经胸腔镜治疗胸腺瘤合并重症肌无力30例临床观察

2016-08-15诸葛雪朋王保收陈晋礼

河南医学高等专科学校学报 2016年3期

关键词：胸腔镜手术重症肌无力

诸葛雪朋，王保收，陈晋礼

(开封市中心医院心胸外科，河南开封 475000)

经胸腔镜治疗胸腺瘤合并重症肌无力30例临床观察

诸葛雪朋，王保收，陈晋礼

(开封市中心医院心胸外科，河南开封 475000)

[摘要]目的观察胸腔镜手术治疗胸腺瘤合并重症肌无力的临床疗效。方法以该院2012年1月—2014年12月收治的60例胸腺瘤合并重症肌无力患者为研究对象，分为观察组和对照组，各30例，其中观察组以胸腔镜行胸腺瘤切除术，对照组采用传统开胸手术。比较两组手术相关指标、并发症及随访6个月疗效。结果观察组手术时间、术中出血量及住院时间分别为(98.5±3.9)min、(94.8±16.2)mL、(5.6±2.0)d，均显著低于对照组的(104.4±4.1)min、(180.2±37.7)mL、(9.7±2.2)d，差异显著(P<0.01)。观察组随访6个月有效率93.3%，显著高于对照组的73.3%(P<0.05)。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论胸腔镜手术治疗胸腺瘤合并重症肌无力疗效可靠，创伤小,且术后恢复快。

[关键词]胸腺瘤；重症肌无力；胸腔镜手术；传统开胸手术

胸腺瘤在成人纵隔肿瘤中占20%，治疗以早期肿瘤切除为主。重症肌无力为自身免疫性疾病，典型症状为肌肉疲劳，主要由乙酰胆碱不能有效结合其受体引起[1]。胸腺瘤合并重症肌无力病情严重，治疗难度较大，其有效治疗方法仍为胸腺切除手术[2]。传统开胸手术过去临床应用较多，但其创伤大、瘢痕明显、并发症较多、术后恢复相对慢，难以满足患者需求。而胸腔镜手术具有微创、并发症少、术后恢复快等特点。本文对开封市中心医院收治的胸腺瘤合并重症肌无力30例患者行胸腔镜手术和临床观察,报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料收集该院2012年1月—2014年12月住院的胸腺瘤合并重症肌无力患者60例，均经临床症状、肌电图、胸部影像学及病理检查证实，获取医院伦理委员会批准，患者及其家属知情并签订手术同意书。根据不同术式将患者分为观察组与对照组，每组30例，其中观察组男17例，女13例；年龄18～69(38.6±10.4)岁。重症肌无力Osserman分型[3]：I型13例，Ⅱ型14例(Ⅱa型7例，Ⅱb型7例)，Ⅲ型3例。对照组男16例，女14例；年龄20～67(39.1±10.8)岁。重症肌无力Osserman分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型14例(Ⅱa型8例，Ⅱb型6例)，Ⅲ型2例。对比两组性别、年龄、病情、Osserman分型等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法

1.2.1观察组以胸腔镜行胸腺瘤切除术。双腔气管插管全麻，选择侧卧位(角度15～30°)，常规消毒铺巾，均行右胸入路手术。于第6肋间腋中线、腋后线1.2cm行切口(标记为观察孔)，第3肋间腋前线3cm、第2肋间锁骨中线1.0cm行切口(标记为操作孔)；于胸腺右下极将心包表面纵膈胸膜切开，利用超声刀顺心包表面行锐钝性分离(从下至上)，随后沿着右侧膈神经上0.5cm用超声刀将纵膈胸膜切开，对大血管表面行“花生米”样钝性分离，游离胸腺静脉并将其夹闭离断。胸腺左叶下极牵引，沿左侧纵膈胸膜表面以相同方式将胸腺、心包间组织剥离，下牵、锐钝性分离将胸腺上极分离，对整个胸腺切除。同时需将前纵膈脂肪组织切除。手术结束后及时送检切除组织。

1.2.2对照组采用传统开胸手术切除胸腺瘤。单腔气管插管全麻，选择平卧位，常规消毒铺巾，从胸部正中行切口，将胸骨切开入路，充分暴露前纵膈，术中将胸腺组织、颈根部到膈上、双侧纵膈胸膜内脂肪组织彻底切除，此过程中保护膈神经及纵膈胸膜，有效止血后留置纵膈引流管。两组患者术后均接受抗感染、放疗等常规治疗。

1.3观察指标观察和记录两组患者手术时间、术中出血量、住院时间及并发症发生率。术后随访6个月，依据Mondon标准[4]评价重症肌无力治疗效果。完全缓解：重症肌无力症状及体征消失，无复发；改善：患者肌力恢复正常，存在轻度不良症状；无效：重症肌无力症状及体征不变或加重。有效率=(完全缓解数+改善数)/总例数×100%。

2　结果

2.1手术相关指标情况观察组手术时间、术中出血量及住院时间明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1　两组患者手术相关指标比较±s)

2.2并发症情况观察组术后并发症2例(6.7%)，肺部感染、肌无力危象各1例；对照组术后并发症6例(20.0%)，其中肺部感染3例，肌无力危象2例，上肢运动障碍1例。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=2.31，P>0.05)。

2.3随访6个月疗效随访6个月，均获访。观察组有效率93.3%，对照组有效率73.3%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　两组患者随访6个月疗效比较 [n=30,n(%)]

3　讨论

重症肌无力主要表现为全身无力、胸闷、呼吸困难等症状，通过抗胆碱酯酶药物及充分休息干预后症状改善，甚至消失。若合并胸腺瘤则上述治疗效果不明显，需通过手术完成。有临床统计，手术切除治疗胸腺瘤合并重症肌无力有效率80%以上。为此选择安全有效术式治疗胸腺瘤合并重症肌无力至关重要。

传统开胸切除胸腺瘤操作简单，术中易显露，胸腺组织及纵膈脂肪清扫方便，但该术式创伤大，术中出血量大、瘢痕明显，且并发症相对多，不利于术后康复[5]。近年来随着微创技术及电视胸腔镜在临床的广泛应用，电视胸腔镜胸腺瘤切除术在胸腺瘤合并重症肌无力治疗中取得较大成就，术中无需撑开肋间，胸腔镜引导下通过于胸壁开小孔完成手术，具有创伤小、手术时间相对短、术后恢复快等特点[6]。更重要的是，胸腔镜手术切口小，瘢痕不明显，美容效果良好，易被广大患者接受[7]。根据资料及临床经验，笔者选择右胸入路方式，是因为双腔气管插管后右肺排气充分，右肺自然下垂可清晰显露上腔静脉，加上右侧入路可避免遮挡主动脉弓及心脏，手术安全性高，且灵活性强，能彻底清除胸腺及纵膈脂肪。同时由经验丰富医师操作，熟悉掌握胸腺解剖结构。本研究结果显示，观察组手术时间、住院时间明显比对照组短，术中出血量明显比对照组少，差异有统计学意义(P<0.01)。观察组并发症发生率仅6.7%，比对照组的20.0%低，主要并发症为肺部感染、肌无力危象等，这是因为胸腔镜手术基本不影响肌体，且对免疫力影响小，可避免或减少感染发生，而传统开胸手术对机体免疫力影响严重。另外，随访6个月观察组有效率达93.3%，明显高于对照组的73.3%，差异有统计学意义(P<0.05)，与李富[8]等人研究类似(89.2%VS75.0%)。

综上所述，相比传统开胸胸腺瘤切除术，胸腔镜手术具有创伤小、术中出血量少、手术时间短、并发症少、术后恢复快特点，临床疗效明确，安全可靠，临床值得进一步研究。

参考文献：

[1]吴君旭，石开虎，徐盛松，等. 胸腺瘤合并重症肌无力全胸腔镜下手术治疗临床疗效分析[J].中国基层医药，2014，21(24):3693-3694，3695.

[2]李剑锋，崔健，杨帆，等.合并胸腺瘤对胸腺切除治疗重症肌无力效果的影响[J].中华胸心血管外科杂志，2012，28(8):470-472.

[3]OssermanKE,GenkinsG.Studiesinmyastheniagravis:reviewofatwenty-yearexperienceinover1200patients[J].MtSinaiMed, 1971, 38(6):497-537.

[4]MondenY,Nakaharak,FujiiY,etal.Myastheniagravisinelderlypatients[J].AnnThoracSurg,1985, 39(5):433-436.

[5]尹东涛，韩冰，褚剑，等. 胸腺瘤的微创及开放手术治疗[J]. 现代肿瘤医学，2013，21(8):1759-1761.

[6]陆双政，韦恺，黄元鲁，等.微创与开胸手术治疗重症肌无力合并胸腺瘤的疗效分析[J].广西医学，2012，34(8):1019-1021.

[7]强光亮，梁朝阳，鲍彤，等. 胸腔镜与胸骨劈开胸腺切除术治疗重症肌无力荟萃分析[J]. 中华胸心血管外科杂志，2015，31(4):221-229.

[8]李富，李标. 胸腔镜与开胸手术治疗重症肌无力合并胸腺瘤疗效对比分析[J]. 河北医药，2014，36(20):3088-3089.

[责任编校：柯莉]

收稿日期：2015-07-14