进行了观察，现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选取2013年1月—2015年8月在石家庄市第三医院行子宫肌瘤腹腔镜手术患者60例, 均有子宫肌瘤病史，以经期缩短、经量增多首诊，超声检查显示肌瘤直径3.0～5.5 cm，为多发的浆膜下肌瘤。排除伴严重心血管和呼吸系统疾病者，有高眼压病史及近期眼部手术史者, 有高血压、颅内高压、内分泌疾病(肥胖、糖尿病等)者。患者ASA Ⅰ或Ⅱ级,年龄40～55(47.6±8.5)岁, 体质量55～70(61.3±8.5)kg。按随机数字表法将60例患者分为2组：试验组30例，年龄(47.5±4.5)岁；体质量(60.3±7.8)kg；ASA分级Ⅰ级14例，Ⅱ级16例。对照组30例，年龄(48.2±6.5)岁；体质量(62.1±8.8)kg；ASA分级Ⅰ级13例，Ⅱ级17例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，并已与家属或患者签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1麻醉方法均采用全身麻醉。进入手术室后，开放2条静脉通路，Datex-Ohmeda心电监护仪持续监测无创血压(NBP)、心率(HR)、血氧饱和度[Sp(O2)]和心电图(ECG)。患者去枕平卧，给予面罩吸氧10 min后进行麻醉诱导：咪达唑仑0.03 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg静脉注射。辅助通气3 min后，经口插入气管导管(内径为7.5 mm或7.0 mm)，双肺呼吸音听诊清晰对称，接Datex-Ohmeda麻醉机，采用间歇正压通气(IPPV)：潮气量(VT)8～10 mL/kg，吸呼比(I∶E)1∶2，呼吸频率(RR)12次/min，呼气末二氧化碳分压[pET(CO2)]为33～36 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持：瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)、丙泊酚4～6 mg/(kg·h)微量泵持续输注，每隔20～40 min追加顺阿曲库铵2～3 mg。手术结束前20 min，给予芬太尼0.05 mg，停止使用顺阿曲库铵；手术结束前5 min，停用瑞芬太尼和丙泊酚。患者全身情况稳定、意识和肌力恢复良好后拔除气管导管。

1.2.2手术方法建立气腹后，采用头低足高位 (患者平卧于手术台上，头低足高20°～30°，即trendelenburg位，简称T位)，摆好体位后，对照组双眼滴生理盐水，试验组给予楔形10°～15°肩垫垫于头肩下，同时双眼滴布林佐胺滴眼液。应用气腹腹腔镜器械(美国史赛克公司)进行操作，采用冷光源纤维导光束成像系统(美国史赛克公司)，将腹腔内手术视野暴露在监视屏幕上。手术过程中维持腹内压13 mmHg，手术结束时，撤掉气腹，恢复平卧位且去除肩垫。

1.3观察指标监测2组全麻后5 min(t0)、T位气腹且楔形10°～15°肩垫垫肩联合布林佐胺滴眼液滴眼或生理盐水滴眼后30 min(t1)、60 min(t2)、120 min(t3)、气腹结束且平卧位后30 min(t4)的眼内压(IOP)、平均动脉压(MAP)、HR、中心静脉压(CVP)、pET(CO2)和气道压力(paw)的变化。IOP采用美国Reichert公司的Tono-Pen笔式眼压计连续垂直轻触角膜测量，取4次测量值的平均值为一次有效IOP。MAP、HR、CVP和pET(CO2)采用Datex-Ohmeda心电监护仪监测，paw采用Datex-Ohmeda麻醉机监测。

2　结　　果

2.12组不同时点IOP比较2组t1～t3时点IOP均明显高于t0和t4时点(P均<0.05)，且t2时点明显高于t1时点(P<0.05)，t3时点明显高于t2时点(P<0.05)；2组间t0、t4时点IOP比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，但试验组t1～t3时点IOP均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1　2组不同时点IOP比较

2.22组不同时点MAP、HR、CVP、pET(CO2)和paw比较2组t1～t3时点MAP、HR、CVP、pET(CO2)和paw均明显高于t0和t4时点(P均<0.05)，且t2时点明显高于t1时点(P均<0.05)，t3时点明显高于t2时点 (P均<0.05)；2组间t0～t4时点MAP、HR、pET(CO2)、paw和t0、t4时点CVP比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，但试验组t1～t3时点CVP均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

3　讨　　论

腹腔镜手术于1987年开始应用于外科，已有20多年的历史[4]，在临床手术操作中已非常完善和成熟，特别是在妇科领域发展迅速，已成为了主要的手术方式[5]。妇科腹腔镜手术通常采用CO2气腹和头低脚高的手术体位，以达到拓展手术空间、扩大手术视野的目的，但术中CO2气腹使腹内压(IAP)升高，腹腔内脏器受到压迫导致膈肌上移，使肺功能受到影响，同时CO2的吸收和患者的头低脚高位，均使呼吸循环和IOP等发生相应的改变[6]。

表2　2组不同时点MAP、HR、CVP、pET(CO2)和Paw比较

注：1 cmH2O=0.098 kPa。

妇科腹腔镜手术时CO2气腹对MAP和HR的影响与IAP呈正相关，≥10 mmHg的气腹压将对血流动力学产生很大的影响，原因为CO2气腹使IAP增高，机体形成高碳酸血症，使主动脉和颈动脉体内的化学感受器受到刺激，交感神经兴奋，导致MAP增加和HR增快[7-8]；同时，高碳酸血症兴奋肾上腺髓质系统，使肾素、血管紧张素、血管加压素和多巴胺等激素分泌增多，导致MAP升高，HR增快。另外CO2气腹对MAP和HR的影响与手术时间长短有关，时间越长，MAP和HR增加越多[9]。且CO2气腹时，增高的IAP使膈肌上移，导致胸腔容积减小，胸内压增加，从而引起心包膜外压力和右心房压力增加[10]；同时，肺组织的顺应性降低和气道阻力升高，使肺循环阻力变大，引起肺动脉压力(PAP)升高和右心后负荷增加，导致CVP升高。而头低脚高位对CVP也有一定的影响：在重力作用下，腹内脏器及膈肌位置上移，胸内容积减小，进一步增加的胸内压造成CVP升高；另外，头低脚高位时，静脉回流增加，增多的回心血量使右心前负荷进一步增加，导致CVP升高[11]。

CO2气腹腹腔镜手术中pET(CO2)、paw明显升高，分析原因为：①高IAP引起膈肌上移，胸腔容积变小，胸内压增高，肺组织的顺应性随之下降，导致患者潮气量和功能残气量减少，通气功能下降，paw和pET(CO2)升高；②腹腔静脉的血被CO2气腹挤压至胸腔静脉，造成胸腔内的血液淤积，继而导致肺循环血流量减少和通气/血流比例失调，增大的生理无效腔使气体交换受到影响，发生CO2潴留和肺不张，pET(CO2)和paw升高[12]；③患者通过增加CO2的排出来代偿体内的高碳酸血症，进一步导致pET(CO2)升高。

IOP是眼内容物对眼球壁的压力，我国正常人IOP的范围为10～21 mmHg。IOP的影响因素主要为房水动力学、脉络膜血容量的变化，CVP和眼外肌张力的改变。其中房水动力学对IOP的影响尤为重要，房水生成过多和排出减少如用力、头低脚高位和鼓气等都会增加房水流出阻力，使IOP升高[13]。而升高的IOP使视网膜中央动脉遭受压迫，引起眼灌注压降低，严重时造成眼底视网膜的损害和视力改变，导致视力下降，更有甚者出现视力丧失。有研究表明，腹腔镜手术中逐渐升高的pET(CO2)引起眼静脉压力增大，脉络膜血管扩张，使房水生成增多、回流减少，导致 IOP随之升高[14]。

目前，妇科腹腔镜手术引起的患者围术期IOP增高及由此产生的视力损害已经引起了医疗界的关注。马来酸噻吗洛尔滴眼液是降眼压的一线用药，但在长期的应用中，其“长期漂移”现象[15]、疗效的减弱，较多的不良反应如导致患者出现支气管痉挛、心率减慢等，限制了其应用。布林佐胺是一种直接抑制碳酸酐酶同工酶Ⅱ(CA-Ⅱ)，通过减少房水的生成来降低IOP的药物，其可以使视网膜中CO2含量增加，CO2作用于视网膜血管，引起血管扩张来降低IOP；且局部应用于眼部，减少了口服的全身不良反应，用药更安全[16-17]。蒋青松[15]研究发现妇科腹腔镜手术中，胸垫垫肩可控制患者IOP的升高，可能由于抬高胸肩部，导致CVP下降，引起房水生成减少；同时抬高胸肩部，可促进头面部静脉回流，使眼静脉压力降低，增加房水的排出，从而降低IOP。

本研究结果发现，2组t1～t3时点IOP和MAP、HR、CVP、pET(CO2)、paw均明显高于t0和t4时点，且试验组t1～t3时点IOP和CVP均明显低于对照组；2组间t0～t4时点MAP、HR、pET(CO2)和paw比较差异均无统计学意义。提示腹腔镜手术对呼吸、循环和IOP有一定的影响,围术期应该着重关注有呼吸、循环系统疾病和高眼压症的患者，尤其是对于复杂的、时间长的、大型的、特殊体位的腹腔镜手术，应该随时监测呼吸、循环各项指标与IOP，防止与处理术中各项并发症。对于妇科腹腔镜术中IOP增高，可以应用布林佐胺滴眼液滴眼联合肩垫干预的方法降低IOP和CVP，从而达到保护患者视神经的作用。但腹腔镜手术中CO2气腹和体位改变对患者IOP和视神经的影响有待进行深层次的研究和探讨，也需要临床各个科室共同协作，减少不良反应的发生，寻找更多更好的预防视神经损害的方法。

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Research on the intervention effect of brinzolamide combined with shoulder pads on hyper-intraocular pressure in gynecological laparoscopic operation

ZUO Yanxia1, QIN Shouze1, ZHOU Jie2, XIAO Hongyan1, WU Shujuan3, ZHANG Fengmin1

(1.The Third Hospital of Shijiazhuang, Shijiazhuang 050011, Hebei, China; 2.The Second Hospital of Dingzhou, Dingzhou 073000, Hebei, China; 3.The Maternal and child health care hospital of Shijiazhuang, Shijiazhuang 050051, Hebei, China )

Objective It is to investigate the effects of brinzolamide combined with shoulder pads on the intraocular pressure (IOP) during gynecological laparoscopic surgery．Methods 60 cases of ASA Ⅰ or Ⅱ of patients with uterine fibroids who planned to perform laparoscopic hysterectomy were selected and divided into the experimental group and the control group with 30 cases in each groups.All the patients had 20° to 30° trendelenburg after pneumoperitoneum.The patients were given brinzolamide eye drops combined with 10° to 15° shoulder pads in the experimental group, and only physiological saline in the control group.The changes of intraocular pressure (IOP) , heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), central venous pressure(CVP), end-tidal carbon dioxide partial pressure [pET(CO2)], airway pressure (paw) were measured in the both groups at 5 min after anesthesia (t0), 30 min(t1), 60 min (t2), 120 min (t3) and 30 min (t4) and compared.Results MAP, HR, CVP, pET(CO2), paw and IOP of the both groups at t1, t2and t3were significantly higher than at t0, t4(all P<0.05), and IOP, CVP of the experimental group at t1, t2and t3were significantly lower than that of the control group (all P<0.05).There was no significant difference in MAP, HR, pET(CO2) and pawat t0, t2, t3and t4between the both groups (all P>0.05).Conclusion Brinzolamide combined with shoulder pads can reduce the intraocular pressure and central venous pressure, and effectively prevent the intraocular hypertension during gynecological laparoscopic surgery.

gynecological laparoscopy; intraocular pressure; brinzolamide eye drops; shoulder pads

左艳霞，女，主治医师，从事临床麻醉研究。

秦寿泽，E-mail:651878264@qq.com

河北省医学科学研究重点课题(20150882)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.24.005

R614

A

1008-8849(2016)24-2635-04

2016-03-25