老年慢性阻塞性肺疾病合并营养不良的研究进展

任丹　温红侠　孙莉



老年慢性阻塞性肺疾病合并营养不良的研究进展

任丹温红侠孙莉

温红侠　教授

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是呼吸系统常见疾病,病程长且逐年进展。近年来,基于老年COPD的自身生理特点及体内炎症因子的改变等多方面因素会导致患者发生营养不良,且营养不良最终会加速患者病程发展,缩短患者寿命,因此老年COPD患者的营养支持治疗得到广泛关注。目前临床上可从多方面对老年COPD患者进行营养评估,及时发现营养不良者,及早进行临床干预,以改善老年患者的营养状况,维护器官、组织的免疫功能,促进脏器、组织恢复,减少并发症、提高生存质量、缩短住院时间和节省住院费用[1]。现就老年COPD合并营养不良的研究进展综述如下。

1　老年COPD合并营养不良的概况

在全球范围内,COPD居致死疾病的第4位,我国COPD发病率高达8.2%[2]。研究报道显示,COPD患者中有25%～65%发生营养不良[3]。 COPD患者如果开始发生进行性体质量下降,3年内病死率为30%,5年内为49%,而无明显体质量下降的患者 5年内病死率则为25%[4]。第1秒用力呼气容积(FEV1)<50%且同时伴有营养不良的COPD患者生存时间仅为2～4年[5-6]。有研究证实住院的COPD患者急性发作与体质量和FEV1占预计值百分比(FEV1%)有密切关系,体质量指数与住院时间无关[7],而与FEV1、运动耐量和肺的扩张能力有关,甚至在稳定期COPD病人亦有此关系[8]。

2　老年COPD合并营养不良的发生原因及影响

2.1老年COPD合并营养不良的原因COPD患者每日用于呼吸的耗能较正常人高10倍;另一方面COPD患者因长期缺氧, CO2潴留,心功能不全与胃肠道淤血而致胃肠道消化、吸收功能障碍,营养物质摄入减少。同时气道阻力增加,肺顺应性下降,呼吸做功及耗能增多,常合并营养不良[9],特别是老年COPD患者,其饮食不规律,营养摄入不足,加之呼吸做功增加,使营养摄入相对不足,且老年COPD患者体质较差,易并发感染、焦虑,致使分解代谢增加与内分泌紊乱,增加机体能量消耗,更易导致不同程度的营养不良。另外，COPD不仅仅是肺部发生的炎症反应,也是全身炎症反应,体内各种炎性因子导致患者食欲降低,耗能增加,也可致COPD急性发作。研究显示,血清中白介素-6增加与食欲降低有密切关系[10];瘦素浓度升高可导致COPD急性发作，抑制炎性细胞的凋亡[11];脂联素浓度水平升高提示COPD急性发作[12]。老年COPD患者胃肠道功能障碍,可致营养素的缺乏,尤其是维生素的缺乏,例如VitE、VitD、VitC。严重吸烟患者的GCLC基因(谷氨酸、半胱氨酸生物作用后形成谷胱甘肽)突变使维生素C摄入不足导致FEV1的下降[13]。

2.2老年COPD合并营养不良的影响营养不良对老年COPD患者有诸多不利影响,主要体现在[14]:(1) 营养不良导致呼吸肌(尤其是膈肌)萎缩和呼吸肌力减弱,降低呼吸肌功能,改变其固有结构,并最终发展为呼吸肌疲劳和呼吸肌衰竭。(2) 营养不良引起中枢神经驱动不足和呼吸肌力不足,对缺氧的反应能力下降,难以迅速调节呼吸以适应机体对氧的需求,使呼吸衰竭进一步加重。(3) 营养不良者全身和呼吸道免疫防御功能减弱,以细胞性免疫降低最明显。低体质量和营养不良是老年COPD患者预后和运动能力恢复的不良因素。

3　老年人营养不良的筛查及评估

在临床工作中,对老年COPD患者进行营养评估,需对其进行营养不良状况的筛查,筛查标准有[15]:(1) 营养不良是导致老年人不良健康状态的因素；(2) 营养不良对老年人的健康产生负面影响；(3) 营养不良筛查法简单、可靠、有效，可令人接受,能筛查出处于营养不良或是将要发生营养不良危险状况的老年人；(4) 既能作为医务工作者筛查又能作为评估营养不良的工具,使医务工作者能及时进行营养干预。当满足前2项要求时,临床必须即刻启动营养评估工作。但在临床实际工作中,由于老年人长期卧床等原因,无法配合完成有些营养风险筛查工具,因此,必须以后2项作为临床医师选择营养风险筛查工具的标准。除了传统的营养评估方法外,老年人的营养筛查评估方法还包括:营养风险筛查表(NRS)、营养不良通用筛查工具(malnutrition universal screening tool,MUST)、微型营养评价精法(MNA-SF)、微营养评定法(mini-nutritional assessment,MNA)、主观全面评估法(SGA)、老年营养表格(NUFFE)、快速评估营养状况的工具(WAVE和REAP)。但因老年患者生理和心理的特殊性,各种营养评估法尚不能精确判断其营养状况。

4　老年COPD合并营养不良患者的营养支持治疗方式及营养要素支持治疗研究

Cochrane Review 在2005年发表了一篇关于COPD营养支持方法的Meta分析显示,营养支持对体质量的增加、肌肉的增加和呼吸功能的恢复有甚微的效果[16]。然而,后来的报道却认为这是有效的方法[17]。随着对老年COPD患者营养状况的重视,营养支持治疗也相应得到重视。合理的肠外营养支持治疗后老年COPD合并营养不良的患者呼吸功能较前改善[18],也有研究显示肠外营养支持治疗能够改善急性COPD患者的营养状况,阻止进行性蛋白质和热量的消耗,改善负氮平衡,增强呼吸肌功能[19],减轻体内炎性反应,促进患者肺功能恢复[20]。Cochrane Review在2012年进行的Meta分析显示,营养支持治疗可以恢复体质量,增加去指体质量(FFM)的摄入,还可以使营养不良的COPD患者运动耐量[21]及握力增加[22]。营养不良的COPD患者推荐高脂肪,低糖饮食[23],虽然高热量的摄入不是非常必要的,但却是非常有益的。老年COPD患者高能量的营养支持较低能量营养支持的体质量恢复好[24]。对于COPD患者的多营养素的支持治疗比单一热量摄入更为重要,包括:蛋白质、碳水化合物、脂肪成分。营养素的支持治疗和低强度呼吸功能的锻炼的联合治疗,患者的体质量和FFM增加,提高了生活质量和运动耐量,降低了血清中的炎性因子[25]。维生素D缺乏的老年COPD患者补充维生素D和钙,可提高机体抵抗力,减少COPD急性加重次数,提高生活质量,改善预后[26]。研究显示，COPD患者在服用维生素E(600 IU)后急性发作的风险降低10%[27];摄入较高β胡萝卜素可延迟FEV1的降低[28];番茄素与COPD和支气管哮喘患者的FEV1有密切关系[29]。也有研究显示食用饮食纤维(谷物、FV)能减缓COPD的进展[30]。

5　结论

综上所述,营养不良与老年COPD的预后关系密切,营养支持治疗在老年COPD患者中的应用得到高度重视。但目前使用的营养评估法没有专门针对老年人的,故老年人的营养评估法有待提高和研发。老年人的合并症多,何时进行营养支持治疗、营养支持治疗的方式及进行多营养素支持治疗还是单一营养素支持治疗有待临床探索。

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710068陕西省西安市,陕西省人民医院呼吸内二科

孙莉，Email：dyccg@126.com

R 563

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.06.003

2016-04-25)