老年患者多重耐药鲍曼不动杆菌感染的临床分析

卞秀娟　钱粉红　郑金旭



老年患者多重耐药鲍曼不动杆菌感染的临床分析

卞秀娟钱粉红郑金旭

鲍曼不动杆菌是非发酵革兰阴性杆菌,属于住院患者常见致病菌,主要引起呼吸道感染,现已成为医院内获得性肺炎的重要致病菌,尤其是免疫缺陷患者以及ICU病房患者，易感染鲍曼不动杆菌[1-2]。近年来,随着广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂等广泛应用,多重耐药鲍曼不动杆菌感染率有逐年增加趋势。本文回顾性分析了江苏大学附属医院呼吸内科感染多重耐药鲍曼不动杆菌的老年患者的临床特征,现报道如下。

1　对象和方法

1.1研究对象选取江苏大学附属医院呼吸内科2013年1月至2014年12月期间临床诊断为医院获得性肺炎且>2次痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长的老年患者共42例。医院获得性肺炎的诊断标准:入院时不存在也不处于潜伏期,入院48 h后发生的肺炎[3]。多重耐药鲍曼不动杆菌是指对下列5类抗菌药物中≥3类抗菌药物耐药的菌株,包括:抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂(包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦)、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。

排除定植:判断鲍曼不动杆菌肺部感染,除了细菌感染的一般表现[如发热,白细胞和(或)中性粒细胞分类、C-反应蛋白增高]以外,参考以下几点:(1)与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变;(2)患者基础疾病、免疫状态、前期抗菌药物使用、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等因素;(3)正在接受抗菌药物治疗的患者如果一度好转,复又加重,在时间上与鲍曼不动杆菌的出现相符合;(4)从标本采集方法、标本质量、细菌浓度(定量或半定量培养)、涂片所见等,评价阳性培养结果的临床意义;(5)>2次痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长。

1.2观察指标按照上述标准选出院内感染病例,记录患者年龄、性别、合并基础疾病、分离鲍曼不动杆菌前抗生素使用情况、入住ICU、接受人工气道、侵袭性操作(静脉置管、留置胃管、导尿管),降钙素原、血清白蛋白(Alb)以及患者预后等指标。对预后不同的患者之间进行临床资料的比较分析,分析感染鲍曼不动杆菌后治疗方案及其效果。

2　结果

2.1多重耐药鲍曼不动杆菌感染临床基本特点共收集老年患者下呼吸道多重耐药鲍曼不动杆菌感染病例42例,其中死亡19例,自动出院9例,共28例(66.67%),为死亡与自动出院组，年龄65～89岁，平均(77±7)岁，男19例，女9例。好转14例(33.33%)为好转组，年龄64～89岁，平均(79±7)岁。男10例,女4例。2组患者年龄、性别比例差异无统计学意义，具有可比性。

42例病例中之前使用的抗生素有碳青霉烯类药物31例(73.81%)、三或四代头孢菌素11例(26.19%)、β内酰胺酶抑制剂19例(45.24%)、氟喹诺酮类18例(42.86%)、多西环素12例(28.57%)及万古霉素8例(19.05%)等6大类。联合使用>2种抗生素有35例(83.33%)。除8例未治疗死亡外,其余病例根据药物敏感试验选择以头孢哌酮舒巴坦、替加环素及米诺环素为主的治疗方案,其治疗结果见表1。

表1感染鲍曼不动杆菌后抗生素治疗方案与结果

抗生素方案总例数(n)好转(n,%)头孢哌酮舒巴坦248(33.33)替加环素197(36.84)米诺环素113(27.27)≥2种联合使用153(20.00)未治疗80

2.2死亡及自动出院组与好转组的临床特征比较2组间Alb<30 g/L者的比例，降钙素原水平升高者的比例比较差异有统计学意义,是患者死亡的危险因素。见表2。

表2死亡及自动出院组与好转组的临床特征比较(n,%)

项目死亡及自动出院组(n=28)好转组(n=14)合并基础疾病 1种7(25.00)3(21.42) 2种7(25.00)5(35.71) ≥3种12(42.86)5(35.71)入住ICU26(92.86)12(85.71)机械通气22(78.57)10(71.43)人工气道15(53.57)8(57.14)Alb<30g/L20(71.43)5(35.71)*降钙素原>0.5ng/ml24(85.71)7(50.00)*侵袭性操作>3个16(57.14)8(57.14)

注:与死亡及自动出院组比较,*P<0.05

3　讨论

鲍曼不动杆菌是条件致病菌,常定植于正常人体,机体免疫力低下时会造成感染。近年来,多重耐药鲍曼不动杆菌引起的院内感染逐年增加,给临床带来了很大的挑战[4]。在基础疾病多、使用过抗生素、侵入性操作的患者中更多见。这些因素使得近年来院内同源性感染逐年增加,通过规范化操作及严格消毒等可减少外源性感染,而病人内在因素如免疫力、合并感染、病情较重等则难以通过人为因素加以控制。

抗生素使用日益广泛,导致了细菌耐药性逐年严重,多重耐药鲍曼不动杆菌就是一个典型例子。鲍曼不动杆菌耐药机制很复杂,包括产生抗菌药物灭活酶、药物作用靶位的结构基因突变、胞内药物下降包括外膜孔蛋白通透性降低及外排泵过度表达等[5-6]。本研究患者中联合使用>2种抗菌药物占83.33%,使用碳青霉烯类药物占73.81%,β内酰胺酶抑制剂占45.24%。研究显示应用亚胺培南及第三代头孢菌素是亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌发病的独立危险因素[7]。合理使用抗菌药物,严格执行其分级管理,有助于减少耐药菌株出现及播散。

老年肺炎病程长、并发症多,病情重,病死率高,高龄、基础疾病、侵入性操作、营养状况、免疫状态等是老年人肺炎的高危易感因素[8],合并有多重耐药菌感染时病情重,临床治疗难度大。本研究42例患者中,死亡及自动出院者占66.67%,目前临床治疗鲍曼不动杆菌感染的药物仍然集中在舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类抗生素的复合制剂,主要为头孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯类抗生素、替加环素、四环素类等[2]。有研究认为对于院内感染鲍曼不动杆菌的治疗联合用药效果更好[9-10]。本资料显示常用的抗多重耐药鲍曼不动杆菌药物如头孢哌酮舒巴坦、替加环素及米诺环素疗效有限,好转率均<40%,说明老年感染患者治疗困难,病死率高。与好转组临床资料比较,死亡及自动出院组Alb<30 g/L、降钙素原>0.5 ng/ml比例更高,是患者死亡的危险因素。何发明等[11]研究也发现Alb低是鲍曼不动杆菌感染死亡的危险因素,在老年感染患者中,积极的营养支持有利于提高患者生存率。

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212001江苏省镇江市，江苏大学附属医院呼吸内科

R 563.1

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.06.022

2015-09-09)