下腰训练致儿童无骨折脱位型胸脊髓损伤因果关系鉴定2例

陈建红，余家树，梁锋

（浙江汉博司法鉴定中心，浙江杭州310007）

诉讼与案例
Litigation and Case Report

下腰训练致儿童无骨折脱位型胸脊髓损伤因果关系鉴定2例

陈建红，余家树，梁锋

（浙江汉博司法鉴定中心，浙江杭州310007）

法医学鉴定；无骨折脱位型，胸脊髓损伤；截瘫；因果关系

1　案例

1．1简要案情

案例1张某，女，6岁；某年2月25日在练习舞蹈下腰训练时突然摔倒，当即感双下肢麻木、乏力，不能站立、行走，且症状逐渐加重，剑突以下感觉及双下肢运动功能丧失。伤后入院查体：胸腰段痛觉过敏，脐以下及双下肢触觉、痛温觉消失，双下肢肌力0级，肌张力增高，腱反射亢进，巴彬斯基征可疑阳性，导尿管留置在位，肛门反射消失。伤后脑脊液检查结果：RBC 2560。伤后7 h腰段MRI示：胸7以下平面脊髓稍增粗，其内可见纵行片状长T1、长T2异常信号，边界欠清（图1）。4 d后胸段MRI提示胸3～圆锥段脊髓肿胀改变较受伤当日更明显，其内可见条状异常信号，T1WI信号稍低，T2WI、T2抑指呈高信号（图2）。伤后4个月，胸椎增强MRI示胸9椎体平面以下脊髓截断性变细，形态欠规则，提示受伤当时胸3～8椎体水平脊髓异常高信号为脊髓一过性水肿（图3）。增强扫描未见明显扭曲、增粗的异常血管。

案例2李某，女，7岁；某年1月21日在学习舞蹈下腰时受伤，伤后突然出现剑突下感觉、运动障碍。伤后入院查体：脊柱生理曲度正常，棘突无压痛，无放射痛，椎旁无压痛，无放射痛；双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力0级，肌张力消失；双侧膝、踝反射消失，腹壁反射消失，肛门反射消失。脑脊液检查结果提示未见异常。伤后6 h腰段MRI示：胸3椎体水平以下脊髓肿胀，其内可见片状异常信号影，边界欠清（图4）。伤后15 d，颈胸段MRI示：胸3椎体水平以下脊髓较受伤当日稍变细，其内可见片状异常信号影，边界尚清（图5）。受伤10个月后，胸段MRI复查示胸8～脊髓圆锥段明显变细，上胸段脊髓未见明显异常（图6）。

本文2例患儿伤后均予行激素冲击、脱水、营养神经等治疗，疗效不明显，预后不良。损伤后两年余，胸段脊髓损伤水平以下感觉消失，双下肢肌力均为0级，遗留截瘫伴大、小便失禁。

1．2鉴定意见

2例患儿舞蹈下腰训练与其脊髓损伤并截瘫之间存在直接因果关系，外伤参与度评定为100%。

2　讨论

2．1无骨折脱位型脊髓损伤机制

图1　伤后7 h腰段MR I

图2　伤后4 d胸段MR I

图3　伤后4个月胸椎增强MR I

图4　伤后6 h腰段MR I

图5　伤后1 5 d颈胸段MR I

图6　伤后1 0个月胸段MR I

儿童无骨折脱位型胸脊髓损伤较成人多见，多发生于8岁以下儿童［1］，臀部坠地、下腰训练、腰部被打击、高处下跳、用力蹦跳、头部过伸等外伤可形成。其损伤机制与儿童脊柱的解剖学特点有关。儿童韧带、关节囊和椎间盘弹性较大，椎体未完全骨化，导致脊柱活动范围大。而儿童正处于生长发育期，其脊柱周围肌力相对薄弱，保护力量下降，再加上儿童关节突的关节面浅且几乎成水平位，脊柱稳定性差，很容易在过伸、过屈中导致一过性移位、滑脱，而脊髓相对于脊柱而言抗拉伸力小、弹性差，再加之胸椎椎管为全段椎管中最狭窄的部分，软骨终板为薄弱区域，即使是轻微的外力作用仍可使椎体发生较大程度的位移而损伤脊髓［2］。当患儿下腰时，躯体过度伸展，其颈椎、腰椎由于体位的因素，受力以纵向拉伸为主。中段胸椎是应力的集中点，表现为中柱结构为受力的支点，前柱结构为过伸力，后柱结构以小关节为中心的屈曲压力，脊柱骨性结构和前韧带被动拉伸延长，黄韧带在屈曲作用下皱缩，突向椎管，减少了椎管内间隙，而脊髓由于神经根、马尾等固定作用，导致屈曲的胸椎被动压迫于椎管内。在下腰一段时间后，在某种诱因的作用下，屈曲压力瞬间突破极限，前纵韧带继续拉伸，中柱支点向腹侧移位，巨大的剪切力瞬间致脊髓受到横贯性、完全性的损伤［3］。其生物力学机制可以归纳为脊柱的过度伸展、过度屈曲，牵拉作用导致脊髓供血动脉如根髓动脉等损伤甚至闭塞，从而发生脊髓缺血［4］。根据成伤机制，大部分脊髓损伤应伴有出血，本文案例1伤后脑脊液中可见红细胞。

2．2脊髓损伤的影像学演变过程

脊髓的血液循环主要来源于脊髓前动脉、脊髓后动脉、动脉冠及根动脉，脊髓的血供与脊髓伤病关系非常密切，无论脊髓动脉破裂或者内壁挫伤形成动脉血栓，均可造成脊髓供血丧失或不足，最终导致脊髓缺血性坏死、软化、萎缩，丧失正常功能，如案例1受伤后MRI检查提示胸7以下平面脊髓稍增粗，受伤4个月后胸9平面以下脊髓变细，形态欠规则；案例2李某受伤后MRI检查提示胸3椎体以下脊髓肿胀，受伤10个月后胸8～脊髓圆锥段明显变细，上胸段脊髓未见明显异常。2例患儿伤后均存在脊髓圆锥变细的影像学改变，可能与脊髓根动脉损伤致脊髓缺血有关，上胸段片状高信号数月后复查未见明显异常系脊髓一过性水肿的影像学改变。

2．3截瘫与舞蹈下腰训练的因果关系鉴定

本文患儿存在以下情况：（1）均为女性儿童，年龄在7岁以下，参加正常预防接种，伤前身体健康，由家长带去学习舞蹈，训练前一切正常；（2）具有外伤史，损伤均发生在下腰训练后；（3）损伤后出现一系列感觉、运动障碍的临床症状与体征，均有双下肢麻木，不能站立行走，且短期内进展迅速，最终导致双下肢运动功能丧失伴大、小便失禁；（4）损伤后早期MRI检查示胸腰段脊髓损伤的影像学特征，增强未见明确肿瘤及血管畸形改变，脑脊液检查未发现感染性疾病，符合急性脊髓损伤表现，损伤晚期脊髓圆锥出现萎缩、变细的影像学改变特征，提示脊髓损伤为完全性［3］；（5）预后较差，最后均出现截瘫伴大小便失禁。综上，分析认为本文2例患儿的舞蹈下腰训练与脊髓损伤并截瘫之间存在直接因果关系，外伤参与度评为100%。

另外，值得一提的是，临床有研究表明无骨折脱位型脊髓损伤，可导致脊髓及脊髓外组织MRI异常信号改变，包括前后纵韧带、棘突间韧带撕裂，肌肉撕裂，软骨终板皮质下生长带断裂，这种异常信号的改变有可能在伤后并非立即出现，故有必要再次检查确认。而与成年人不同，儿童无骨折脱位型脊髓损伤MRI正常率高达78%［5］，即损伤后不出现脊髓及脊髓外组织损害的影像学特征，可能与损伤轻微有关［2］，因此，对于在鉴定时没有脊髓及脊髓外组织损伤影像学依据的患儿，需要密切结合临床症状分析判断。但是也与成年人一样，儿童无骨折脱位型脊髓损伤后MRI显示脊髓有异常的，其神经损伤的后遗症显然比MRI显示正常的儿童严重，这也是在鉴定中需要关注的一个重要方面［6］。

［1］Pang D，Pollack IF．Spinal Cord InjurywithoutRadiographic Abnormality in Children，2 Decades Later［J］．Neurosurgery，2004，（55）：1325-1343．

［2］张培元，张玉琴，于晓莉，等．儿童无骨折脱位型脊髓损伤的临床特点及与急性脊髓炎的比较研究［J］．临床儿科杂志，2010，（8）：764-767．

［3］李成勋．儿童胸段无骨折脱位型脊髓损伤4例的诊断与治疗［J］．广西医学，2010，32（5）：627-628．

［4］伍坛，邹丽萍，方方，等．儿童无骨折脱位型脊髓损伤临床研究［J］．中华儿科杂志，2006，44（2）：144-145．

［5］Boese CK，Lechler P．Spinal Cord Injurywithout Radiologic Abnormalities in Adults：A Systematic Review［J］．JTrauma Acute Care Surg，2013，75（2）：320-330．

［6］Boese C K，Lechler P．Spinal Cord Injury without Radiologic Abnormality in Children Imaged with Magnetic Resonance Imaging［J］．JTrauma Acute Care Surg，2014，76（5）：1334-1335．

（本文编辑：夏文涛）

DF795．4

B

10．3969/j．issn．1671-2072．2016．04．020

1671-2072-（2016）04-0105-03

2015-12-10

陈建红（1985—），女，法医师，主要从事法医临床学鉴定。E-maL：250849648@qq．com。

余家树（1956—），男，副主任法医师，主要从事法医临床学研究。E-maL：931755468@qq．com。