从新医改政策效果论医联体模式选择

肖俊辉，陈琴，安然，刘瑞明，杨云滨

从新医改政策效果论医联体模式选择

肖俊辉，陈琴，安然，刘瑞明，杨云滨

（广东医科大学，广东 东莞，523808）

本文通过相关数据分析了实施了六年的新医改政策在解决“看病难、看病贵”问题方面的效果，得出的结论是新医改政策在解决看病贵问题上略有成效，而在解决看病难问题上无效果；接下来分析了产生这种结果的直接原因是优质医疗资源难以下沉、双向转诊制度难以实施，根本原因是公立医院改革进展缓慢；最后提出了医联体的发展方向是紧密型医联体，并从新制度经济学和系统原理的角度进行了论述。

看病难、看病贵；新医改；医联体模式

基于日益突出的“看病难、看病贵”问题，我国的新医改方案在2009年4月公布，新医改方案提出了“四梁八柱”的建设方案。这几年来，国家和地方政府围绕着新医改方案设计和实施诸多医改政策，也取得了一些成绩，如大力推进了医疗保障体系的建设，新型农村合作医疗和和城镇居民医疗保险的覆盖率大大提高，筹资水平也逐步提高；大力加强了基层医院硬件方面的建设和提高基层医务人员的业务水平；基本药物制度在基层医疗机构得到全面实施；国家公立医院改革试点地区也不断扩大等。新医改的根本目标是切实缓解人民群众“看病难、看病贵”问题，但历经六年的新医改的政策效果如何呢？

一、新医改政策在解决“看病难、看病贵”问题的效果与原因分析

（一）新医改政策在解决“看病难”的效果分析

“看病难”主要是指人们有病求医时不能方便、及时地得到自己所想要得到的医治，可以分为绝对性看病难和相对性看病难。绝对性看病难是指由于医疗资源绝对不足形成的缺医少药现象，即人们的基本医疗卫生需求难以获得满足；相对性看病难是指因为优质医疗资源不足而导致的人们去其想去的医院求医时出现的挂号难、住院难等现象[1]。目前我国除了极少数经济落后和交通不便的中西部偏远地区存在绝对性看病难，绝大部分区域表现为相对性看病难，具体体现为大医院人满为患，“一号难求”、住院难等，而与此形成鲜明对比的是基层医疗机构门诊病人不足、病床空闲的现象。历经近六年的新医改对缓解“看病难”问题起了多大的作用？下面具体从一些指标来进行分析。

一是医院与基层医疗机构的诊疗人次占比总诊疗人次比重的变化。从图1看，基层医疗机构的诊疗人次所占比重在新改革初期的2009和2010年有略微的上升，但自2012年之后是一个逐步下降的过程；而医院刚好与之相反，在2009年和2011年有略微的下降，在2012年之后呈现逐步上升的态势，两者几乎是此消彼长。

图1　：2008-2014年医院与基层医疗机构诊疗人次占总诊疗人次的比重

二是各类医院诊疗人次数。在医院逐步增长的诊疗人次中，去向如何？从图2可以看出，作为最基层的一级医院的诊疗人次数一直在低位徘徊，每年的诊疗人次数从2008年的15565.6万人次连续两年下降至2010年的低点14573.6万人次，再逐步回升到2013年18478.1万人次，七年总增长率为18.7%；二级医院稳步上升，从2008年的83020.7万人次增加到2014年的114708.6万人次，七年总增长率为38.2%；三级医院呈快速上升态势，从2008年的62127.8万人次增加到2014年的139804.4万人次，七年总增长率为125%，并在2012年首次在总量上超过二级医院居第一位，2013年、2014年差距进一步拉大。

图2　：按医院等级分各类医院诊疗人次数趋势图（2008-2014）

三是医院的病床使用率和病床增长率。从图3可以看出：医院级别越高，床位使用率越高。从2008年到2014年的病床使用率趋势来看，三级医院的病床使用率一直在100%之上，2008年病床使用率为100.5%，在2012年达到104.5%，2013、2014连续两年共回落了2.7%。一级医院在使用严重不足的情况下2008-2013年缓慢增长了7.3%，但2014年又回落了0.8%，即七年共增长6.5%。二级医院增长略快些，2008-2012年五年增长了10.6个百分比，但2013年、2014年持续回落了2.1个百分点，即七年仅增长了7.8%。

图3　：按医院等级分各类医院病使用率趋势图（2008-2013））

表1　：2009-2014年各级医院床位数增长率 单位：%

单纯从病床使用率来看，2008-2014年各级医院的病床使用率变化并不显著，三级医院一直在高位运行，二级、一级医院增长缓慢，但如果结合各级医院的病床数的增长率来看，病人向三级医院集中趋势严重的情况就明显得多（见表1），因为三级医院的床位数增长率每年的增长率一直在10%以上，2012年甚至高达20.1%，二级医院则一直维持在5%-7%之间，一级医院在2012年-2013年保持了12%左右的增长，2014年回落到10%左右；七年间三级医院病床总数增长了119.1%，二级医院增长了44.4%，一级医院增长了66.2%。因此三级医院是在病床数量高速增长的基础上病床使用率保持高位运行，而二级医院、一级医院是在病床数量低速增长的基础上病床使用率略有增长。

这四个指标显示历经近六年的医疗体制改革，我国人民群众有病往大医院跑的现象并未得到改变，反而更为突出。大医院虽然规模持续扩大，但诊疗人次持续增加，人满为患；而基层医院病人增长慢，病床使用率低，病人严重不足。即看病难的问题没有得到有效缓解。

（二）新医改政策在解决“看病贵”的效果分析

“看病贵”就是医疗费用水平超出了人们心理的预期，或者超出了人们的支付能力，其表现既有心理方面的感觉，也有对家庭经济的实际影响，具体表现为：有病不愿或不敢上医院，小病拖，大病熬；去医院治病花费的医疗费用超出人们的承受能力，严重的导致“因病致贫、因病返贫”。我们可以从需要大额支出的住院医疗费用的变化和个人卫生支出两个指标来看

图4　：2008-2014年住院病人人均医药费

图5　：2008-2014年居民消费价格指数和住院病人医药费增长率

首先，从住院病人人均医药费来看（图4），医药费呈稳步增长趋势。结合居民消费价格指数来看（见图5），住院病人人均增长率一直高于居民消费价格指数，2011和2012年两者之间的差距有所缩小，降到3个点以内，但在2013年差距扩大，2014年差距有所缩小仍较在三个点以上。这从心理上造成了看病贵的认知。

其次，从个人卫生费用的支出比来看，近三年个人卫生费用负担减轻并不明显。图6显示，社会卫生支出在2008-2013年略有起伏，在2014年有所增长；政府卫生支出在改革初期2009年的支出比重较2008年提高了2.8个百分点，并在2011年达到了30.7%，但在2012年又降为30.0%，2013、2014年基本保持30%不变；个人卫生支出在2009年和2010年分别较前一年下降了3.1%和1.8%，但2011年、2012年和2013年较前一年的下降比率低（在0.5%左右），2014年下降比率有所提高，达1.9%。总体而言，个人卫生费用负担从2011年后改善并不明显。

图6　：2008-2014年卫生总费用支出构成

从这三项指标看，医疗费用增长率长期高于居民价格消费价格指数，并且在2013年、2014年差距进一步扩大；而个人卫生费用负担在改革初期有较明显的下降，从自2011年之后仅略有下降，从而人民群众“看病贵”问题没有得到有效改善。

（三）看病难与看病贵的内在联系

看病贵的原因很多，如药价的虚高、大检查与大处方等，但与看病难也有内在的联系。根据我国医院医疗价格分级定价的原则，同样的医疗服务三级医院的价格高于二级医院，二级医院又高于一级医院。以2014年各级医院医药费数据来看（见表2），三级医院的次均门诊费用分别是二级医院和一级医院的1.53倍和2.15倍，而住院人均医药费三级医院分别为二级医院和一级医院的2.37位和3.24倍。诚然，疑难杂症和病情危重的病人多数是去三级医院治疗的，这些人病情复杂，治疗难度大，费用高，但是三级医院诊疗的病人中病情危重和疑难杂症的病人究竟有多大比重？据统计，人们所患疾病85%以上是常见病、多发病，只有15%属于病情危重和疑难杂症，以2013年一级、二级、三级医院诊疗人次数为例进行分析：三级医院诊疗人次数占三个等级医院总诊疗人次数的49.4%，以此计算，既使是15%的危重病人和疑难杂症病人全部进入三级医院诊疗，三级医院病人中属于常见病、多发病的病人的比重占其总诊疗病人的比重仍高达69.6%。图1数据显示：在2013年和2014年，一级医院的诊疗人次数分别仅是三级医院的14.2%和13.2%，即大部分的病人在基层医疗机构求医就能解决，但是人们大多优先选择三级、二级医院看病求医，这间接推动了医疗费用的上涨，造成了看病贵的结果。综合分析可以看出，新医改对缓解看病贵问题略有效果，而对于缓解看病难问题毫无成效。

表2　：2014年各级医院的医药费 单位：元

二、当前新医改效果不佳的原因分析

（一）优质医疗资源难以下沉是新医改效果不佳的直接原因。

公立医院改革试点的目标提出了要“构建布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的公立医院服务体系，探索建立与基层医疗卫生服务体系的分工协作机制，加快形成多元化办医格局”[2]。客观地说，我国的三级医疗服务体系是较为完善的，而根据前面的分析可知看病难、看病贵问题的主要症结点是基层医疗机构没有发挥应有的作用。基层医院的建设包括硬件和软件两个方面。新医改政策对于基层医院的硬件环境建设给予的较大的支持，如在2009-2013年，中央财政累计安排补助资金450多亿元，支持基层医疗卫生机构加强基本建设、设备购置以及信息化建设等[3]。软件建设方面主要是指对基层医院人力资源的支持和培养。我国一直以来对于基层医疗机构人力资源方面的支持主要是采取行政手段让上级医院对口帮扶下级医院，其具体方式是上级医院派遣医师去下级医院工作一段时间或接受下级医院医师来本院培训的方式，如“万名医师支援农村卫生”工程。

要使基层医院在三级医疗服务体系中发挥相应的职能和作用，核心就是优质医疗资源的下沉，这既包括基层医疗机构拥有良好的医疗环境、设施和设备，也包括优秀医疗人力资源的下沉，其中后者比前者更为重要。优秀医疗人力资源的下沉既包括现有的大医院专家下沉到基层医疗机构从技术上带动和培训基层医务人员，也包括基层医务人员通过多种方式获得培训和培养，提高他们的素质。优质医疗资源下沉的根本目的就是让人民群众在家门口能享受到优质的、令人放心的医疗服务，从而实现常见病、多发病在基层就诊和治疗。但我国当前依靠行政命令要大医院对口支援和帮扶基层医院的效果并不好。其主要原因是大医院难以派遣真正优秀的医务人员去支援和帮扶基层医院。大医院和基层医院是独立的经济实体，大医院本身业务繁忙，优秀的医务人员是骨干，甚至是带头人，从经济利益考虑，派遣优秀的医务人员去支援基层医院不仅医院自身现有工作会受到影响，还可能会导致一部分病人随着专家或骨干转移到被支援医院，这对于仅仅是完成行政命令的大医院来说是不合算的。至于基层医院医务人员去大医院进修培训，一方面能去大医院进修培训的人数极其有限，而且就算有机会去学习，学习的时间都不长，难有良好的效果；另一方面，由于担心本院人才进修培训后技术水平提高另谋高就流失，基层医院对于把人才送出去培训的积极性并不高。新医改后国家财政每年安排 10亿元左右的专项补助资金，主要支持面向基层医疗卫生机构的“乡镇卫生院招聘执业医师”、“全科医生转岗培训”、“农村订单定向免费培养医学生”等项目。但这些项目或因为需要地方政府财政给予较大投入，或因为周期长，进展缓慢。据统计，2014年全国全科医生数才 172597人[4]，国际上对于全科医师配备的标准是每1000-2000人配一个全科医师，我国按照2000人的标准配备，目前全科医师的缺口仍高达数十万人。

（二）双向转诊制度不能有效实施是新医改政策效果不佳的另一个直接原因。

双向转诊，包括基层医疗机构把本院不能诊治的病人转往上级医院（上转）和上级医院把处于康复期的病人转往下级医院（下转）两个方面，使基层医疗机构发挥治疗常见病、多发病，康复护理以及预防保健等功能，大医院发挥诊治病情重大和疑难杂症之功能。虽然卫生部在2006年2月就提出全面推广双向转诊制度，新医改方案和政策也再三强调要全面推进双向转诊制度，但我国目前双向转诊的现实情况并不乐观。其主要表现为：一是不经过基层医疗机构直接去二级、三级医院诊疗的人数多，二是双向转诊过程中上转容易下转难。上转容易是因为基层医院医务人员在面对本院诊治不了的病人担心医疗风险的发生，再加上病人家属会主动要求转院。而下转难，原因复杂，既有病人只相信大医院不愿下转，也有大医院自身的经济利益问题，还有大医院医生对基层医疗机构人员、设备、技术水平等情况不了解而不敢下转等原因。

本文认为双向转诊制度能否得到有效实施更为核心是病人的需求和医院之间的利益分配问题。病人方面，病人有自愿选择就医机构的自由，而病人对医疗机构的选择是基于病人对医疗机构的信任，大多数居民对基层医疗服务机构医疗服务技术和质量的不认可，直接越过基层医疗机构去更高一级医院诊疗，导致双向转诊制度难以实施。因此，双向转诊制度需要建立在满足病人对优质医疗服务的心理需求和对双向转诊时间上和经济上便利的现实需求的基础上。医院方面，各级医院是相对独立的经济实体，有自己的利益需求，都有追求利益最大化的动机。如果双向转诊制度依靠行政制度力量来强制执行将会导致“上有政策，下有对策”的局面，因为各个病人的病情不同，就算有转诊标准也是粗线条，难以进行准确界定，再加上医务人员可以从心理或言语方面给病人以暗示转诊可能出现风险等造成病人不愿转诊。另一种情况是依靠各级医疗之间相互签订转诊协议，但很明显，由于病情和病人选择所带来的不确定性，这种协议是缺乏约束性的，双方的权利、义务和责任难以明确。协议也难以得到有效执行，可能最终流于形式。因此，双向转诊制度能否得到有效实施，不仅取决于政府相关部门政策的有效协调和配合，更取决于病人的选择和医院之间的利益关系。

我国目前的双向转诊制度主要是由卫生部制定具体制度，但是双向转诊与医院服务分级定价、社会医疗保险支付、基本药物制度等均关系密切，是一项复杂的、综合性的、牵涉面广的制度，需要相关的政府部门的协调和配合。

（三）公立医院改革进展缓慢是当前新医改效果不佳的根本原因。

前面论述的两点即无论是优质医疗资源的下沉还是双向转诊中病人因素和医院因素都与公立医院密切相关。我国的公立医院在医疗卫生领域占据绝对优势，处于垄断地位。公立医院是我国看病难、看病贵的聚焦点，大处方、大检查形成的看病贵来自于此，患者人满为患，挂号难、住院难的三级医院也以公立医院居绝对多数（2014年全国三级公立医院1842所，民营医院仅112所），医闹事件、伤医事件也多发生在公立医院。而在我国新医改方案的“四梁八柱”中，唯一进行了试点工作的就是公立医院改革。我国公立医院改革试点工作从2010年2月卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部和人力资源社会保障部联合发布《关于印发公立医院改革试点指导意见通知》开始，已经历经近六年的时间，国家公立医院改革试点地区从2010年17个国家联系试点城市扩大到2012年、2014年两批共700个县市的县级公立医院改革试点，再到2015年第三批66个国家联系试点城市，试点范围在不断扩大，但从全国范围而言，公立医院改革还处于起步阶段。正是因为全国范围的公立医院改革刚起步，才使我国历经近六年的新医改并未取得明显成就。公立医院是医疗体制改革的核心环节，是新医改的重中之重，也是难中之难，有效地逐步推进公立医院改革才是解决看病难看病贵的根本之所在。

目前公立医院改革的重要实践是医联体，各地区在进行医联体的实践活动，据不完全统计，目前我国有医联体430多家，多个地区也提出了医联体建设的目标，如北京在 2014年提出计划三年内建50个医联体、黑龙江省2015年初提出年内全省要建100个医联体等。本文将就正在快速发展中的医联体的发展方向进行讨论。

三、医联体模式选择的思考

医疗联合体（以下简称“医联体”）实践是近年新医改的热点内容。2013年1月，在全国医疗管理工作电视电话会议上，卫生部副部长马晓伟表示“2013年将选择若干大中型城市，建设医疗联合体，以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展，推动分级诊疗格局形成，同时形成倒逼机制，促进相关部门完善管理、补偿、运行、监管等配套政策”[5]。2013年3月，原卫生部部长陈竺在十二届全国人大一次会议上明确指出：医改下一步重点是建立医联体。此后，各地的医联体试点不断涌现。上海、北京、湖北武汉、江苏镇江等多地区都进行了医联体的实践。医疗联合体，简称为医联体，又称为医疗共同体或医疗集团，主要是指不同层级医疗卫生机构通过纵向或者横向的资源整合所形成的医疗组织，一般采取的形式是以三级综合性医院为核心，联合区域内的专科医院、二级医院和基层医疗机构而成[6]。根据联合体内医疗机构之间联系的紧密程度，可分为松散型、半紧密型和紧密型。紧密型医联体是指联合体内医疗机构由核心医院直接举办或者通过购买、兼并等多种形式形成联合体，医联体内所有医疗机构是一个整体，人、财、物完全统筹管理[7]。半紧密型医联体是指联合体内部医疗机构资产所属关系不变的前提下，由医联体核心医院与各医疗机构签订经营管理合同，负责医联体内所有医疗机构的运营管理[7]。松散型医联体模式是指联合体内核心医院与其他医疗机构无经营管理上的联系，仅仅采取合作联营的模式，在技术、设备、人才培训等方面资源共享，共同发展[7]。

根据前面的分析可知，我国新医改效果不佳的直接原因是优质资源难以下沉以及双向转诊不畅，也就是不能实现资源的优化配置。目前我国虽然医联体实践如火似荼，但大多数是松散型医联体，其次是半紧密型，而真正的紧密型医联体并不多。紧密型医联体以产权为纽带联结各层级的医院，实现人员、利益、管理等全面的一体化，将有效实现优质医疗资源的合理流动，达到整体最优，为解决“看病难、看病贵”起到有效的作用。本文将从新制度经济学的相关理论和系统原理来分析紧密型医联体的必要性。

（一）紧密型医联体可以有效地减少交易成本和提高组织运营效率。

松散型和半紧密型医联体实质上是医联体内各医药机构签订了合作的契约。契约可分为完全契约和不完全契约。完全契约是指缔约双方都能预见契约期内可能发生的重要事件，愿意遵守双方所签订的契约条款，当缔约方对契约条款产生争议时，第三方比如法院能够强制执行[8]。而如果契约是能够强制执行的，那么完全契约就能最优地实现契约当事人的协议所要达到的目标。不完全契约则是因为多种原因，契约当事人或契约的仲裁者无法证实或观察一切。松散型和半松散型医联体（尤其是松散型）内部成员的契约关系就是一种在政府部门的直接管理下形成的一份不完全契约。其主要表现是：首先，缺乏对缔约主体失信的制约性，契约的签订是政府部门在中间起主导作用，各主体的权利、责任、义务并不明确，主体违约基本不存在违约成本，如果违约法院无法追究其责任。其次，医联体内各参与主体不平等，大医院是核心医院，处于完全的主导地位，中小型医院处于从属地位，而各主体有各自的利益需求，处于从属地位的主体的利益需求难以得到保证，并且在其利益受损时，无法追究损害人的责任。第三，归属于不同行政级别或行政区管辖的医疗机构之间的交易成本极高。我国的医疗机构归属于各地的地方政府管理，其财政补助来自于各地方财政，即医联体内的主体有不同的“婆婆”，这样导致的结果是各级地方政府对各自管理的医疗机构的干涉行为造成医联体内各医疗机构难以独立地进行合作，各级地方政府还存在相互之间的交涉，甚至“扯皮”的情况，从而造成极高的交易成本。紧密型医联体与此相反，以产权将各医疗机构联结为一体，以组织内部的行政管理取代松散的、非市场化的、约束力低下的合作契约，将极大地提高组织运营效率。

（二）紧密型医联体可有效地实现医联体内系统最优。

紧密型医联体是纵向型一体化医联体，具有系统的优势。系统就是若干相互联系、相互作用、相互依赖的要素结合而成的，具有一定的结构和功能，并处在一定环境下的有机整体[9]。系统的整体具有不同于组成要素的新的性质和功能。系统具有整体性、层次性、目的性和适应性的特征，系统的作用过程具有动态原则、整分合原则、反馈原则和封闭原则。系统的特征与原则能有利于医联体实现资源的优化配置，实现“整体大于部分之和”的功能，达到整体最优。

虽然我国的医疗服务体系内各机构本身是被赋予了不同的职能，但我国公立医院实行属地化管理，每一层级的公立医院都有其主管部门，受地方政府政策与财力的影响比较大，各自为政的情况较普遍，从而各级医院的功能定位不能有效的发挥。同时我国公立医院一直是行政官僚体制，管理僵化，且因医院本身掌握的资源有限并受制于政府，无论是大医院面临的人满为患，还是基层医疗机构门前罗雀的情况，医院自身无法对医疗服务市场需求做出相应的反应，只能固守现实。如果公立医院建立紧密型医联体，相当于将不同层次的医疗机构放于一个系统内，此医联体将具有系统的特征和作用过程，具体表现在：

一促进医联体内部各机构的分工合作。紧密型医联体作为一个系统，系统的整体性、层次性和目的性特征以及整分合原则，使之把实现整体利益最大化成为其内在的发展要求和目标，因此，医联体将主动采取措施促进各层级医疗机构资源利用最优化，建立内部各医疗机构的联系或分工协作，达到内部各机构医疗服务能力的综合平衡，实现各级医疗机构高效的协调配合，从而有效地实现优质资源的下沉和双向转诊的目标。如三级医院病床使用的高位运行与二级、一级医院的病床利用不足的矛盾将在综合平衡和优化配置中得到解决。

二是灵敏地适应医疗服务需求主动做出相应调整。系统的适应性特征和动态原则、反馈原则使紧密型医联体具有随环境的变化自主地改变其结构和行为的功能，它能对医疗服务市场的变化做出灵敏的反应，主动适应自身发展和经济社会发展的需要。目前我国政府大力推进的健康产业、医养结合等发展战略都需要医疗机构主动做出相应的经营战略调整。

三是促进公立医院法人治理结构的实现。紧密型医联体实行医疗机构横向、纵向联合成一个整体，将较单个的公立医院更易从地方政府的干预中独立出来，形成一个连续封闭的回路，从而大大降低地方政府对医院的干预，保持医联体经营管理的独立性，这非常有利于公立医院法人治理改革的实现，同时紧密型医联体通过独立地实行激励和约束机制，将促使医疗系统打破医务人员“编制铁饭碗”的固有思维，更大程度地调动员工的积极性。

此外，紧密型医疗体将对目前难以推进的医师多点执业政策起到破局作用。紧密型医联体内各医疗机构因为同属一个法人单位，从而医务人员可以在该体系内自由流动，而医联体从整体利益出发，也必将主动将优质人力资源下沉：即一方面让优质人力资源去基层医疗机构执业，促进和带动基层医务机构业务的发展，另一方面也会根据现实需要主动加强基层医务人员的培养和培训以满足基层发展的需要，而且大部分可在体系内进行培养，培养成本低且培养效果好。

现有的研究显示紧密型医联体实施效果好于松散型和半松散型，如方鹏骞等人在《医联体联动模式及其核心医院改革前后综合效益分析-以武汉市为例》得出的结论是“紧密型医联体核心医院的改革效益最好、半紧密型医联体核心医院次之、松散型医联体核心医院最次，也就是，进行紧密型医联体改革的医院所获得的综合效益最好，其有利于资源的统一管理，提高了资源的利用效率”[7]。姜立文等人的研究也得出了类似的结论[10]。

医疗联合体在世界主要国家都有实践，如美国、英国、德国等国都结合本国的实际需要建立了联合体[11]。目前我国无论是松散型医联体还是紧密型医联体，在实践中都遇到诸多政策瓶颈，如医疗保险支付方式与报销比例、基层医院的基本药物制度等，均需要做出大的体制性的变革。本文认为公立医院改革试点已经进行了近六年的时间，医联体实践也有三年的时间，可以进行实践和理论总结，通过明确医联体的发展方向，然后进行制度耦合和相应的配套改革，大力推进我国的新医改，切实解决看病难和看病贵问题。

[1] 陈竺.深化医药卫生体制改革逐步缓解群众看病就医问题[J].时事报告,2011(3):9.

[2] 卫生部,中央编办.关于公立医院改革试点的指导意见[EB/OL].(2010-02-24)[2016-03-20].http://www.china.com.cn/pol icy/txt/2010-02/24/content_19464497.htm.

[3] 财政部.中央财政大力支持基层医疗卫生机构推进综合改革[EB/OL].(2014-02-28)[2016-03-25].http://www.gov.cn/xi nwen/2014-02/28/content_2625480.htm.

[4] 中国卫生和计划生育委员会.2015中国卫生和计划生育统计年鉴[R].北京:中国协和医科大学出版社,2015:40.

[5] 孙梦,韩璐.医疗联合体指向分级诊疗[EB/OL].(2013-01-22)[2016-04-02].http://www.jkb.com.cn/news/industryNews/20 13/0122/145020.html.

[6] 孙喜琢,宫芳芳.基于远程区域医疗联合体的实践与探索-以大连市中心医院为例[J].现代医院管理,2013(6):8-10.

[7] 方鹏骞,林振威.医联体联动模式及其核心医院改革前后综合效益分析-以武汉市为例[J].中国医院,2014(7):14-16.

[8] 袁庆明.新制度经济学教程[M].北京:中国发展出版社,2011:179

[9] 周三多,陈传明,鲁明泓.管理学-原理与方法[M].上海:复旦大学出版社,2009:141.

[10] 姜立文,宋述铭.我国区域纵向医联体模式及发展现状[J].医学与社会,2014(5):35-38.

[11] 朱正纲.国际医联体模式[J].中国医院院长,2013(8):62.

The Selection of Medical Union Model Under the Analysis of New Medical Reform Effects

XIAO JUNHUI, CHEN QIN, LIU RUIMING, YANG YUNBING
(Guangdong Medical University, Dongguan Guangdong, 523808)

The paper, supported by related data, analyzes the effect of the new medical reform policy in solving declining availability of medical services and soaring medical expenses during the past six years, and draws a conclusion that it has a little success in solving the soaring medical expenses but has no effect on addressing declining availability of medical services. Then it analyzes the direct causes: the high quality medical resources are difficult to transfer to the countryside and the dual referral system are difficult to implement, and the fundamental cause is the slow progress in the reform of public hospitals. Finally, it puts forward a direction of devoloping tightly-knit medical unions, and analyzes why devoloping tightly-knit medical unions is the best choice from the perspectives of the new institutional economics theory and systems theory.

Declining availability of medical services; Soaring medical expenses; New medical reform; medical union model

R197.1

A

1008-472X(2016)04-0022-08

2016-04-16

广东省哲学社会科学十三五规划项目“二级医院与社区医疗机构互动模式研究”（GD14XGL45）；东莞市2015年文化精品项目“以基层医疗机构发展为导向的不同医联体模式实施效果比较分析”；广东医学院2015年人文社科类重点培育项目“促进我国医联体发展制度耦合暨医联体发展模式选择研究”

肖俊辉（1974-），女，湖南祁东人，广东医科大学卫生法规与政策研究所，副教授，研究方向：卫生政策，卫生管理；陈 琴（1977-），女，湖北荆门人，广东医科大学人文与管理学院，副教授，研究方向：健康教育，卫生管理。

本文推荐专家：

戴宾，西南交通大学，教授，研究方向：公共管理、区域经济。

李大平，广东医科大学，教授，研究方向：卫生管理、卫生法学。