Mini-CEX在住院医师规范化培训中的应用现状和展望*

.福建医科大学附属协和临床医学院血液内科，福建省血液病研究所；.福建医科大学附属协和临床医学院医务部付海英　杨凤娥，　胡建达　黄发云



Mini-CEX在住院医师规范化培训中的应用现状和展望*

1.福建医科大学附属协和临床医学院血液内科，福建省血液病研究所；2.福建医科大学附属协和临床医学院医务部付海英1杨凤娥1，2胡建达1黄发云2

[摘要]目的：探讨临床迷你演练评估（Mini-CEX）在住院医师规范化培训过程管理和综合能力评价中的应用。方法：介绍Mini-CEX的主要内容和特点，分析其在住院医师规范化培训中的应用前景。结论：Mini-CEX在住院医师规范化培训过程管理和综合能力评价过程中有广阔的应用前景。

[关键词]临床迷你演练评估住院医师规范化培训过程管理综合能力评价

住院医师规范化培训制度是我国深化医药卫生体制改革和医学教育改革、加强卫生人才培养的重要举措，受到国家层面的高度重视。在住院医师规范化培训过程中，过程管理和综合能力评价的重要性越来越受到各培训基地的重视。医学考核的重点由对知识的记忆逐渐转向对知识的运用，美国医学继续教育委员会（ACGME）提出，对于住院医师职业能力的考核，应主要围绕以下6点：病患照顾能力、医学知识、临床工作中学习与提高、人际关系与沟通技巧、职业精神、在医疗系统中的执业能力[1]。故而选择合理而实用的测评工具对接受规范化培训的住院医师临床能力考核非常关键。迷你临床演练评估（Mini - Clinical Evaluation Exercise, Mini-CEX）近年来在国外已广泛用于住院医师的培训和轮转考核中，现逐渐引入我国。

1　Mini-CEX简介

迷你临床演练评估（Mini-Clinical Evaluation Exercise, Mini-CEX）是美国内科医学会（ABIM）发展出的一套评估临床技能测评工具，主要内容包括观察和评价住院医师的知识、技能、态度和主治医师的适时反馈[2]。1998年，这种评量方法陆续在21所美国医院进行前导研究；2001年，ABIM推荐Mini-CEX作为临床能力评估工具；2005年，台湾陈伟德教授引进并取得ABIM正式授权的Mini-CEX中文翻译版权[3]。目前Mini-CEX已广泛应用于美国多所医学院校，英国、荷兰、澳大利亚及我国台湾地区，国内部分教学医院也已开始应用。

2　Mini-CEX的测评流程

Mini-CEX是迷你型的多次重点式评估。在一次测评过程中，由教师在门诊、急诊或住院工作中，选择主管的患者，由一位主治医师直接观察住院医师对病人进行例行的医疗行为包括病史采集、体格检查和诊治工作中专业素质和人文素养的整体表现，并于结束观察后询问学员有关病人的诊断与治疗计划，再通过结构式表格项目进行评分，及时给予反馈。一次Mini-CEX 测评过程需要20～30分钟。

3　Mini-CEX的测评内容

Mini-CEX测评主要包含以下内容：（1）病史询问：包括医师合适的称呼病人并进行自我介绍、鼓励病人陈述病史、采用适当提问来获得所需的正确而充足的信息以及对病人的情绪及肢体语言能做适当的回应；（2）体格检查技能：具体评价指标包括告知病人检查目的与范围； 根据病情进行全面而有重点的检查；正确的操作与实施步骤；适当且谨慎处理病人的不适 ；（3）人文关怀：表现对病人的尊重和关心；与病患建立良好的关系和信赖感；满足病人对舒适、受尊重、守密、渴望信息的需求；（4）临床判断：能归纳病史和体检资料、能判读相关检查结果、 鉴别诊断的能力、合理的临床思维、能判断治疗的益处、风险与费用；（5）宣教咨询：解释检查和治疗的理由、解释检查结果和临床的相关性、给与相关治疗的健康宣教和咨询；（6）组织效能：能按合理顺序处理，及时且适时，历练而简洁；（7）整体表现：综合评价受试者的表现[4]。

Mini-CEX评量采用9分制评分，0分为未观察到该项目，对不同层次的医师，有不同的考评要求，如对于实习医师，考评分值1～3分属未符合要求，4～6分达到要求，7～9分为优秀[5]。而对于住院医师，在分值上有更高的要求。

4　住院医师临床能力常用评估方法

目前临床教学常用的评价方法主要包括以下几种：

（1）笔试。采用选择题、名词解释、问答题、病例分析题等不同题型用笔试的方式对医师的临床知识技能进行检测。笔试最大的优点是客观公平、涉及的知识面广，比较适合于总结性评价。但在考生的实际操作能力表现、工作态度领域等方面存在先天限制，难以对考生的综合能力形成总体评价。

（2）基于标准化患者和模拟仿真假人的练习和考查（standardized patient experiences/exam,SPE/Xs）。标准化病人能通过对临床环境和病人问题的逼真模拟和教学指导途径，同时起到病人、教师和评估者的多重作用。而模拟假人可用于训练学生进行基本临床技巧（如气管插管、心肺复苏）的训练及考核。SPE/Xs可解决医师缺乏、患者缺乏及无法系统评估及反馈的问题。但SPE的缺点在于标准化病人毕竟不是真实患者，不具有明确的阳性体征，在对医学生临床诊疗能力的考查上存在一定的局限，而仿真假人和医生缺乏互动，有其必然的局限。

（3）客观结构化临床考试（objective structured clinical examination,OSCE)。OSCE通过设计模拟临床场景，让考生通过一系列事先设计的考站来考察询问病史、体格检查、与患者交流、信息收集、假设建立、数据解释及职业态度等。由教师对考生进行评价，并及时对考生作出反馈，达到通过考试提高的目的。OSCE的优点在于使用评定量表和多站评估使评分的客观性大大增强，适合用于总结性评价。但缺点是成本很高且耗时，实施一次正规OSCE所耗费的人力及财力相当可观，并非是可以经常采用的方法[6]。

5　Mini-CEX的优点

（1）迷你临床演练评估较传统考核方法可行性高。传统的考核方式大多要求在特定的考试地点进行，有专门的考试时间、要求有多位考官同时参与才可以进行，有的还需要准备专门的考具和标准化病人。而Mini-CEX的考核可以在门诊、病房、重症监护室等各个地点随时与临床工作同步进行，灵活、方便、可行性更高。

（2）迷你临床演练评估注重老师在考核结束时及时进行评价和反馈。这就要求带教老师对所考核内容的标准化流程非常熟悉，被考核的学生在操作结束后及时得到老师的评价和反馈，能够及时发现不足，加强印象。故而Mini-CEX有助于教学相长，可以同时提高教师和学生的业务水平。

（3）Mini-CEX具有较好的性效度。Mini-CEX在其评估量表设置了教师和被考核学生对该考评方式的评价，前期相关研究结果证明，Mini-CEX与其他考评方法相比具有较好的性效度。得到参与考核的教师和学生的较好评价，能够真实反映被考核者的业务水平。Kogan 等对55 种直接观察和评估实习生临床技能的方法进行分析，发现Mini-CEX具有较好的性效度。我国顾杰等利用Mini-CEX对45 名医学生进行考核，分析结果表明其Cronbach α 系数为0.932，证明其性效度良好[7]。

6　Mini-CEX在住院医师规范化培训考核中的应用及前景展望

由于 Mini-CEX 测评强调临床诊疗工作的实践性，国内一些大型教学医院如中国医学科学院北京协和医院、中日友好医院、上海华山医院等开始将其应用于住院医师规范化培训的过程管理和考核。利用多次的测评对住院医师规范化培训质量进行直接观察，形成动态书面评价，可以有利于评价培训质量，对于监管培训起到了重要的作用。应用Mini-CEX联合其他的考核方式对住院医师的综合能力进行评估，能够对住院医师规范化培训的学员做出更客观、更公正的评估，也能较好地培养学员临床分析问题和解决问题的能力。当然Mini-CEX在目前的应用中也存在一些值得进一步探讨和改进的地方，如Mini-CEX 对判断考核是否达标带有较强的主观性，这就对教师的业务水平和客观公正性提出了更高的要求。因此，是否在执行时请管理专家、临床专家、教育专家等多方面人员对于七大考核方向的具体内容制定更为细化的评分标准，以更好地保证考核评分体系的一致性以及对教师进行集中培训、帮助教师更好地了解 Mini-CEX 的特点及怎样将被评估学生的表现具体量化到相应的程度可能是至关重要的。

综上，Mini-CEX评估方式要求医学生更加关注其临床实践能力和医学人文素养，也要求医学教师为学生提供更多的实践空间和实践机会，从多个方面对医学生的临床品质做出评价。适合应用于住院医师规范化培训的过程管理和综合能力评价，具有广阔的应用前景。

参考文献：

[1] Accreditation Council for Graduate Medical Education.ACGME Outcomes Project[EB/OL]. http: //www.acgme.org /outcome /,2005-07-01.

[2] Norcini J J，Blank L L，Arnold G K，et al. The Mini-CEX （Clinical Evaluation Exercise）：A Preliminary Investigation[J].Ann Intern Med，1995，123（10）：795-799.

[3] 陈伟德，林正介，黄秋锦，等.建置迷你临床演练评量之经验与试办成果[J].医学教育，2006，10（3）：232-239.

[4] 边琪，宋彬，郭志勇，等.浅谈Mini-CEX在住院医师规范化培训中的应用[J].中国医学高等教育，2010（6）: 100-102.

[5] 林科宇，田潇飞，李鑫.Mini-CEX在康复治疗实习生临床教学中的应用[J]. 2014, 10（1）: 1011-1012.

[6] 杨帅，李秋洁，范宇莹,等. Mini-CEX 的应用现状及展望[J].中国医学高等教育, 2015(2): 87-88.

[7] 章芳芳，黄丽华. 临床教学评价方法的研究进展.护理与康复[J]. 2014, 2 (13): 119-120.

* 基金项目：福建医科大学高等教育改革工程课题（J13008）；福建医科大学骨干教师基金；国家和福建省临床重点专科建设项目。