不典型肺栓塞1例报告

2016-08-24张冠成骆天炯叶晨玉程坤

实用老年医学 2016年3期

关键词：双下肢华法林肺栓塞

张冠成　骆天炯　叶晨玉　程坤

·病例报告·

不典型肺栓塞1例报告

张冠成骆天炯叶晨玉程坤

1　病例资料

患者,男,77岁,主因“胸闷气喘2 d”于2014年9月22日入院。患者2 d前于活动后心悸气喘,当时无呼吸困难,无咳嗽咯痰,无泛酸嗳气,无胸骨后撕裂样疼痛,无头痛,经休息平卧后好转。门诊查胸部CT示:慢性支气管炎、肺气肿;两肺陈旧性肺结核;两下肺间质性病变。心电图示:窦性心动过速。入院时:患者胸闷气喘,神疲乏力,心慌气短,否认胸骨后剧烈疼痛,否认晕厥黑朦。既往有出血性脑梗死、高血压、深静脉血栓病史。体温:36.6 ℃，心率:120次/min，呼吸:25次/min，血压:100/65 mmHg，面色暗,唇暗,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,双下肢无浮肿。辅助检查:凝血酶原时间(PT)活动度为77.20%,凝血酶原时间国际标准化比值(PT-INR)为1.25,血浆凝血酶原时间为14.50 s,D-二聚体为22.43 mg/L,肌酸激酶同工酶为3.13 ng/ml,肌红蛋白为43.00 ng/ml,葡萄糖为9.00 mmol/L,肌钙蛋白T为75.00 ng/L,中性粒细胞比值为81.51%,高敏C反应蛋白为60.00 mg/L,白细胞总数为10.2×109/L,嗜酸性粒细胞比值为0.10%。胸部CT示:(1)慢性支气管炎、肺气肿;(2)两肺陈旧性肺结核;(3)两下肺间质病变;心电图示:(1)窦性心动过速;(2)完全性右束支传导阻滞。动脉血气分析示动脉血CO2分压(PaCO2)为34 mmHg,动脉血氧分压(PaO2)为62 mmHg, 血乳酸(Lac)为2.2 mmol/L,碱剩余(BE)为 22.2 mmol/L,血氧饱和度为92%。

2　诊治经过

入院后第一诊断为胸闷原因待查，考虑：(1)结合患者突发胸闷，且肌钙蛋白升高明显，血流动力学有改变，急性心肌梗死不能排除。(2)肺栓塞不能排除，患者胸闷气喘突作，D-二聚体升高，血氧偏低，胸部CT未见明显气胸、胸腔积液表现，不能排除肺栓塞后继发心肌缺血造成心肌损伤。继续复查心电图及肌钙蛋白、心肌酶谱、D-二聚体等指标。心电图示：(1)窦性心动过缓；(2)不完全右束支传导阻滞；(3)室性早搏；(4)V1～V3 ST段轻度上抬，V3R、V4R ST段呈弓背样？呈部分典型SⅠQⅢTⅢ表现；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶为4.13 ng/ml，肌钙蛋白T为75.00 ng/L;D-二聚体为22.12 mg/L。即刻行心脏彩超示:肺动脉

高压,约54 mmHg,右房右室增大;高度怀疑肺栓塞;当晚紧急联系放射科急查肺动脉CT血管造影(CTA),右肺动脉主干内见块状不规则形低密度充盈缺损影,狭窄>90%,累及右上及右下肺动脉,右下肺动脉未见显影,提示:右肺动脉主干见血栓,肺动脉栓塞(PE)。见图1。

PE诊断明确后,结合其目前存在心肌损伤,且尚无低血压休克表现考虑为危险分层为非高危,即予下病危,诊治过程中,双下肢血管B超提示:双下肢动脉多发硬斑块,双下肢静脉未见血栓。结合病史,怀疑为下肢深静脉血栓脱落导致肺动脉栓塞。现阶段根据其年龄、目前情况同家属沟通治疗方案,家属表示不予溶栓、碎栓、血栓抽吸,暂拟行腔静脉滤器置入术,并内科治疗。同家属交代病情,并告知手术相应风险。术后转入ICU病房观察。9月24日转回我科治疗,予氯吡格雷抗血小板聚集,低分子肝素钙联合华法林抗凝,期间测PT-INR达2.26。9月29日下午患者发热,双上肢、胸腹、双下肢近端可见大片红色斑疹,稍有瘙痒,不能排除使用华法林过敏可能,予暂停相关可疑药物,并予相应对症处理,继予肝素抗凝;10月7日患者皮疹基本消退。为求治疗及明确过敏药物,10月8日继续试探性使用小剂量华法林,10月9日晚病人颈下、上腹部、下肢又见散在红色斑点,后背有抓痕,明确华法林过敏并停用。10月13日嘱予利伐沙班10 mg每日2次口服抗凝,用药期间患者未诉明显不适。10月17日复查肺动脉CTA提示:(1)PE与前片对比,右肺动脉主干内充盈缺损影较前明显减少,右上及右下肺动脉显影,病灶好转,予10月24日出院,随诊一般情况良好。

图1　9月22日肺动脉CTA

图2　10月17日复查肺动脉CTA

3　讨论

肺血栓栓塞症(PTE) 是由于肺动脉或肺动脉某一分支被血栓阻塞而引起的

以肺循环障碍和呼吸功能障碍为特征的临床综合征,好发于中老年人。急性PTE患者最常见的症状为呼吸困难(88.6%),其次为胸痛(59.9%)、咳嗽(56.2%)和咯血(26.0%)[1]。老年PE患者临床表现较中青年患者有所不同。老年PE患者多以胸闷为表现,少见胸痛,可能同老年人痛觉敏感性低相关[2]。亦有报道部分老年患者以不典型症状起病,如眩晕、咳嗽等[3-4]。且老年人多伴有高血压、冠心病等多种基础病,极易误诊为冠心病[5-6]。故老年人PE症状可不典型,增加了临床误诊率及死亡率。临床应抓住老年患者的症状同PE的相关性,结合D-二聚体、心电图、心脏彩超、CTA等检查辅助诊断,并尽快根据患者目前情况进行溶栓或其他介入治疗的风险评估,以及后续抗凝治疗,抗凝药物可以选择低分子肝素、华法林相结合的方法[7]。老年人因华法林过敏引起皮疹亦有报道[8], 临床可考虑使用新型抗凝药,ESC最新相关指南认为利伐沙班与阿哌沙班为新型口服抗凝药,

均可作为单药治疗,对于已确定或高度怀疑静脉血栓脱落引起PE患者应配合植入下腔静脉滤器[9]。临床医师应提高对老年患者PE可能的警惕性,尽早完善相应检查,采取对应措施,以免延误病情,增加死亡率。

[1]徐巧莲,万献尧.急性肺栓塞的诊断和治疗[J].中国呼吸与危重监护杂志,2011,10(4): 308-312.

[2]王乐民,魏林.肺栓塞与深静脉血栓形成[M].2 版.北京:人民卫生出版社,2007: 18-21.

[3]赵明,王洋,徐瑞金,等.肺栓塞一例误诊分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2013,12(3):308-310.

[4]张雪梅,张文忠,焦清海.以眩晕为首发表现的急性肺栓塞一例[J].临床误诊误治,2013,26(5):24-25.

[5]虞晓武.68例急性肺动脉栓塞的心电图缺血性改变和心肌损伤标志物分析[J].浙江实用医学,2013,18(1):189-191.

[6]曲直立,王丽萍,朱枚.肺栓塞误诊为冠心病讨论[J].临床误诊误治,2010,23(S1): 38-39.

[7]古忆,卢新政.2011美国大面积肺栓塞、深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南解读[J].心血管病学进展,2012,33 (2):164-167.

[8]章小燕.华法林致皮肤瘙痒、皮疹1例[J].药物流行病学杂志，2014,23(7):458.

[9]胡蓝月.下腔静脉滤器置入术后并发症及其防治的研究进展[J].介入放射学杂志，2014,23(7):645-648.

210001江苏省南京市，南京市中医院老年病科

骆天炯，Email:969914725@qq.com