前言——重视老年心血管病的抗凝和抗血小板治疗

骆雷鸣



前言
——重视老年心血管病的抗凝和抗血小板治疗

骆雷鸣

骆雷鸣　教授

当今,心血管病已经成为全球范围内人类的第一杀手,心血管病导致的死亡和致残率居高不下,发展中国家尤为明显。尽管心血管病的致病因素众多,发病机制也十分复杂,但动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)仍是发病率最高、致残及致死性最强的疾病。动脉粥样硬化病变的演变过程中,斑块内纤维帽的薄厚、基质蛋白酶的活性强弱、脂质池的大小、纤维成分的多少,以及炎性反应的轻重等,决定了斑块的稳定性。当斑块发生熔蚀、糜烂、出血及破裂后,继发的血管内血栓形成(血小板活化为先导)闭塞了血管,引发相应组织、器官的缺血或坏死,临床上表现为各种急性缺血事件,包括急性冠脉综合征、缺血性卒中、急性缺血性肠病等。在这个过程中,致栓/抗栓因素间的失衡,发挥着决定性的作用。因此,预防血栓形成,已经成为ASCVD特别是急性缺血事件防控中最重要的环节。

另外,老化、血管结构功能损害、血流动力学异常及凝血系统活性增强等,增加了局部血栓形成(深静脉血栓、心房内血栓)和血栓栓塞(肺栓塞、脑栓塞、肠系膜动脉栓塞、肢体动脉栓塞)风险,是威胁人类生命和健康的另一类重要疾病。

因此,对抗血栓形成及栓塞,包括抗血小板、抗凝、溶栓等治疗,已经成为各类心血管病防控的关键环节。近年来,各类抗栓药物的研发和应用进展很快。抗血小板药物中,除传统的血栓素A2(TXA2)抑制剂、磷酸二酯酶抑制剂外,多种新型的二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂已广泛应用于临床,血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂也研发出多种新产品,凝血酶受体1(PAR-1)拮抗剂显示出良好的应用前景。在口服抗凝药物方面,传统的维生素K拮抗剂——华法林,是经典的口服抗凝药物,尽管存在一定的局限性,仍不失为抗凝治疗中的一个重要选择。新型口服抗凝药物,包括直接凝血酶抑制剂 (达比加群酯) 和 Xa因子抑制剂,后者有利伐沙班,阿哌沙班和依度沙班等,从最新研究结果来看,新型口服抗凝药物展示出不亚于华法林的疗效和更好的安全性,已经被指南推荐用于各类血栓性疾病的防治中。抗凝、抗血小板药物为最大限度减少各类心血管事件和死亡,发挥着不可替代的作用。

老年人是心血管病的高危人群,老化的病理生理改变、合并多种心血管危险因素和心血管基础疾病、应用多重药物、肝肾功能减退等特质,一方面具有较高的血栓形成和栓塞风险;另一方面,也同样面临着出血的高风险。因此,在老年人心血管病的一、二级预防中,抗血小板、抗凝药物在减少血栓和栓塞事件的同时,增加了消化道出血、浆膜腔出血、颅内出血的风险,一定程度上削弱了抗栓治疗带来的收益。尽管如此,目前较为统一的认识为,在老年人中,抗栓治疗的收益还是远远大于出血带来的损害。

对于老年患者,在确定了主要心血管病并计划开始抗栓(抗血小板、抗凝)治疗之前,需要同时评估患者的血栓/栓塞和出血风险,参考患者的老化程度(年龄、身体的脆弱程度、认知能力等)、主要器官功能状态(肝功能、肾功能),以及多重药物应用等因素,本着最大程度降低血栓/栓塞事件和最大限度控制出血风险的原则,精确掌控抗栓收益与出血风险间的平衡,在药物种类、药物剂量、联合用药等方面作出个体化的选择。

100853北京市，中国人民解放军总医院南楼心内科

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R 541;R 543

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.03.001

2016-01-16)