不同时间窗微创手术对急性脑出血患者的影响

2016-08-15方绍强

河南医学高等专科学校学报 2016年3期

关键词：急性脑出血手术治疗并发症

方绍强

(封丘县人民医院神经外科，河南封丘 453300)

不同时间窗微创手术对急性脑出血患者的影响

方绍强

(封丘县人民医院神经外科，河南封丘 453300)

[摘要]目的了解不同时间窗手术对急性脑出血患者预后的影响。方法选取该院急性脑出血患者94例作为研究对象，均行钻孔引流血肿清除术，根据发病-手术间隔时间将患者分为3组，34例超早期组(<6 h)、30例早期组(6～24 h)、30例晚期组(>24 h)，手术前后行神经功能缺损(NIHSS)评分和日常生活能力评分(ADL)，采用格拉斯哥预后评分(GOS)评估3组患者预后，对比3组患者术后并发症发生率。结果超早期组治疗有效率显著高于早期组、晚期组，差异显著(P<0.05)；早期组和晚期组无显著差异(P>0.05)；治疗后3组NIHSS评分明显下降，ADL评分明显上升，与治疗前相比，差异显著(P<0.05)；超早期组术后NIHSS评分显著低于早期组、晚期组， ADL评分显著高于早期组、晚期组，晚期组最低，差异均有显著性(P<0.05)；超早期组再出血率显著高于早期组、晚期组，差异显著(P<0.05)；超早期组肺部感染率显著低于晚期组，差异显著(P<0.05)。结论超早期手术治疗急性脑出血预后较好，优于早期和晚期脑出血的治疗。

[关键词]急性脑出血；时间窗；手术治疗；预后；并发症

急性脑出血是临床常见脑血管疾病，具有病情重、变化快的特点，若未及时行针对性治疗，可增加疾病致残率和致死率。近年来，微创手术在急性脑出血的治疗中，取得较满意的效果，但在手术时间窗选择方面仍存在争议。有学者主张尽早行血肿清除术，但≤6h手术可增加再出血风险[1]，也有学者建议6～24h行手术治疗[2]，赵宏祥等[3]研究发现24h以后血肿清除术患者的预后也相对较好。本文分析了超早期(<6h)、早期(6～24h)、晚期(>24h),手术治疗急性脑出血的疗效和并发症等情况，旨在探讨最佳时间窗。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012年6月—2014年6月封丘县人民医院收治的急性脑出血患者94例为研究对象。纳入标准：①符合全国第4届脑血管病会议关于脑出血的诊断标准。②经头颅CT确诊。③出血量为30～60mL。④格拉斯哥昏迷评分(GCS)≥8分。⑤经医院伦理委员会通过，患者家属自愿签署知情同意书。排除标准：①发病后血压≥200/120mmHg。②合并严重心肺功能障碍。③严重脑疝。④凝血机制异常。⑤脑血管畸形或破裂出血。⑥手术耐受性差。根据发病-手术间隔时间将患者分为3组，超早期(<6h)组34例、早期(6-24h)组30例、晚期(>24h)组30例。超早期组男22例，女12例，年龄36～70(54.32±3.71)岁；出血量为31～54(44.97±3.82)mL；受教育程度：8例小学及以下，16例初中至高中，10例大专及以上。早期组男19例，女11例，年龄34～71(52.61±3.58)岁；出血量为30～60(42.36±3.85)mL；受教育程度：8例小学及以下，13例初中至高中，9例大专及以上。晚期组男18例，女12例，年龄35～71(53.05±3.97)岁；出血量为36～60(43.94±34.71)mL；受教育程度：7例小学及以下，13例初中至高中，10例大专及以上。三组患者性别、年龄、出血量及受教育程度等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法各组患者均行钻孔引流血肿清除术。术前给予2%利多卡因行局部麻醉，健侧卧位；根据术前CT影像确定血肿最大层面，并以此为钻孔点，于耳廓前上方取马蹄形手术切口，常规分离皮下软组织，扩大骨窗后，切开硬脑膜，切口呈“+”；取脑针于颞上回上缘穿刺，尽量使针尖位于血肿中心，穿刺期间尽量避开重要功能区；交替抽吸血肿，并取生理盐水冲洗，冲洗液颜色变淡后注入尿激酶，闭管3d后行开放引流，根据血肿量控制尿激酶用量。术后予以脱水、抑酸、抗感染等对症治疗，定时复查颅内CT，早期辅助患者行功能训练。

1.3观察指标①术后4周行格拉斯哥预后(GOS)评分[4]评估3组患者预后。恢复良好：存在轻度残疾但未对正常生活造成影响；轻度残疾：存在残疾但可生活自理；重度残疾：意识清楚，需在他人辅助下生活；植物生存；死亡。以恢复良好和轻度残疾作为有效。②治疗前和治疗4周分别采用美国国立卫生研究院卒中量表(NationalInstituteofHealthstrokescale,NIHSS)[5]观察神经功能缺损情况和采用日常生活能力评分表(ActivityofDailyLiving，ADL)[6]记录日常生活活动能力。③记录两组术后并发症发生率和再出血率。

2　结果

2.1临床疗效超早期治疗有效率(76.47%)显著高于早期组(50.0%)、晚期组(40.0%)，差异显著(P<0.05)；早期组和晚期组无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1　3组临床疗效对比 [n(%)]

2.2NIHSS评分和ADL评分3组治疗前NIHSS评分和ADL评分无显著差异(P>0.05)；治疗后3组NIHSS评分明显下降，ADL评分明显上升，与治疗前相比，差异显著(P<0.05)；超早期组术后NIHSS评分为(12.63±2.61)分，显著低于早期组(16.31±3.04)分、晚期组(18.85±2.94)分，差异显著(P<0.05)；超早期组术后ADL评分为(77.98±8.51)分，显著高于早期组(65.18±7.33)分、晚期组(51.29±6.97)分，晚期组最低，各组间比较差异显著，具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　3组患者手术前后NIHSS评分和ADL评分对比

注：与超早期组对比，1)P<0.05；与早期组对比，2)P<0.05。

2.3再出血率及并发症发生率3组患者应激性溃疡、颅内感染及心衰的发生率无显著差异(P>0.05)；超早期组再出血率(17.65%)显著高于早期组(0.00%)、晚期组(0.00%)，差异显著(P<0.05)；超早期组肺部感染率(14.71%)显著低于晚期组(33.33%)，差异显著(P<0.05)，超早期组与早期组无显著差异(P>0.05)。见表3。

表2　3组再出血率及并发症发生率 [n(%)]

注：与超早期组对比，1)P<0.05。

3　讨论

高血压和动脉粥样硬化同时存在是急性脑出血的诱因之一，占脑出血病因的90%以上。急性脑出血24h内，部分患者可出现血肿增大现象，增加占位效应，压迫颅内组织，诱发胶质细胞死亡、脑屏障破坏等病理性损伤。目前，临床常采用微创手术治疗急性脑出血，但临床关于最佳手术时间窗尚未形成统一标准。

有学者指出[7]，手术时机与急性脑出血患者预后存在密切关系。多项研究表明[8-9]，急性脑出血患者病情与脑水肿程度关系显著，在脑实质受到严重损害前，解除颅内占位效应，能够有效改善预后。有文献指出[10]，脑出血常在发病30min内形成血肿，此时出血会逐渐停止，3h后血肿范围逐渐扩大，随着损伤时间的延长，胶质细胞大量死亡，易诱发不可逆性损伤。因此，临床较早时候便已经提出超早期手术的观念。但有学者提出[11]，超早期手术的施行虽然可以快速清除血肿以解除周围脑组织压迫，短时间内解除颅内占位性病变，避免血浆、血红蛋白等血肿成分的崩解而引起继发性脑损伤，防止周边缺血半暗区脑组织受到毒性损伤及水肿形成，控制脑组织受损范围，尽快恢复局部脑血流，尽量恢复肢体运动功能，降低疾病致残率。但其同时也认为，超早期手术期间，血肿形成尚未稳定，术中可能无法彻底止血，会增加患者再出血风险。

本文结果显示，超早期组治疗有效率显著高于早期组、晚期组，术后NIHSS评分显著低于早期组、晚期组，ADL评分显著高于早期组、晚期组，晚期组最低；但超早期组术后再出血率显著高于早期组和晚期组。国内研究表明[12]，超早期血肿清除术治疗急性脑出血能够改善血肿及血管活性物质对周围脑组织的压迫，减轻神经功能受损程度，提高手术效果。罗方接等[11]探讨小骨窗显微手术治疗基底节区高血压性脑出血的手术时机，发现超早期病死率为15%，早期手术病死率为40%，晚期手术的病死率为60%，与本研究结果一致。随着临床微创技术的发展，我们可寄希望于未来在超早期彻底清除血肿基础上同时减轻脑出血继发性损害，最大限度降低再出血风险。

综上所述，超早期手术治疗急性脑出血，能够减轻神经功能缺损程度，提高手术效果，但术后再出血率较高，临床应密切关注超早期术后再出血情况，及时予以引流治疗。

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