老年患者肠外营养支持时间的影响因素

陈之琦　徐仁应　万燕萍　周一泉　张晓敏　陆丽萍



老年患者肠外营养支持时间的影响因素

陈之琦徐仁应万燕萍周一泉张晓敏陆丽萍

目的研究能量和蛋白质供给对老年患者肠外营养(parenteral nutrition,PN)支持时间的影响。方法回顾性研究上海交通大学医学院附属仁济医院临床营养科接受PN的老年住院患者。采集患者一般情况和PN相关指标。PN时间定义为PN开始至完全过渡至肠内营养的时间。目标供给量依据Schofield公式计算。PN提供的日能量供给占目标供给量<75%为低能量组;75%～120%为正常能量组,>120%为高能量组。结果共入选老年患者327例(男214例,女112例),平均年龄(74.7±6.2)岁,接受PN的中位时间为12.2 d(3～96 d)。多因素线性回归分析显示接受PN时BMI(B=-1.733,t=-2.899,P=0.004)和日能量供给(B=-6.437,t=-4.444,P<0.001)是老年患者PN支持时间的重要预测因素。低能量组患者PN时间较正常能量组患者组明显延长(17.3 d 比 7.2 d,Z=-8.279,P<0.001);重度营养不良患者PN时间也较营养状况正常的患者显著延长(10.5 d比8.0 d,Z=-2.254,P=0.024)。结论PN提供能量较低和营养状况差可延长老年患者PN支持时间。

能量供给; 蛋白质供给; 老年人; 肠外营养

能量和蛋白质供给一直是老年患者肠外营养(parenteral nutrition,PN)支持中最为重要的问题。通过PN提供过多的能量和蛋白质可加剧患者发生高血糖和肝功能损伤的风险,肾脏排泄负担也相应增加;而能量和蛋白质过少则易加重患者本身可能存在的营养不良风险或营养不良,导致患者病死率、感染率和压疮发生率明显升高[1-3]。老年患者究竟应该提供多少的能量和蛋白质争议较大。有研究显示通过PN提供静息能量消耗的1.2倍可以更好地降低患者急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health II, APACHE II)评分、减少多器官功能衰竭发生率[4]。另一项研究则显示低能量[15 kcal/(kg·d)]的PN支持在术后感染并发症、术后住院日和总住院费用与传统PN[25 kcal/(kg·d)]相比无明显差异,但营养相关费用、营养液配置时间、高血糖和高三酰甘油(TG)血症发生率明显低于传统组[5]。本研究拟对我院接受PN的老年患者进行回顾性研究,探讨影响PN时间的相关因素。

1　对象和方法

1.1研究对象回顾性分析上海交通大学医学院附属仁济医院临床营养科接受PN的老年住院患者。纳入标准:(1) 年龄≥65岁;(2) PN时间≥3 d;(3) 各项临床资料完整。排除标准:(1) 肾功能不全患者;(2) 因各种原因不能继续PN(疾病变化、患者不耐受、经济原因、家属放弃治疗、转诊);(3) 因各种原因导致超常规使用PN(医疗纠纷、干部保健等);(4) 出现PN相关的并发症(导管感染、肝功能损伤)导致PN停用;(5) 单纯性术前营养支持,因手术暂停后未续用;(6) 其他例数≤10的较少病例,如器官移植、喉癌患者。

共入选老年患者327例，其中男214例,女112例,平均年龄(74.7±6.2)岁,接受PN的中位时间为12.2 d(3～96 d)。327例患者中接受手术的患者人数为208例(63.6%),未接受手术的为119例(36.4%)。入选患者中营养不良患者为79例(24.2%),重度、中度和轻度营养不良的患者分别为32、22和25例;超重71例(21.7%)。轻度、中度、重度低白蛋白血症分别为89、88、和40例。

1.2采集指标

1.2.1一般情况:年龄、性别、入院诊断、是否恶性肿瘤(依据病理诊断)、此次入院是否手术、是否使用机械通气(包括双水平气道内正压、口插管、气管切开)、是否使用肾脏替代治疗、慢性病病史(脂代谢紊乱、高血压、糖尿病、心血管疾病、脑血管疾病)、身高及体质量，体质量指数(BMI)=体质量(kg)/身高(m2)。

1.2.2血生化指标:采集患者血常规、空腹血糖、血脂、肝肾功能和γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、血钙、血磷、血镁等指标。

1.2.3营养支持:PN时间(PN开始至完全过渡至肠内营养的时间)、PN输注时血糖、使用PN期间是否使用其他营养支持(经口或管饲天然食物或商品化制剂)、PN期间累计平均蛋白质量和能量(计算能量供给时未包括配制其他补液时使用的葡萄糖溶液)。目标供给能量依据Schofield公式计算,日均供给能量或目标供给能量<75%为低能量组;75%～120%为正常能量组,>120%为高能量组[6]。

2　结果

2.13组间临床资料比较低能量组PN持续时间明显高于正常能量组和高能量组,后2组间比较差异无统计学意义;高能量组患者BMI水平明显低于正常能量组和低能量组,后2组比较差异无统计学意义。见表1。

表1　不同能量供给组患者临床资料比较

注:与低能量组比较,**P<0.01;与高能量组比较,△P<0.05,△△P<0.01

2.2影响PN时间的因素以PN时间作为因变量,将所有临床观察指标先进行单因素分析,筛选的指标包括:既往血脂代谢紊乱病史、既往心血管疾病史、接受PN时BMI评分、血γ-GT和血钙水平、日均蛋白质和能量供给,进一步将上述7个指标进行多因素线性回归分析,结果显示接受PN时BMI(B=-1.733,t=-2.899,P=0.004)和日均能量供给(B=-6.437,t=-4.444,P<0.001)为PN时间的影响因素。

3　讨论

老年患者PN支持的能量和蛋白质供给十分重要,也争议颇多。欧洲肠外肠内营养学会推荐绝大部分的老年患者至少需要1.0～1.2 g/(kg·d)的蛋白质和20～30 kcal/(kg·d)的非蛋白热能[7]。美国的肠外肠内营养学会也指出老年患者能量和蛋白质摄入过低易导致患者死亡率增加;在手术、感染、长骨骨折等疾病状态下更应摄入足够的能量和蛋白质,但该学会未提出具体目标值[8]。以50例髋部骨折接受手术的老年患者为研究对象,结果显示提供较高的能量[(1121.3± 299.0) kcal/d]可以改善患者的负氮平衡,患者总体并发症的发生率和住院时间明显减少[9]。但也有研究者认为老年患者不需要提供过多的能量支持。王晓希等[10]给与60例老年危重患者不同能量[20～25 kcal/(kg·d) 比30～35 kcal/(kg·d)]的PN支持,2周后低能量组患者血糖情况明显优于高能量组,且2组患者血转铁蛋白水平均较支持前明显改善。其实,老年患者的能量供给除考虑自身年龄增长导致代谢减缓以外,还需注意疾病的种类、不同时期等多种因素。在创伤早期给与过多的能量不仅不能逆转负氮平衡,还易导致高血糖等并发症的发生[11]。其次,老年患者目标剂量的确定十分关键。通过间接测热法测定患者的能量消耗是金标准,但可能并不适用于老年患者[12]。本研究选用Schofield公式计算老年患者的目标能量[13],结果显示PN支持提供的能量达到目标量的75%,可以显著缩短PN支持时间,而提供过高的能量则对PN时间未产生明显影响。

以往对BMI和PN之间关系的研究多数均描述合适的PN可改善患者体重或BMI。给予营养不良(体质量下降15%～30%)和对照组(体质量下降<15%)的克罗恩病患者术前1周和术后3周的PN支持,结果营养不良患者体质量改善,而对照组无明显差异[14]。夏强等[15]的研究则证实围手术期PN支持可以减轻患者的体质量丢失程度;谷氨酰胺强化的PN和常规PN对体质量的改善程度类似。何小卫等[16]也证实重组人生长激素联用谷氨酰胺可以缩短重症慢性阻塞性肺病急性发作的患者机械通气时间和住院时间。本研究发现,BMI评分也可影响PN支持时间。重度、中度和轻度营养不良患者的PN支持时间中位数分别为10.5 d(3～51 d)、8.0 d(3～41 d)和8.0 d(3～38 d),而BMI正常和超重患者PN支持时间中位数则分别为8.0 d(3～96 d)和7.0 d(3～56 d)。与BMI正常患者相比,重度营养不良患者PN支持时间明显延长(非参数统计:Z=-2.254,P=0.024),中度、轻度营养不良和超重患者则无明显差异。

综上所述,PN提供的热能占目标剂量的75%～120%可缩短老年患者使用PN支持的时间,而重度营养不良则延长PN支持时间。本研究的不足之处在于没有对不同患者的疾病严重程度、肠内或经口进食量等指标进行评估,这些都可能对研究结果产生影响[17]。

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Risk factors of duration of parenteral nutrition (PN) in elderly patients

CHENZhi-qi,XURen-ying,WANYan-ping,ZHOUYi-quan,ZHANGXiao-min,LULi-ping.

DepartmentofClinicalNutrition,RenJiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200127,China

ObjectiveTo evaluate the effects of calorie and protein supplementation on duration of parenteral nutrition(PN) in elderly patients.MethodsA retrospective study was performed in elderly hospitalized patients who received PN prescribed by Department of Clinical Nutrition, Ren Ji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University. Descriptive and PN related data was obtained. Duration of PN was defined as the time from the start to the end of PN. Daily calorie goal was calculated by Schofield equation. Low calorie group was defined as the ratio of daily calorie supplementation by PN to daily calorie goal was <75%; the ratio ranged from 75% to 120% as normal calorie group and the ratio>120% as high calorie group.Results327 patients (214 male and 112 female, average age 74.7±6.2) were recuited for the study. The median duration of PN was 12.2 d (3～96 d). A multiple factors linear regression showed BMI scores (B=-1.733,t=-2.899,P=0.004) at the begin of PN and daily calorie supplementation by PN (B=-6.437,t=-4.444,P<0.001) were two predictive factors for duration of PN in elderly hospitalized patients. Duration of PN was obviously longer in low calorie group than that in normal calorie group (17.3 d vs 7.2 d,Z=-8.279,P<0.001), while it was the same in patients with severe malnutrition compared with that in patients with normal nutrition (10.5 d vs 8.0 d,Z=-2.254,P=0.024).ConclusionsA low daily calorie supplementation by PN and a severe malnutrition status lengthen duration of PN.

calorie supplementation; protein supplementation; aged; parenteral nutrition

200125上海市，上海交通大学医学院附属仁济医院临床营养科

万燕萍，Email: wanyp204@163.com

R 591

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.03.008

2015-04-08)