损伤后肢体功能障碍重新鉴定1例

戴佳丽，刘丽，缪娬君，刘体伦

（浙江迪安司法鉴定中心，浙江杭州310007）

诉讼与案例
Litigation and Case Report

损伤后肢体功能障碍重新鉴定1例

戴佳丽，刘丽，缪娬君，刘体伦

（浙江迪安司法鉴定中心，浙江杭州310007）

法医临床学；颅脑损伤；颅骨骨折；肢体功能；损伤程度

1　案例

1．1简要案情

2013年5月，王某，男，62岁，被他人用刀背致伤，伤后被送到某市医院治疗后伤情稳定，同年11月经某公安局鉴定为重伤，因被告不服，现委托本中心对王某的损伤程度进行重新鉴定。

1．2病史摘要

2013年5月5日20：55急诊，遭刀背击伤右颅顶部、左前臂、左肩等处，伴头部伤口出血2h。查头颅CT见右额叶血肿，右额骨凹陷性骨折，以“脑外伤”入院。专科检查：言语清晰，右枕顶头皮创口长约7．6 cm，深及帽状腱膜，有搏动性出血双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射可，伸舌居中，右前臂背侧条状挫伤痕约4．0 cm，创口长约0．7 cm；四肢肌力检查示：左上肢远端1～2级，近端4级，下肢4级，肌张力正常，左上肢浅感觉可疑减退，深感觉不配合，复合感觉不配合，余正常。予清创缝合后于5月18日行“右额骨凹陷性骨折颅骨去除+修补术”，术中见颅骨局部凹陷骨折，去除凹陷性碎骨片，见脑膜未破，予小钛板修补颅骨；术后经康复专科医院康复治疗。2013年6月4日出院时患者诉略感头晕头痛，仍感左侧肢体麻木，乏力，查体：左侧肢体肌力4级，感觉减退，右侧肢体肌力5级。出院诊断：脑挫裂伤，脑内血肿，颅骨凹陷性骨折，头皮裂伤，多发软组织挫裂伤［1］。

辅助检查：5月6日头颅CT示：右顶骨凹陷性骨折，右顶叶脑挫裂伤伴脑内小血肿（图1）。5月28日头颅CT复查示：开颅术后改变（颅骨修补术后），右顶叶血肿已吸收，余无异常（图2）。2013年10月肌电图检查：左尺、腓总神经运动传导速度减慢，左腓总神经运动传导波幅降低；左腋神经运动传导潜伏期延长。左尺神经、腓浅、腓肠感觉神经传导速度减慢，波幅降低，左小鱼际肌、左胫前肌有神经源性损害表现。2014年5月肌电图检查：左腋神经运动传导潜伏期延长；左腓总神经运动传导远端潜伏期延长，运动传导波幅降低。左尺神经、腓浅、腓肠感觉神经传导速度减慢，波幅降低，左小鱼际肌、左胫前肌有神经源性损害表现。

图1　（2 0 1 3年5月6日）右顶骨凹陷性骨折伴脑挫裂伤及局部小血肿

图2　（2 0 1 3年5月2 8日）开颅术后改变，右顶叶血肿已吸收

1．3法医学检查

2013年5月7日检查：神清，右顶部见一处6．5 cm长缝合创；左锁骨处见一处表皮剥脱；左肩背部见一片状青紫色皮下出血伴表皮剥脱；左背部见青紫色片状皮下出血；右背部见二处表皮剥脱；腰背部见一处表皮剥脱；左上臂中段外侧见一片状青紫色皮下出血；左前臂背侧见四处青紫色皮下出血，伴有1．5 cm长缝合创口，右大腿外侧见一片状青紫色皮下出血；左膝部见一处表皮剥脱；左小腿中段前侧见二处表皮剥脱［2］。2013年5月30日复检：左上肢肌力Ⅳ级，左手指握力弱。2013年10月8日复检：左上肢肌肉萎缩，左肩关节不能上举，肘关节、腕关节活动功能受限，左手指握力差，握拳困难，左下肢行走不便。2014年5月15日复检：跛行，左顶部见一处8．5 cm凹陷瘢痕，下方颅骨已修补；两侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，左肩关节不能上举，活动受限，左肘关节活动部分受限，左手握拳状，左环、小指不能伸直，左侧肢体肌力Ⅳ级，左小腿、足背皮肤感觉减退。

1．4鉴定意见

2013年11月，第一次鉴定以被鉴定人右顶骨凹陷性骨折并右顶叶脑挫伤及局部小血肿，结合2013年10月肌电图检查认为外伤后遗留左侧肢体偏瘫，评定为重伤。

2014年5月，本中心行重新鉴定，复查肌电图，示左腋神经、左腓总神经、尺神经支配肌呈神经源性损害，及尺神经与左腓浅、腓肠感觉神经有不同程度的损害，属周围神经损伤，与脑外伤无关，其周围神经损伤的原因可能与被鉴定人外伤时全身多处软组织大面积严重挫伤有关，故根据其右顶骨凹陷性骨折，右顶叶脑挫裂伤伴脑内小血肿及左侧肢体功能障碍均只能构成轻伤。

2　讨论

颅脑损伤及脊髓损伤后，因中枢神经系统损伤可导致肢体瘫痪，表现为偏瘫或截瘫，目前临床上主要通过CT或MRI检查发现损伤病灶，结合临床表现来明确诊断。肌电图是研究和检测周围神经所支配的肌肉生物电活动。即通过肌电图仪记录周围运动神经元的神经冲动使所支配的MU的所有肌纤维同步放电后产生运动单位电位（motor unit potentials， MUP）的表现，故主要是针对周围神经损伤，根据周围神经在体表的走向及部位或所支配的肌肉，给予刺激后，检测其波幅、潜伏期和神经所支配的肌肉是否有失神经电位进行诊断。而中枢神经系统的损伤主要表现为高级神经冲动的产生和传递障碍，因此中枢神经系统的损伤，难以应用肌电图检测。临床上有时用肌电图检查方法来区别其肢体瘫痪是中枢性或周围性的，如中枢性损伤的肌电图检查结果无异常，如发现异常者则应为周围神经损伤［3］。

本例被鉴定人因钝性外力作用致颅脑外伤，经审阅受伤当时CT片提示：右顶骨凹陷性骨折，右顶叶脑挫裂伤伴局部小血肿，损伤并不十分严重，入院当时查肌力为左上肢远端1～2级，近端4级，下肢4级，经治疗、康复后，目前检查见左上肢肌力4级，第4、5指不能伸直，左下肢跛行，肌力4级，左小腿、足背皮肤感觉减退。复查CT片颅内血肿已吸收，未见脑软化灶形成等异常，故认为其脑外伤导致肢体偏瘫的病理依据不足。

而根据两次肌电图检查提示左腋神经、左腓总神经、尺神经支配肌呈神经源性损害，及尺神经，左腓浅、腓肠感觉神经有部分损害，属周围神经损伤［4］。且目前其左上、下肢运动功能障碍（肌力下降为4级）和感觉障碍的表现，与肌电图检查所见异常基本相符。其发生原因考虑可能与被鉴定人外伤时全身多处软组织大面积严重挫伤导致周围神经损伤有关（或被鉴定人自身有其他的病理因素），并非脑外伤所致。因颅脑损伤引起偏瘫的患者，为中枢神经系统损害，肌电图检查不应该出现周围神经损害的表现。

［1］吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学［M］．北京：人民卫生出版社，1999：2043-2045．

［2］柏树令，应大君．系统解剖学［M］．第5版．北京：人民卫生出版社，2001：86-101．

［3］张馨元，刘技辉，崔勇，等．周围神经损伤的电生理检测及其法医学意义［J］．法医学杂志，2008，（4）：280-283．

［4］王珏．肌电图在司法鉴定中的应用［J］．现代电生理学杂志，2014，（3）：164-191．

（本文编辑：夏文涛）

DF795．4

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10．3969/j．issn．1671-2072．2016．04．018

1671-2072-（2016）04-0101-02

2014-10-10

戴佳丽（1984—），女，法医师，主要从事法医临床鉴定工作。E-mail：daijl@dagene．net。