神经电刺激器辅助股外侧皮神经阻滞的临床应用

杨赵栋，黄长顺（宁波市第一医院，浙江 宁波315000）

神经电刺激器辅助股外侧皮神经阻滞的临床应用

杨赵栋，黄长顺
（宁波市第一医院，浙江 宁波315000）

目的探讨经验定位法与神经电刺激器定位法用于股外侧皮神经阻滞时的阻滞效果。方法选择40例膝关节镜手术患者随机分成经验定位组和神经电刺激定位组，每组各20例。记录阻滞完成时间、起效时间、完善时间、阻滞成功率。完成股外侧皮神经阻滞后，再行神经电刺激器引导下股神经、坐骨神经阻滞。股外侧皮神经阻滞失败的患者术中使用丙泊酚辅助镇静。记录麻醉前（T0）、手术开始1小时 （T1）、手术结束（T2）的心率、平均动脉压和血氧饱和度。结果股外侧皮神经阻滞完成时间经验定位组小于神经电刺激器定位组（P＜0.05）；麻醉起效、完善时间经验定位组大于神经电刺激器定位组（P＜0.05）；阻滞成功率经验定位组小于神经电刺激器定位组（P＜0.05）。股神经、坐骨神经阻滞均成功。术中所有患者生命体征均稳定，其中经验定位组T1时的心率、血压均高于神经电刺激器定位组 （P＜0.05）。结论神经电刺激器可用于纯感觉神经的定位，其用于股外侧皮神经阻滞精确、有效，但是需患者配合，该阻滞方法成功率高于经验定位法，值得推广。

股外侧皮神经；神经阻滞；神经电刺激器

经验定位法用于股外侧皮神经阻滞时，常常由于定位不准确、阻滞不充分导致很多患者无法耐受止血带造成的大腿外侧酸胀痛麻等不适感［1］。神经电刺激器一般用于运动/感觉混合神经的定位，股外侧皮神经为纯感觉神经，无法通过刺激神经产生肌肉运动进行定位，但是临床观察发现，神经电刺激器的大电流经皮肤表面刺激模式可刺激股外侧皮神经产生其支配区域的异感，以此来引导定位股外侧皮神经，观察阻滞效果。

表1　两组一般资料比较

1　资料与方法

1.1一般资料选择2013年1月～2014年12月本院择期行膝关节镜手术的患者40例。纳入标准：神志清，无精神障碍、沟通困难、不配合者，无心、肺、脑、肝、肾等重要脏器及代谢、内分泌等合并症的患者，ASA I级，平均年龄（48.97±21.03）岁，其中男19例，女21例。按照随机分配表平均分成2组，每组20例。两组性别、年龄、体质量等一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

1.2麻醉方法入室监测ECG、SpO2、NIBP，所有患者先行股外侧皮神经阻滞并在注射完成15分钟后测试效果［2］。经验定位组：患者仰卧位，在经验进针点处消毒，用22G针在髂前上棘向内2cm、向下2cm的地方穿刺进针，直到感觉穿破阔筋膜时的突破感，从内向外以扇形注入局麻药（1%利多卡因+ 0.25%罗哌卡因）5mL［3］。神经电刺激器定位组：在股动脉水平缝匠肌外侧区域使用电刺激器探笔大电流（5～10mA）紧贴皮肤缓慢横向移动直至患者出现支配区域异感［4］，标记，然后纵向移动电刺激探笔诱发异感并标记，连点成线，即可确定股外侧皮神经的走行。皮肤消毒后，用22G穿刺针沿神经走行方向局部注射上述局麻药5mL。记录阻滞完成时间（从开始定位股外侧皮神经到局麻药注射完成的时间）、阻滞起效时间（股外侧皮神经阻滞完成至患者双侧大腿外侧感觉出现差异的时间）、阻滞完善时间 （股外侧皮神经阻滞完成至针头轻刺患侧大腿外侧VAS评分为0分的时间）。两组在股外侧皮神经阻滞完成后，均继续在神经电刺激器辅助下行股神经、坐骨神经阻滞，若股外侧皮神经阻滞失败，则术中予以丙泊酚1～4mg/（kg·h）静脉泵注以完成手术。期间记录麻醉前（T0）、手术开始1小时 （T1）、手术结束（T2）的心率、平均动脉压、氧饱和度。阻滞成功指股外侧皮神经阻滞完成15分钟内支配区域VAS＜2分。

1.3统计学处理采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2　结果

经验定位组阻滞成功15例，失败5例，阻滞成功率75%；神经电刺激器定位组阻滞成功20例，无失败病例，阻滞成功率100%，两组阻滞成功率差异有统计学意义（P＜0.05）。阻滞起效时间和完善时间经验定位组均大于神经电刺激器定位组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），阻滞完成时间神经电刺激器定位组大于经验定位组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。两组血氧饱和度在T0、T1、T2时差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组心率、血压在T0、T2时差异无统计学意义（P＞0.05），T1时，经验定位组的血压、心率均高于神经电刺激器定位组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表2　股外侧皮神经阻滞时效比较

表3　两组术中生命体征比较（x±s）

3　讨论

股外侧皮神经由L1、L2或者 L2、L3神经构成，由腰丛分出，在髂前上棘内侧1～1.5cm处穿腹股沟韧带深面浅出至大腿外侧皮肤，为一表浅纤细的感觉神经，变异度较大［5］。杨学斌等［6］对50例成人尸体的股外侧皮神经进行了观察和测量，发现股外侧皮神经在髂耻连线范围内存在不同程度的解剖变异。较大的变异度导致经验定位股外侧皮神经阻滞成功率低。

经验定位阻滞股外侧皮神经虽然耗时短，但由于存在解剖位置变异，定位不精准，5mL局麻药被扇形注射于皮下，“偶遇”股外侧皮神经，成功阻滞几率为75%，局麻药分散注射，麻醉起效及完善时间均较长，若遇到解剖变异容易出现阻滞失败，术中患者无法耐受止血带引起的大腿外侧酸胀痛麻等不适，由此造成如表3提示的术中心率、血压上升。本文选择使用静脉麻醉药物辅助镇静以弥补经验定位组股外侧皮神经阻滞失败给手术患者带来的不适，因为在解剖变异的前提下，使用经验法进行反复多次试探阻滞可能增加局麻药相关并发症的风险［7-8］。

神经电刺激器辅助下的神经阻滞由于定位精准，阻滞成功率高。本文使用神经电刺激器辅助阻滞股神经、坐骨神经等感觉/运动混合神经均达到100%的成功率。而股外侧皮神经为纤细表浅的纯感觉神经，当电刺激探笔靠近神经时，电流刺激只会引发支配区域异感，因此需要患者告知麻醉医师，才能配合完成神经定位。神经电刺激器定位组的股外侧皮神经阻滞成功率为100%，高于经验定位组的75%（P＜0.05），说明在患者配合的基础上，神经电刺激器可以用于纯感觉神经的定位。但是对于存在精神障碍、沟通困难、无法配合的患者无法使用此方法。

综上所述，神经电刺激器可用于纯感觉神经的定位，其用于股外侧皮神经阻滞精确、有效，但是需患者配合，该阻滞方法成功率高于经验定位法，值得推广。

［1］ 屠海林，孙建良.股神经复合股外侧皮神经阻滞与蛛网膜下腔阻滞用于高龄老年膝部手术比较.临床医学，2007，27 （2）：68

［2］ 吴维堂.股神经坐骨神经加股外侧皮神经阻滞在关节镜诊疗膝关节病手术中的应用.医学理论与实践，2006，19（3）：302

［3］雷光磊，陈思伶.股神经-股外侧皮神经联合阻滞麻醉在髌骨骨折手术中的应用.四川医学，2010，31（12）：1836

［4］李文江，蒋金华，赵越，等.外周神经电刺激器引导下臂丛神经阻滞的临床应用.实用临床医药杂志，2014，18 （19）：196

［5］李兆军.股外侧皮神经阻滞的二种方法比较.中国煤炭工业医学杂志，2006（7）：690

［6］杨学斌，陈德松，李忠玉，等.股外侧皮神经的临床解剖.中国临床解剖学杂志，1993，11（2）：106

［7］Kingsberg SA，Krychman ML.Resistance and barriers to local estrogen therapy in women with atrophic vaginitis.Sex Med，2013，10（6）：1567

［8］Lahori VU，Raina A，Gulati S，et al.A randomized comparative study of efficacy of axillary and infraclavicular approaches for brachial plexus block for upper limb surgery using peripheral nerve stimulator.Indian J Anaesth，2011，55（3）：253