降钙素原对短程抗菌药物治疗老年缺血性卒中相关性肺炎的指导价值

龙威　李利娟　黄高忠　邢鹏程　苏文涛　赵立东



降钙素原对短程抗菌药物治疗老年缺血性卒中相关性肺炎的指导价值

龙威李利娟黄高忠邢鹏程苏文涛赵立东

目的探讨监测血清降钙素原(PCT)水平对短程抗菌药物治疗老年缺血性卒中相关性肺炎(SAP)的指导价值。方法125例符合标准的老年缺血性卒中后SAP患者随机分为常规抗菌药物治疗组(常规组)和短程抗菌药物治疗组(短程组)。常规组62例患者由经治医生按照我国抗菌药物使用指南进行抗菌药物治疗并决定抗菌药物疗程;短程组63例患者在使用抗菌药物5 d后,进行连续PCT监测,在血清PCT<0.25 μg/L并且体温正常时,停用抗菌药物,否则继续使用抗菌药物至体温正常后停用抗菌药物。观察2组患者的住院时间、抗菌药物疗程、临床有效率以及治疗后28 d病死率、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分和Barthel指数。出院后继续随访6月,采用Kaplan-Meier生存曲线比较2组患者生存率。 结果短程组与常规组患者在临床有效率、治疗后28 d病死率、NIHSS评分和Barthel指数方面比较,差异无统计学意义(P均>0.05)。短程组的住院时间[(11.9±3.1) d]和抗菌药物疗程[(7.3±1.5) d]均短于常规组[分别为(14.2±5.2) d和(10.2±2.5) d,P均<0.05]。6月随访期结束时共有7例死亡,死亡率为6.0%,其中常规组死亡3例,短程组死亡4例。Kaplan-Meier分析表明,2组患者6月生存率差异无统计学意义 (χ2=0.150,P=0.699)。 结论监测PCT水平用于指导老年SAP的短程抗菌药物疗法是安全的,能够缩短患者抗菌药物疗程和住院时间。

降钙素原; 老年人; 缺血性卒中; 卒中相关性肺炎

脑卒中是老年人常见疾病,急性卒中的预后直接关系到老年人的生活质量,而卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia, SAP)是影响卒中预后的最重要因素之一,因此在卒中患者出现肺炎后合理控制感染是改善预后的重要一环[1]。SAP的抗菌药物疗程没有明确的界定,临床医师在实践中为了规避医疗风险,往往给予患者较长时间的抗菌药物治疗,导致患者住院时间延长和住院费用增加。近年来国内外学者倾向于采取短程疗法治疗社区获得性肺炎(CAP),在减轻患者负担的同时还可以减少细菌耐药和二重感染;但短程疗法并非盲目缩短抗菌药物使用时间,而是根据患者的临床表现结合生物标志物来安全地缩短抗菌药物疗程[2-3]。在诸多生物标志物中,降钙素原(procalcitonin,PCT)被认为是能够较准确反映肺部炎症变化的指标[4-6],但在利用PCT水平变化指导SAP进行短程抗菌药物治疗方面未见报道,本研究旨在探讨监测血清PCT水平对短程抗菌药物治疗老年SAP的指导价值。

1　资料和方法

1.1一般资料选取2011年1月至2012年12月我院收治的老年急性缺血性脑卒中患者, 经头颅CT或者MRI证实,诊断符合我国急性缺血性脑卒中诊治指南,并且达到以下标准方可入选本研究:(1)年龄≥60岁;(2)入院后72 h内出现的肺部感染,符合中华医学会呼吸病学分会制定的肺炎诊断标准。本研究经我院医学伦理委员会批准,所有患者或家属签署知情同意书。

排除标准:昏迷或需要机械通气支持患者;合并严重脏器功能不全;合并有慢性肺病，如慢性阻塞性肺病(COPD)、支气管扩张症等;近2周有抗菌药物使用史;近2周有外伤或手术史;肿瘤患者;精神疾病或痴呆患者。

1.2方法患者入院后进行血液生化指标测定和美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分,针对脑卒中原发病进行规范化治疗。在患者出现肺炎后,随机分为常规抗菌药物治疗组(常规组)和短程抗菌药物治疗组(短程组)。常规组由医生按照我国抗菌药物使用指南进行抗菌药物治疗并决定抗菌药物疗程。短程组在使用抗菌药物5 d后,进行连续PCT监测(化学发光法,德国BRAHMS诊断公司),在血清PCT<0.25 μg/L并且体温正常时,停用抗菌药物;否则继续使用抗菌药物至体温正常。

1.3评价指标记录2组患者的住院时间、抗菌药物疗程、临床有效率以及治疗后28 d病死率、NIHSS评分和Barthel指数评分。出院后进入为期6月的随访期,每月对患者进行随访,了解其近期健康状况及存活情况,以患者死亡或者完成6月随访为研究终点。

2　结果

2.1患者的基线特征总共入选125例患者, 其中男78例,女47例;年龄60～78岁,平均(69±8)岁,常规组62例,短程组63例。2组患者的基础情况比较,差异无统计学意义(P均>0.05),见表1。

表1　2组患者的临床资料比较

常规组使用单一抗菌药物有50例,联合抗菌药物12例,其抗菌药物使用分布为:头孢菌素类25例(33.7%),青霉素类27例(36.4%),大环内酯类16例(21.6%),其他6例(8.1%);短程组使用单一抗菌药物48例,联合抗菌药物15例,其抗菌药物使用分布为:头孢菌素类28例(35.8%),青霉素类24例(30.7%),大环内酯类21例(26.9%),其他5例(6.4%)。2组患者的抗菌药物使用情况差异无统计学意义(P均>0.05)。

2.2治疗后的临床指标比较2组患者在临床有效率、治疗后28 d病死率、NIHSS评分和Barthel指数方面比较,差异无统计学意义(P均>0.05);短程组的住院时间和抗菌药物疗程均短于常规组(P均<0.05),见表2。

2.3长期生存率随访分析116例患者存活出院,其中常规组和短程组各58例获得6月随访。常规组死亡3例,短程组死亡4例。Kaplan-Meier分析表明,2组患者6月生存率差异无统计学意义(χ2=0.150,P=0.699)。

表2　2组患者的临床结果对比

3　讨论

老年脑卒中患者因为年龄偏大、卧床久、吞咽困难、意识状态下降等原因,很容易并发SAP,能否快速及时地控制SAP是关系患者预后的主要影响因素之一,因此临床医师对SAP都相当重视,通常都会采取较为积极的处理措施。国内SAP的抗菌药物疗程一般都>7 d,甚至>10 d,虽然其本意是为患者的安全着想,但却无形之中造成了抗菌药物滥用,增加了住院费用,从长远来看,促进了病原菌的耐药性和多重感染,因此过度使用抗菌药物有害无益。

近几年,国内外学者提出肺炎的短程抗菌治疗的概念,很多相关研究也支持该观点。赵旭等[2]实施的多中心临床研究中,针对CAP患者,采取左氧氟沙星750 mg连续治疗5 d,与左氧氟沙星500 mg连续治疗7～14 d的方法相比较,临床和微生物疗效相仿,患者无明显不良后果,因此作者认为,缩短疗程、降低总剂量可以减少患者的药物暴露,从而减少药物的不良反应和预防耐药菌产生;同时可以缩短患者住院时间,从而减少患者的医疗费用,并可提高患者的依从性。

PCT水平的升高比较特异性地出现在全身性的细菌感染情况下,尤其在脓毒血症时明显升高,而在非细菌感染性或自身免疫性疾病状况下变化不明显,这种特性引起了医学界的广泛关注,国内外学者也对PCT的临床应用展开了一系列的研究[5-6]。相关研究认为,在使用抗菌药物的过程中,每2～3 d动态监测PCT水平,当其降至<0.25 μg/L或较基线水平下降>80%,如果患者的病情也趋于好转的话,可以考虑停用抗菌药物,如果PCT水平无明显下降甚至升高,则需要延长抗菌药物疗程,或者提示临床医师需要加强抗感染力度[7-8]。

本研究对缺血性卒中后肺炎患者采取PCT对短程抗菌药物疗法进行指导,在经过5 d积极控制感染的基础上,监测患者血清PCT水平,在其<0.25 μg/L并且患者没有发热的情况下,停用抗菌药物,结果表明短程组患者的住院时间和抗菌药物疗程均短于常规组,而2组在临床有效率、28 d病死率、NIHSS评分和Barthel指数方面比较,差异无统计学意义。

和常规组相比,短程组患者抗菌药物疗程缩短,总的抗菌药物用量得以减少,节省了抗菌药物治疗费用,也从一定程度上缩短了患者的住院时间,从而减少了总的住院费用;长远看来,短期用药可能有利于减轻细菌耐药及多重感染的巨大压力,而患者的预后与常规组没有明显差异。据此我们认为,动态监测PCT水平可用于指导SAP患者的短程抗菌药物治疗方案,在PCT降至<0.25 μg/L时,停用抗菌药物是安全的。

值得注意的是,本研究中采用的短程抗菌药物疗法并不适用于某些特殊病原菌或耐药菌,比如军团菌常需要>2周的疗程,而部分泛耐药菌可能需要的抗菌疗程更长。另外,在临床实际工作中,我们常联合检测多个炎性指标来评估患者病情变化,这样可尽量避免单一指标的片面性。

[1]Finlayson O, Kapral M, Hall R, et al. Risk factors, inpatient care, and outcomes of pneumonia after ischemic stroke[J]. Neurology, 2011, 77(14):1338-1345.

[2]赵旭,吴菊芳,修清玉,等. 左氧氟沙星750 mg注射液5日短程疗法治疗社区获得性肺炎的多中心临床研究[J]. 中国感染与化疗杂志, 2014, 14(6):493-502.

[3]何礼贤. 如何确定肺炎患者的短程抗菌治疗[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(1):2-4.

[4]Rowland T, Hilliard H, Barlow G. Procalcitonin: potential role in diagnosis and management of sepsis[J]. Adv Clin Chem, 2015, 68(1):71-86.

[5]Lindstrom ST, Wong EK. Procalcitonin, a valuable biomarker assisting clinical decision-making in the management of community-acquired pneumonia[J]. Intern Med J, 2014, 44(4):390-397.

[6]董宏艳,刘先华,周智勇,等. 降钙素原和APACHE Ⅱ评分对老年脓毒症患者病情判断及预后评估的研究[J]. 实用老年医学, 2015, 29(6):457-460.

[7]Lee M, Snyder A. The role of procalcitonin in community-acquired pneumonia: a literature review[J]. Adv Emerg Nurs J, 2012, 34(3):259-271.

[8]Horie M, Ugajin M, Suzuki M, et al. Diagnostic and prognostic value of procalcitonin in community-acquired pneumonia[J]. Am J Med Sci, 2012, 343(1):30-35.

Value of serum procalcitonin guidance on short-duration antibiotic therapy in elderly patients with ischemic stroke complicated with stroke-associated pneumonia

LONGWei,LILi-juan,HUANGGao-zhong.

Departmentofgeriatrics;XINGPeng-cheng,SUWen-tao,ZHAOLi-dong.DepartmentofEmergency,ShanghaiJiaoTongUniversityAffiliatedSixthPeople’sHospitalEastCampus,Shanghai201306,China

ObjectiveTo evaluate the value of serum procalcitonin (PCT) guidance on short-duration antibiotic therapy in elderly patients with ischemic stroke complicated with stroke-associated pneumonia (SAP).Methods125 eligible elderly patients with ischemic stroke with SAP were randomly assigned into two groups: standard antibiotic therapy group (standard group,n=62) and short-duration antibiotic group (short-duration group,n=63).Standard group received antibiotics according to the physician’s advice and short-duration group was treated with antibiotics according to serum PCT level. If PCT<0.25 μg/L and patients had no fever, antibiotic would be stopped. Length of hospitalization, duration of antibiotics, clinical efficacy, mortality, NIHSS and Barthel index on the 28th day were observed and compared between two groups. A Kaplan-Meier survive curve was constructed to assess the 6-month survival.ResultsClinical efficacy, mortality, NIHSS and Barthel index on the 28th day were similar in two groups(P>0.05). The length of hospitalization [(11.9±3.1)d] and antibiotic duration [(7.3±1.5)d] in short-duration group were shorter than those of standard group [(14.2±5.2)d and (10.2±2.5)d,P<0.05]. The Kaplan-Meier survival curve showed that 6-month mortality rate was similar in two groups (χ2=0.150,P=0.699).Conclusions Monitoring PCT is safe to guide short-duration antibiotic therapy in elderly patients with ischemic stroke complicated with SAP, and antibiotic duration and length of hospitalization can be reduced.

procalcitonin; aged; ischemic stroke; stroke-associated pneumonia

上海交通大学附属第六人民医院人才培养基金(2013025)

201306上海市,上海交通大学附属上海市第六人民医院东院老年病科(龙威，李利娟，黄高忠);急诊科(邢鹏程，苏文涛，赵立东)

李利娟, Email: lily_juan@hotmail.com

R 743.3； R 563.1

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.06.016

2015-09-20)