血清学肿瘤标志物在原发性肝细胞癌术后复发中的预测价值研究

李波 陈霖 徐军 李筱涵 朱剑功 李媛媛 李伯安 毛远丽

100853解放军医学院（李波、李筱涵、毛远丽）；解放军第302医院（陈霖、徐军、朱剑功、李媛媛、李伯安）

血清学肿瘤标志物在原发性肝细胞癌术后复发中的预测价值研究

李波 陈霖 徐军 李筱涵 朱剑功 李媛媛 李伯安 毛远丽

100853解放军医学院（李波、李筱涵、毛远丽）；解放军第302医院（陈霖、徐军、朱剑功、李媛媛、李伯安）

目的 探讨原发性肝细胞癌（HCC）血清学肿瘤标志物AFP、AFP-L3异质体、AFP-L3/ AFP比值、GP73和部分常规血液学指标在患者术后复发中的预测价值和动态变化。方法 对36例HCC患者术后随访2年，检测其在术前、术后和复发三个时间段的血清学标志物和血液学指标浓度，采用Kap1an-Meier生存曲线、1og-rank检验法和COX风险模型分析术前指标对复发风险的预测价值，采用配对t检验和Wi1coxon符号秩检验比较上述指标在患者术前、术后和复发时的动态变化。结果所有患者2年随访率为94.4%，中位生存期为10月，复发率为91.2%。经Kap1an-Meier生存曲线和1og-rank单因素分析发现，仅有术前GP73浓度对患者术后复发具有预测价值（χ2=4.695，P=0.03），COX多因素分析发现AFP-L3、PT、PTA与患者术后复发时间有关，是患者术后复发的独立预测因子。配对分析发现AFP、AFP-L3、GP73、TBIL、ALT共5项指标在手术后会出现显著改变（P＜0.05），AFP、AFP-L3、AFP-L3/AFP、GP73共4项指标在肿瘤复发时会出现显著改变（P＜0.05）。结论 术前GP73水平可作为HCC术后复发的预测因子，AFP等血清学指标的监测对HCC患者的手术疗效评估具有一定的指导意义。

【主题词】 原发性肝细胞癌；肿瘤标志物；复发；风险预测

Fund program：The capita1 hea1th research and deve1opment of specia1（2014-2-5031）

原发性肝细胞癌（hepatoce11u1ar carcinoma，HCC）是许多亚洲和非洲国家癌症死亡的头号杀手，据卫生组织报道，每年全世界死于HCC的患者大约为60万人，而其中一半死亡病例发生在中国［1］。乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染是导致

HCC的主要高危因素［2］。在过去几十年中，许多血清标志物如甲胎蛋白（a1pha-feta1 protein，AFP）、甲胎蛋白异质体（AFP varuants-L3，AFP-L3）及高尔基体蛋白73（go1gi protein-73，GP73）等HCC特异性血清学标志物已成为临床常规实验室开展的诊断项目，但在肿瘤术后复发中的预测价值尚缺乏长期动态数据的研究。本研究通过对随访2年的临床病例数据分析，对AFP、AFP-L3和GP73等HCC特异性标志物在患者手术后出现复发的预测和监测作用进行了研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2011年8月到2013年6月就诊于解放军第302医院的HCC患者进行随访和统计分析，依照《原发性肝癌规范化病理诊断指南

（2015）》和《肝癌规范化诊治指南（试行）》对患者进行诊断，诊断结果通过肝组织活检或核磁共振

（magnetic resonance imaging，MRI）检查确认。患者的纳入标准为：①患者经影像学或病理学诊断证实为HCC患者，且接受肿瘤切除或介入等侵入性治疗；②患者具有明确的HBV或HCV感染史；③患者术后经MRI检测证实无活性病灶存在；④在针对肿瘤的侵入性治疗后至随访结束期间未接收其他侵入性治疗方案；⑤患者不伴随其他严重的系统性疾病。

通过该方案，共计纳入36例患者。该研究由解放军第302医院伦理委员会批准实施，所有患者均签署书面知情同意。

1.2随访方案 所有患者在确定HCC诊断后均接受手术或介入治疗，在手术进行前1周内和术后1周内采集患者血液样本进行肿瘤标志物检测，患者出院后进行随访，随访期间如患者入院进行复查则进行腹部MRI检测以确定肿瘤是否复发，同时采集血液样本进行肿瘤标志物的检测，如MRI提示肿瘤复发或患者在24个月内未出现复发则随访终止，如患者在24个月随访日期结束后未取得联系，则记录为失访。

1.3实验室检测方法 肝功能指标血清白蛋白（a1bumin，ALB）、总胆红素（tota1 bi1irubin，TBi1）、丙氨酸氨基转移酶（a1anine aminotransferase，ALT）采用Beckman公司AU5800全自动生化分析仪和配套试剂检测。凝血酶原时间（prothrombin time，PT）和凝血酶原活动度（prothrombin activity，PTA）采用SYSMEX公司CA7000全自动凝血分析仪检测。血小板（p1ate1et，PLT）采用迈瑞公司BC-5800全自动血细胞分析仪检测。高尔基体蛋白73（GP73）和甲胎蛋白异质体L3（AFP-L3）采用北京热景生物技术有限公司试剂检测。甲胎蛋白（AFP）采用罗氏公司cobase 601电化学发光仪检测。

1.4统计学方法 所有数据均采用SPSS17.0软件统计包进行统计学处理，随访数据应用 Kap1an-Meier生存曲线描述，采用1og-rank检验法进行单因素分析，多因素分析采用COX风险模型。配对数据如组间差值符合正态分布则采用配对t检验，否则采用Wi1coxon符号秩检验，以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1随访结果 36例患者获得随访截至24个月，2例患者失访，随访率为94.4%。其中3例患者在24个月的随访结束后未出现复发，其余患者均经MRI检测出现了复发，复发率为91.2%。患者中位无瘤生存期（disease-free surviva1，DFS）为10月，标准误为 2.295月，95% 可信区间为 5.498～14.502月。

2.2血清学肿瘤标志物对HCC术后复发的风险预测价值 以血清学肿瘤标志物的临床参考值上限作为患者分组依据，其中AFP＞10 ng/m1、AFP-L3＞1.0 ng/m1、GP73＞150 ng/m1、AFP-L3/AFP＞0.05为阳性组，根据术前血清学指标的结果将36例患者分为阳性组和阴性组。Kap1an-Meier生存曲线和Log-rank组间比较显示，GP73阳性组与阴性组患者术后复发风险有明显差异（χ2=4.695，P=0.03），AFP、AFP-L3、AFP-L3/AFP阳性组和阴性组无显著差异（图1，表1）。将术前血清学肿瘤标志物的结果和部分常规血液学指标纳入多因素 Cox比例风险回归模型进行分析，结果表明AFP-L3、PT、PTA与患者术后复发时间有关，是患者术后复发的独立预测因子（表2）。

A：AFP生存曲线；B：AFP-L3生存曲线；C：L3：AFP生存曲线；D：GP73生存曲线图1　肿瘤标志物血清水平与HCC患者术后复发时间的累积生存曲线A：Surviva1 Curves of AFP；B：Surviva1 Curves of AFP-L3；C：Surviva1 Curves of L3：AFP；D：Surviva1 Curves of GP73Fig.1 Cumu1ative Surviva1 Curves of HCC Patients after surgery for serum tumor biomarkers 1eve1s and recurrence time

表1　血清学肿瘤标志物与HCC患者术后复发时间组间差异单因素分析Tab.1 Univariate ana1ysis of HCC Patients after surgery for serum tumor biomarkers 1eve1s and recurrence time

表2　影响HCC患者术后复发时间的COX风险比例多因素分析Tab.2 Mu1tivariate ana1ysis by Cox proportiona1 hazard test of risk factors inf1uencing recurrence time of HCC patients after surgery

2.3血清学肿瘤标志物术后动态变化趋势分析

分别收集患者术前、术后和复发时三个不同时段各项血清学标志物的检测数据，通过Wi1coxon符号秩检验和配对t检验比较术前和术后以及术后和复发三个时间点的数据改变。结果显示，AFP、AFP-L3、GP73、TBIL、ALT共5项指标在手术后会出现显著降低（P＜0.05），AFP、AFP-L3、AFP-L3/AFP、GP73 共4项指标在肿瘤复发时会出现显著升高（P＜0.05）（表3，图2）。

3 讨论

鉴于AFP的灵敏度难以满足临床需求（39%～65%），而影像学和病理学检查价格昂贵，患者依从性差，所以近年来对HCC诊断新标志物的研究成为肿瘤诊断领域的热点［3］。上述部分检测项目已进入临床，例如GP73、AFP-L3、DCP等，这类标志物检测方法简单，适合于临床大规模检测，但其诊断价值与AFP相比尚无明显优势，不过部分研究认为，这些项目通过与AFP联合检测可形成互补，提高对HCC检测的灵敏度与特异度。除此以外，基于血清蛋白指纹图谱、循环肿瘤细胞和循环核酸等新技术的诞生也为HCC肿瘤标志物的研究提供了新的方向，但这类新技术在检测成本和标准化方面还存在不足，因此成为真正的临床检测项目尚需时日［4］。

表3　HCC患者术后和复发血清学指标浓度配对检验比较Tab.3 The comparison of serum index of pre-operation，post-operation and recurrence data by matched-pair ana1ysis

A：AFP浓度变化趋势；B：AFP-L3浓度变化趋势；C：L3：AFP变化趋势；D：GP73浓度变化趋势；E：TBIL浓度变化趋势；F：ALT浓度变化趋势图2　血清学指标在HCC患者术前、术后和复发时水平变化A：Changes of AFP 1eve1；B：Changes of of AFP-L3 1eve1；C：Changes of L3：AFP ratio；D：Changes of of GP73 1eve1；E：Changes of of TBIL 1eve1；F：Changes of of ALT 1eve1；Fig.2 The changes of serum index 1eve1s in pre-operation，post-operation and recurrence of HCC patients after surgery

对目前已广泛应用于临床的血清学诊断标志物目前已有很多文献报道了其在HCC鉴别诊断和早期诊断中的价值［5-7］，但对这类指标在术后复发和预后中的价值尚缺乏长期的动态随访研究。部分资料显示AFP与HCC患者预后有关，术前AFP水平越高，预后越差。如Imamura等研究显示AFP≥32 ng/m1是肝癌术后早期复发的危险因素［8］。另外，文献研究表明，肿瘤大小、病毒感染、是否多发及肿瘤浸润等因素也是术后复发的主要影响因素［9］。本研究通过对部分HCC患者术后进行了两年的随访，对血清学肿瘤标志物在术后复发中风险预测价值和疗效监测价值进行了分析。根据患者术前的检测数据，结合患者术后复发的时间，采用 Kap1an-Meier生存曲线和Log-rank单因素分析，我们发现术前GP73浓度升高可显著影响患者术后复发的时间，GP73阳性组平均复发时间为8.6月，而阴性组为13.9月，差异具有统计学意义（χ2=4.695，P= 0.03），表明术前GP73高表达是术后复发的高危因素，该结果与Liyuan Tian等的报道一致［10］。Cox比例风险多因素回归分析表明AFP-L3、PT、PTA也与患者术后复发时间有关，是患者术后复发的独立预测因子。GP73是肝脏胆管上皮细胞表达的特异性膜蛋白，在HBV和HCV感染相关的肝细胞癌患者血清中浓度显著升高，但是，该标志物对HCC的诊断价值也存在争议，部分临床医生观察到GP73在我们的数据表明该指标在术后复发风险预测中的价值要高于AFP和AFP-L3。AFP-L3是与小扁豆凝集素（（Lens cu1inaris，LCA）结合的AFP异质体，因其是肿瘤细胞特异性分泌具有特殊糖链的AFP，所以具有比AFP更好的特异性［12］。我们通过多因素分析发现该项目可能与术后复发时间有关。

除复发风险预测外，我们也对上述肿瘤标志物和部分常规血液学指标在术前、术后和复发进展过程中的动态变化进行了分析，结果表明AFP、AFPL3、GP73、TBIL、ALT共5项指标在手术后会出现显著下降（P＜0.05），AFP、AFP-L3、L3/AFP、GP73共4项指标在肿瘤复发时会出现显著升高（P＜0.05）。对术后发生显著变化的指标，可用于术后效果的评价，而复发时发生变化的指标则是监测术后复发的敏感指标，建议患者术后可定期检查AFP、AFP-L3、L3/AFP、GP73等项目，若出现短期内的升高应进行影像学诊断以排除肿瘤的复发。

综上所述，目前临床开展的HCC肿瘤标志物和血液常规指标，包括AFP、AFP-L3、L3/AFP、GP73、ALT、TBIL、PT、PTA等指标具有HCC术后复发预测和监控的作用，其临床应用价值需要进一步研究。

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Predictive value of serum tumor biomarkers in tumor recurrence of patients with hepatocellular carcinoma after surgery

Li Bo，Chen Lin，Xu Jun，Li Xiaohan，Zhu Jiangong，Li Yuanyuan，Li Boan，Mao Yuanli Medical University of PLA，Beijing 100853，China（Li B，Li XH，Mao YL）；302 Hospital of PLA，Beijing 100039，China（Chen L，Xu J，Zhu JG，Li YY，Li BA）

Mao Yuanli，Email：maoyuanlee@163.com；Li Boan，Email：lba@263.net

Objective To investigate the predictive va1ue and dynamic change of AFP，AFP-L3，LM3e/tAhFo dPs ratio，GP73 and some routine b1ood tests in patients with hepatoce11u1ar carcinoma after surgery. Serums of 36 patients with HCC in pre-operation，post-operation and recurrence were co11ected during 2 years fo11ow-up and serum tumor biomarkers 1eve1s were determined.Kap1an Meier ana1ysis and Log-rank test were used to eva1uate the surviva1 rates and the re1ated risk factors.Cox mode1 was used for mu1tivariate ana1ysis.Pre-operation，post-operation and recurrence data were compared using Wi1coxon and paired t test.Results The 2-year fo11ow-up rate was 94.4%and the median fo11ow up time was 10 months. The patient tumor recurrence rate was 91.2%.On univariate ana1ysis using Kap1an-Meier surviva1 curves and the 1og-rank test，on1y GP73 was associated with tumor recurrence of HCC patients after surgery（χ2= 4.695，P=0.03）.COX ana1ysis showed that AFP-L3，PT and PTA 1eve1s were independent risk factors for tumor recurrence.The matched-pair ana1ysis showed that there were statistica11y significant changes in AFP，AFP-L3，GP73，TBIL，ALT 1eve1s（P＜0.05）after surgery and in AFP，AFP-L3，L3/AFP，GP73 1eve1s（P ＜0.05）after recurrence.Conclusion The preoperative GP73 1eve1 shou1d be considered to predict the risk recurrence and monitoring serum tumor biomarkers such as AFP has certain guidance significance to eva1uation of surgery effect of HCC.

Hepatoce11u1ar carcinoma；Tumor biomarkers；Recurrence；Risk prediction

首都卫生发展科研专项（2014-2-5031）

毛远丽，Emai1：maoyuan1ee@163.com；李伯安，Emai1：1ba@263.net

10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2016.02.030

2015-12-21）