中国法医临床学之鉴定现状、技术标准与科学研究

王旭

（司法文明协同创新中心，北京100088；中国政法大学证据科学教育部重点实验室，北京100088）

鉴定综述Review

中国法医临床学之鉴定现状、技术标准与科学研究

王旭

（司法文明协同创新中心，北京100088；中国政法大学证据科学教育部重点实验室，北京100088）

对中国法医临床学现状从四个方面进行研究：一是鉴定业务占据司法鉴定主流。截止到2014年，法医临床类鉴定案件量逾100万件/年，占同期20个司法鉴定类别（在司法行政部门注册登记）案件总数的55．3%，鉴定委托事项数量超过17项。二是技术标准体系基本确立。目前已有各类鉴定标准22项，常用标准14项。三是以问题为导向的学科研究活跃。鉴定实践中的难点问题构成了学术研究的主要方向，其中包括肢体功能评定、视觉功能和听觉功能评定、男子性功能评定，活体骨龄评定以及医疗纠纷司法鉴定等，应用临床电生理技术及功能影像学技术客观评定人体功能，取得了一批突破性的成果。四是推动标准化建设成为大势所趋。目前，法医临床学的主要问题是鉴定标准的科学性差与证明力低，在国家着力推动标准化战略的大背景下，完善法医临床学标准化体系建设是目前的当务之急。

法医临床学；技术标准；科学研究；法医鉴定

中国的法医临床学鉴定以服务于法律和司法为宗旨、以临床医学理论技术为手段，为诉讼活动提供活体损伤的相关鉴定证据，逐渐成为重要的司法鉴定的分支领域，它拥有神经电生理学以及法医影像学为核心技术的手段方法，拥有大量的专职技术人员。近年来，鉴定案件量逐年攀升，在司法活动中越来越具有社会影响力及公众认知度。本文作者拟从以下四个方面，概述中国法医临床学之鉴定现状、技术标准与科学研究。

1　法医临床学鉴定现状

1．1业务量及从业机构、人员情况

从社会需求的角度来看，统计数据显示［1］，截止到2014年，在司法行政部门注册登记的20个司法鉴定类别中，法医临床类鉴定案件量占同期案件总数55．3%，年鉴定案件量逾100万件。截止到2012年，我国法医临床类社会性鉴定机构（不包括公安、检察系统的法医临床学鉴定机构）的数量为1901家，从业人员18 356人［2］，社会性鉴定机构结案量达910472件（比2006年增长182%），人均结案50件左右［3-4］（表1）。如此惊人的增长速度，在中国司法鉴定的发展史上是前所未有的。

1．2法医临床学鉴定委托事项的数量及内容

经过36年的发展，法医临床学鉴定从无到有，从简单的为刑事案件服务的损伤程度鉴定，到为民事案件服务的伤残程度等鉴定类别。目前，按照司法部《司法鉴定收费项目和收费标准基准价（试行）》目录来看，法医临床学鉴定委托事项涵盖损伤程度鉴定、伤残等级评定、伤病关系鉴定、诈病诈伤鉴定、医疗纠纷鉴定、劳动能力鉴定、活体年龄鉴定、男子性功能评定、听觉功能评定、视觉功能评定、致伤物和致伤方式推断、医疗费合理性评定、后期医疗费评定、医疗护理依赖程度评定、三期评定（误工、护理、营养时限）、治疗时限评定、以及法医学文证审查共17项，除此之外，还涵盖保外就医（是否符合暂予监外执行）、保险理赔（重大疾病、高残、失能）等多个鉴定委托事项，几乎涵盖了与司法审判相关的涉及活体损伤医学的所有问题。

2　法医临床学的技术标准研制及运行情况

2．1常用的法医临床学鉴定标准

目前，法医临床学鉴定标准体系已初步形成，应用范围不断扩大，目前已有各类技术标准22项，表2为常用的法医临床学鉴定标准。

表1　社会性鉴定机构数量、从业人数、案件量对比表

表2　常用的法医临床学鉴定标准名录及类别

续表2

2．2对国际/域外标准研究的情况

研究显示，在法医学损伤、伤残鉴定标准中，人体损伤的严重度确定及功能障碍的评定是鉴定的主要内容，但也是困扰法医学家甚至是医学家的难点问题。世界卫生组织WHO经过大量的临床流行病学调查、统计学验证和相关领域专家的论证，于2001年出台了《国际功能、残疾和健康分类》（简称ICF），形成了国际现行公认的残疾分类编码系统［5］。与此同时，美国医学会AMA借鉴了一个多世纪以来量化评定残损等级的医学经验，系数标准化地形成了适用于美国40个州及澳大利亚、加拿大等国残疾评定的《永久性残损评定指南》（简称GEPI）［6］，现为第6版，其检查方法、术语以及分析架构以ICF为基础，代表了当今世界残损评定领域最新的、革命性成果。

杨天潼等［7］对美国医学会第6版《永久性残损评定指南》（以下简称《指南》）的研究显示：《指南》旨在完善残损等级评定方法、提高评定的准确程度、增强评定结论的可信度，并使评定系数标准化，为残损评定提供稳定的、完备的方法，其最终目的在于：使利用该指南进行残损等级评定的结论具有权威性、公正性，并为评定所涉及的各方所认可。《指南》包括更为复杂、广泛的医学诊断手段，以及更为准确的关于功能丧失系数的解释说明等内容，有利于帮助鉴定人在残损等级评定过程中消除争议，提高评定准确性。我国的鉴定标准中若引入《指南》的理念，可为法医临床学伤残等级的评定提供更为科学的依据。

同时，目前对于国际AIS-ISS/NISS（创伤严重度）评分系统与我国现行的《人体损伤程度鉴定标准》比较研究，也成为热点［7］。

3　法医临床学科学研究状况

3．1学科前沿问题

法医临床学属于问题导向性学科，司法实践中的现实难点构成了学科前沿的问题来源。以自然科学基金资助的课题为例，活体骨龄鉴定、视觉电生理研究、神经电生理研究、与损伤机制有关的影像学研究是近几年来的学术前沿问题，包括四川大学的邓振华教授“利用多元影像学技术构建中国18周岁汉族青少年骨龄评价指标体系”、苏州大学陈溪萍副教授“应用视觉信息加工ERPs客观评价视力的法医临床学鉴定研究”、中国政法大学王旭教授“联合mf-VEP、FVEP及RNFL检测客观评定视野的法医学研究”和“联合应用VEP及固视性质检查客观评定视敏度的法医学研究”，复旦大学的沈忆文副教授“尺神经损伤平面与修复时间对手功能恢复的影响及其法医学鉴定意义”等等。

与传统的法医学分支学科法医病理学相比（以2013年度为例），国家自然科学基金在法医病理学资助17个项目，法医临床学鉴定资助2个项目，法医临床学项目获得资助的比例相对较低，显示出学科实力薄弱。反映出法医临床学的科学研究的水平，无论在基础研究还是基础应用研究的层面上，与传统的法医病理学相比，还有很大的差距。

在近年来的国家科技支撑计划课题“司法鉴定关键技术研究”以及“863”计划课题中，涵盖了法医临床学“肢体功能评定技术”、“平衡功能评定技术”、“视觉功能评定技术”、“认知功能障碍评定技术”、“活体骨龄评定技术”，现阶段的国家重大专项（法医学）的指南中，涵盖了“诈病、诈伤的法医学鉴定技术研究”（诈盲、诈聋、伪装精神病、伪装嗅觉丧失），基本涵盖了当前法医临床学研究的前沿问题。上述课题任务由司法部司法鉴定科学技术研究所、中山大学中山医学院法医学系、中国政法大学证据科学研究院、四川大学华西基础与法医学院、苏州大学法医学系等牵头或参与执行，一定程度地代表了相关技术的国内先进水平。

3．2应用类技术研究现状（以视觉功能评定和医疗损害技术鉴定为例）

3．2．1视觉功能客观评定技术

在传统的视觉、听觉、周围神经的客观评定技术研究中，以视觉功能的研究最为活跃。早在20世纪90年代，刘技辉等研究发现：模式翻转图像视觉诱发电位（pattern reversalvisualevoked potential，PRVEP）的P100波空间频率阈值、ERG等与视力密切相关，并推导出P100波空间频率阈值、ERG成分与视力的相关回归方程，根据此方程可以判定被试者的视力。多数学者认为：可以用诱发出PRVEP波形的空间频率阈值来推算受检者的视敏度范围，而0．1的国际标准视敏度是能否引出PRVEP完整波形的分界线。上述方法应用于法医学鉴定中，提高了评价视力的准确性和客观性。

与伪装视力障碍的研究相比，视野缺损的伪装鉴别是近年来的热点问题。mfVEP把位于不同视野部位的局部VEP同时记录下来，对视路损伤/病变的定位诊断具有其独特的优势。项剑等［8］在1例视路损伤法医学鉴定中引入mfVEP技术，检查结果表明，mfVEP信号丢失的区域与静态视野检查所示的偏盲基本一致，同时，该团队对mfVEP的不对称性问题进行了系列研究，并在模拟视野缺损状态下的mfVEP的波形分析方面取得了阶段性成果。

此外，刘夷嫦等［9］研究外伤性视神经萎缩后的OCT表现，显示：视盘RNFL（视神经纤维层厚度）与视力、视野有一定相关性，视力在0．1以下或视野极度缺损者RNFL厚度均明显变薄。卢韦华林、王旭等研究平均RNFL厚度与各个视野指数（MD、MS、LV）的相关性，发现平均RNFL厚度与视野有效值存在显著相关性，其二次项回归曲线的R2可达到0．452，回归方程为Y＝-95．728+5．116X-0．036X2，司法鉴定实践中可通过RNFL厚度这一形态学指标与视野的客观、定量、直观关系，结合视野检查的其他功能性手段（电生理或者mf-VEP）估算视野缺损状况、排除伪装。

3．2．2医疗纠纷的司法鉴定研究

相关文献检索显示：2010—2014年度，有关医疗纠纷的研究文献分别为：2010年2 889篇，2011年3 131篇，2012年2 941篇，2013年2 559篇，2014 年3087篇，提示有关医疗纠纷的研究热度不减，仍是学者关注的重点课题。医疗纠纷的研究文献来源广泛，不但来自“中国学术期刊网络出版总库”等主要学术文献数据库，还来自于“中国重要会议论文全文数据库”和“国际会议论文全文数据库”、“中国优秀硕士学位论文全文数据库”和“中国博士学位论文全文数据库”，说明该研究方向已经在国内相关学术界引起广泛关注，不但在国内，而且在国外也是热点研究问题。同时，该领域的研究已经成为在读研究生的重要研究方向，2014年，共有110篇硕士论文和1篇博士论文。

医疗纠纷的司法鉴定问题是法医临床学鉴定研究的重点。李平龙等［10］对中国（2002—2012年）医疗损害鉴定制度给予研究以及述评，指出：医疗损害鉴定对于医疗损害纠纷的公正处理具有重要意义。学界过往（2002—2012年）主要研究了医疗事故鉴定制度、医疗过错司法鉴定、医疗损害鉴定如何统一等问题。对医疗事故鉴定制度的研究主要集中在医疗事故鉴定的性质、医疗事故鉴定制度的主要弊端、医疗事故技术鉴定制度存在的合理性、医疗技术鉴定制度的完善途径；对医疗过错司法鉴定的研究主要集中在鉴定制度的合理性及其弊端；对统一医疗损害鉴定的研究集中在统一医疗损害鉴定的模式、指导原则、建立统一医疗损害鉴定体制的具体建议以及需进一步研究的主要问题。

针对医疗纠纷鉴定的核心问题，即医疗损害鉴定之因果关系问题，刘鑫［11］指出：因果关系既是一个哲学问题，更是一个实践运用问题。在医疗损害侵权责任认定中，被告医疗行为与原告损害后果之间必须具有相应的因果关系，侵权责任才能成立。侵权诉讼实践中必须先认定是否存在事实因果关系，进而判断是否存在法律因果关系。法律因果关系由法官在事实因果关系的基础上作出认定，而事实因果关系由于其专业性往往需通过司法鉴定来判断。

4　法医临床学存在的主要问题与展望

大量司法实践显示，中国法医临床学存在的主要问题是鉴定标准的科学性问题：如标准的确立，尚缺乏必要的循证医学数据支撑；标准条款间不平衡、矛盾突出；“同伤不同残”现象普遍；条款内容多为专家赋值结果，证据等级低；标准分类无法与国际接轨等。这些问题，一方面可能带来司法不公；另一方面，也因不符合科学证据的法律要求（科学证据评判的规则-多伯特规则），甚至遭到法庭质疑。

2015年12月17日《国务院关于印发深化标准化工作改革方案的通知》（国发〔2015〕13号），着力推动实施标准化国家战略，加快完善标准化体系。在这样的背景下，有必要以“遵循最佳证据”的理念系统考证法医临床学鉴定标准的科学性、严谨性、可行性。并在国际公认的WHO-ICF架构下，依实证研究的统计数据，建立具有数据/实验支撑的人体损伤-愈合/正常值数据库，进而修订相关条款/研制技术规范，以增强鉴定标准的证据力。

总之，中国的法医临床学在迅猛发展的同时，仍任重而道远，需要更多的高层次人才投入其中，产出更多高水平综合性成果。

［1］党凌云，郑振玉，宋丽娟．2014年度全国司法鉴定情况统计分析［J］．中国司法鉴定，2015，（4）：116-119．

［2］李禹，党凌云．2012年度全国司法鉴定情况统计分析［J］．中国司法鉴定，2013，（4）：112-115．

［3］李禹．2005年全国司法鉴定工作统计分析［J］．中国司法鉴定，2006，（4）：64-65．

［4］李禹，刘莎莎．2006年全国法医类、物证类、声像资料司法鉴定情况统计分析［J］．中国司法鉴定，2007，（4）：76-77．

［5］Bickenbach J，Cieza A，Rauch A，et al.ICF核心分类组合临床实践手册［M］．邱作英，等译．北京：人民军医出版社，2013：1-10．

［6］Cocchiare L，Gunnar A．Guides to the Evaluation of Permanent Impairment［M］．5th ed．Chicago：American Medical Association，2002：433-561．

［7］杨天潼．《永久性残损评定指南》基础概念评介［J］．第六版．证据科学，2014，（1）：64-80．

［8］项剑，王旭．多焦视诱发电位在法医学客观视野检查中的应用价值［J］．中国法医学杂志，2013，（4）：287-290．

［9］刘夷嫦，夏文涛，朱广友，等．外伤性视神经萎缩光相干断层成像表现及视功能损害［J］．法医学杂志，2009，25（2）：92-94．

［10］李平龙，肖鹏．我国医疗损害鉴定制度研究述评（2002-2012）［J］．证据科学，2013，（2）：229-239．

［11］刘鑫．医疗损害鉴定之因果关系研究［J］．证据科学，2013，（3）：334-353．

（本文编辑：夏文涛）

Forensic Clinical M edicine in China：the Current Situation，Technical Standards and Scientific Research

WANG Xu
（Center of Cooperative Innovation for Judicial Civilization，Key Laboratory of Evidence Science，China University of Political Science and Law，Ministry of Education，Beijing 100088，China）

This paper summarizes the current situation of forensic clinical medicine in China from the following four aspects：1．Forensic clinicalmedicine is the main stream of forensic science．To 2014，there were more than one million cases of forensic clinicalmedicine per year，which accounted for 55．3%of all forensic appraisal cases of 20 categories．And there were over 17 commission items．2．The technical standard system of forensic clinicalmedicine has been established basically．Currently，there are 22 different technical standards，including 14 commonly used standards．3．Practical problem-oriented academic studies are active，including limb functional evaluation，visual function and auditory function evaluation，male sexual function assessment，bone age assessment of living body and medicalmalpractice identification，etc．There are several breakthroughs in the research of evaluating the function of human body using clinical electrophysiological techniques and functional imaging technology．4．At present，themajor problems in forensic clinicalmedicine are the poor objectivity and probative force of the technical standards．Under the circumstance of national efforts to promote the standardization strategy，it is urgent to improve the standard system of forensic clinicalmedicine．

forensic clinicalmedicine；technical standard；scientific research；judical appraisal of forensicmedicine

DF795．4

A

10．3969/j．issn．1671-2072．2016．04．011

1671-2072-（2016）04-0068-05

2016-04-18

国家自然基金应急管理项目（81450041）；教育部人文社会科学研究一般项目（10YJA820105）；法医临床学视觉电生理检查规范（SAC/TC 179）

王旭（1968—），女，教授，主任法医师，主要从事法医临床学科研、鉴定、教学工作。E-mail：wangxu0409@126．com。