泛影葡胺消化道造影联合多排螺旋CT在肠梗阻诊治中的意义

高　雷

(四川省乐山市五通桥区人民医院放射科，四川 乐山 614800)



泛影葡胺消化道造影联合多排螺旋CT在肠梗阻诊治中的意义

高雷

(四川省乐山市五通桥区人民医院放射科，四川 乐山 614800)

[摘要]目的探讨泛影葡胺消化道造影联合多排螺旋CT(multislice computed tomography,MSCT)在肠梗阻诊治中的运用。方法回顾性分析60例肠梗阻患者的临床资料。其中2008—2012年收治的肠梗阻36例患者仅行腹部MSCT扫描(对照组)，未行泛影葡胺消化道造影；2013—2014年收治的肠梗阻24例患者行泛影葡胺消化道造影和MSCT联合诊断(泛影葡胺组)。对比分析2种方法对肠梗阻诊断和确定梗阻部位的准确性。结果对照组36例患者中，胃肠减压后肠梗阻症状缓解3例，其余33例肠梗阻未缓解患者均接受手术治疗，术前通过影像学检查梗阻部位符合率69.7%(23/33)；泛影葡胺组24例患者中，泛影葡胺消化道造影后，X线立卧位追踪摄片示48 h内肠梗阻缓解7例(24 h内造影剂进入结肠5例，24～48 h内肠梗阻缓解2例)，其余17例肠梗阻未缓解患者均接受手术治疗，术前通过影像学检查梗阻部位符合率94.1%(16/17)。泛影葡胺组非手术治疗成功率和梗阻部位符合率高于对照组(P<0.05)。结论泛影葡胺消化道造影与MSCT在肠梗阻诊治中的联合应用具有非常重要的意义。

[关键词]肠梗阻；泛影葡胺；放射摄影术；体层摄影术，螺旋计算机

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.05.018

肠梗阻是指任何原因引起的部分或全部肠内容物不能正常运行而顺利通过肠道，从而导致肠道和全身的病理变化。90%发生于小肠，是常见的外科急腹症之一，病情重，发展快，诊断困难，病死率一般为5%～10%。影像学检查的目的主要是解决：①是否存在肠梗阻；②如果有肠梗阻，了解梗阻的部位；③分析梗阻原因[1]。

1　资料与方法

1.1一般资料随机收集2008—2014年我院明确诊断为肠梗阻收治的60例患者的临床资料。入选标准：①有典型肠梗阻临床症状及体征；②通过腹部立卧位摄片出现肠梗阻典型影像学表现；③临床入院诊断为肠梗阻；④非手术治疗无效者行手术治疗，并得到手术病理证实为肠梗阻。其中男性34例，女性26例；年龄20～82岁，平均(51.0±12.2)岁。

1.2检查方法2008—2012年收治的36例患者先胃肠减压，未缓解者行术前腹部多排螺旋CT(multislice computed tomography,MSCT)扫描寻找梗阻部位(对照组)；2013—2014年收治的24例患者先行泛影葡胺消化道造影，并间隔4～6 h定时摄片追踪，未缓解者在造影剂帮助下行术前腹部MSCT检查寻找梗阻部位及原因(泛影葡胺组)。

1.2.1MSCT扫描患者取仰卧位，并训练患者屏气合作，尽量减少因呼吸运动伪影影响图像质量。从膈顶至耻骨联合连续容积扫描，扫描层厚最薄可重建1 mm，120 kV，100 mA，螺距为1.0，旋转时间为1.0 s。增强扫描使用高压注射器经肘静脉注入对比剂碘海醇(枢刻明，300 mg/mL)90～100 mL，注射流速3.0 mL/s，扫描时间：动脉期25～30 s，静脉期60～70 s。并将图像进行三维重建后处理。

1.2.2泛影葡胺消化道造影对比剂采用上海旭东海普药业有限公司生产的76%复方泛影葡胺注射液20 mL×4支，口服或通过胃管注入消化道，间隔4～6 h定时摄片追踪。了解造影剂在消化道内通过情况，观察48 h内能否进入结肠且症状有无缓解。

1.3诊断方法阅读非手术治疗无效者CT图像时，采用盲法遮挡患者所有信息，由2名主治医师同时进行诊断。诊断要求为是否存在肠梗阻，尽量明确梗阻部位，结合手术结果判断准确性。

1.4统计学方法应用SPSS 18.0软件进行数据处理，计数资料以百分率表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

对照组中，胃肠减压后肠梗阻症状缓解3例；其余33例肠梗阻未缓解患者均接受手术治疗，术前通过影像学检查梗阻部位符合率69.7%(23/33),其中1例肿瘤所致不全性肠梗阻患者漏诊，远端存在粘连性肠梗阻。泛影葡胺组中，泛影葡胺消化道造影后，X线立卧位追踪摄片示48 h内肠梗阻缓解7例(24 h内造影剂进入结肠5例，24～48 h内肠梗阻缓解2例)(图1)；其余17例肠梗阻未缓解患者均接受手术治疗，术前通过影像学检查梗阻部位符合率94.1%(16/17)(图2)。其中准确诊断2例患者粘连性肠梗阻远端合并肠道肿瘤。仅1例浸润型左半结肠癌患者因腹腔内脂肪大量缺失，呼吸运动干扰较重，致使成像质量不高；大量气粪堆积于结肠内致使造影剂未能到达确切梗阻部位，严重影响诊断。泛影葡胺组非手术治疗成功率和梗阻部位符合率均高于对照组(P<0.05),见表1。

图1泛影葡胺消化道造影定时摄片追踪示：造影剂4 h进入结肠内，梗阻症状缓解

A.4 h立位摄片;B.4 h卧位摄片

Figure 1X-ray tracking radiography of meglumine diatrizoate gastrointestinal angiography indicated that the symptoms of intestinal obstruction were relieved within 4 hours after the contrast media entered the colon

图2连续4个层面显示：经手术证实，造影剂终止处粘连带为梗阻点(白箭头示)

A.第一层显示粘连梗阻点;B.梗阻点下方相邻第一个层面显示梗阻近端造影剂进入;C.梗阻点下方相邻第二个层面显示梗阻近端造影剂进入;D.梗阻点下方相邻第三个层面显示梗阻近端造影剂进入

Figure 24 consecutive slices indicated that as proven by operation the adhesive band at the end of contrast media is the obstruction site(as indicated by the white arrow)

表1　2组诊治情况对比

3　讨　　论

肠梗阻的危害大，病情凶险，其引起的全身和局部病理生理改变往往危及生命。至晚期即使梗阻的情况得以解除，其严重的病理生理和病理解剖变化亦可能使患者趋于死亡。故肠梗阻是一种常见而严重的疾病，在腹部外科中有其特殊的重要性。由于其病情变化快,需尽早作出诊断并及时处理,延误诊治可使病情加重,出现肠坏死、穿孔、感染性休克、多脏器功能衰竭,甚至危及生命[2]。因此，治疗肠梗阻应该做到早发现、早诊治，治疗过程必须严格执行，不能忽略任意一点[3]，从而有效地减少病死率、降低并发症以及提高治愈率。准确诊断梗阻部位及原因，对于引导手术方式及切口位置有着至关重要的作用。

3.1传统方法诊断肠梗阻临床通过仔细询问病史，结合症状及体征，再辅以腹部X线立卧位摄片，对于有无肠梗阻的诊断并不难。但对临床最有意义的是确定梗阻部位及其原因，也是肠梗阻的诊断难点。传统X线腹部立卧位只能筛查有无肠梗阻，可粗略鉴别高位或低位肠梗阻，其作用有限。

3.2MSCT诊断肠梗阻近年来随着MSCT的普及和设备性能的不断提升，以及增强CT和多平面重组(multi-planner reformation,MPR)等检查技术运用于肠梗阻的诊断，使诊断水平有了极大的提高，尤其是提高了梗阻部位及原因诊断的准确性。

CT判断肠梗阻指征：小肠肠管内径>3.0 cm；结肠肠管内径>5.0 cm[4]。肠梗阻根据所致原因及不同分类在MSCT上主要表现如下。①机械性肠梗阻，主要见于肠粘连以及炎性狭窄、肿瘤、肠套叠、腹内疝等。肠管扩张可见含液气面的肠袢逐渐变细到塌陷的移行带，移行带以上肠袢扩张，肠腔直径显著增大，而远端肠腔管径正常[5]或萎陷，其中粘连性肠梗阻因扩张肠管和塌陷肠管间的移行带处无明显占位病变，而且粘连性肠梗阻多为粘连带导致，故CT 诊断粘连性广泛的肠梗阻有一定困难，仅根据肠管解剖区分大致梗阻部位[6]。②绞窄性肠梗阻[7]，肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉栓塞，平扫时部分可表现为血管腔内密度增高；增强后出现系膜血管充盈缺损，相应肠壁强化延迟、降低甚至无强化；靶征、缆绳征、漩涡征，肠壁、肠系膜静脉和门静脉积气均提示绞窄性肠梗阻。③麻痹性肠梗阻，消化道普遍积气积液、扩张及多个液气平面，以结肠积气显著。肠曲扩张较机械性肠梗阻广泛，但积液量相对较少，不能找到扩张-萎陷的移行带，往往有腹腔感染等原发灶[8]。

MSCT检查能有效提高梗阻部位及原因诊断准确率。但个别患者胃肠道及腹腔缺乏对比反差，使肠壁及肠腔显示欠佳，容易显示假梗阻部位；肠管扩张不显著，显示“梗阻移行带”困难，而难以发现粘连带，使单纯依靠MSCT检查仍然存在一定的局限性。泛影葡胺消化道造影联合MSCT的运用能进一步有效提高梗阻部位及原因诊断准确率。

3.3泛影葡胺的作用泛影葡胺作为临床常用的离子型造影剂，主要用于血管及泌尿系造影检查，偶尔用于食道病变的检查[9]。而运用于胃肠道病变的检查较少，重视程度不够。76%泛影葡胺是一种高渗性的水溶性对比剂，渗透压为1 900 mmol/L，为细胞外液渗透压的6倍[10]。因其高渗透压的特性有利于吸附血管内液体及细胞外液，尤其是可以明显减轻局部肠壁水肿，缓解梗阻程度；同时通过吸附液体入肠腔内稀释肠内容物，并刺激肠蠕动，增加梗阻段两端的压力差，使肠内容物更容易通过梗阻段，从而达到肠梗阻非手术治疗的目的，避免不必要的手术治疗。多数学者认为，肠梗阻的非手术治疗期限一般为48 h。若造影剂在24 h内到达盲肠者或用泛影葡胺后48 h内症状缓解者可以继续非手术治疗[11]，否则需手术探查。在临床上对于非手术治疗48 h未能缓解的肠梗阻患者,采用泛影葡胺造影观察,可以明确肠梗阻的部位以及是否完全梗阻,从而判断有无手术指征[12]。

3.4泛影葡胺联合MSCT的优势本研究结果显示，单纯依靠MSCT诊断肠梗阻在某些方面依然存在瓶颈，仍然呈现出一些问题；而泛影葡胺消化道造影联合MSCT运用于肠梗阻的诊断具有更多优势，突破了以往靠单一检查手段诊断存在的瓶颈问题。泛影葡胺联合MSCT主要优势概括如下。①泛影葡胺是离子型水溶剂，且为血管内用药，消化道造影不会像其他造影剂那样使肠梗阻加重，能较满意显示肠腔内情况，不良反应小，方法简单安全，患者易于接受[13]。②术后腹腔粘连是外科领域常见的临床现象，也是术后愈合必然发生的病理生理过程，术后粘连增加了再次手术的难度和时间，处理十分棘手，往往反复发作[14]。泛影葡胺因其高渗透压的特性对早期粘连或不全性肠梗阻有一定的治疗作用，可提高肠梗阻患者的非手术治疗成功率,避免因手术产生新的更多的粘连带。③泛影葡胺消化道造影后，间隔4～6 h定时摄片追踪，了解造影剂在消化道内通过情况，以及48 h内能否进入结肠且症状有无缓解，对于指导临床选择非手术治疗或手术治疗具有重要意义。④由于CT诊断肠梗阻主要依据是梗阻近端扩张肠管与远端空虚肠管之间的移行带，而早期或不全性梗阻时移行带显示并不明显[15]。泛影葡胺高渗透压以及能刺激肠道蠕动的作用，使其较单纯液体更容易在消化道内向远端流动，更容易到达梗阻段。其高CT值在消化道内形成的鲜明对比反差(肠腔内高密度影)较单纯肠曲积液提供的阴性对比反差在梗阻端更容易辨认，使梗阻段显示更确切、清晰。⑤单纯肠曲积液积气显示移行带：个别患者由于局部明显扩张肠曲对周围形成推挤，造成部分梗阻近端肠曲受挤压而萎陷或无扩张；甚至缺乏对比的肠曲肠壁由于聚集、显示不清致使影像质量较差，均会出现假梗阻段，造成误诊。泛影葡胺的高张力能对抗挤压，进入肠曲内，使该段肠腔内显影，并继续向远端抵近真正梗阻段，从而得到确诊。⑥多发梗阻段患者(尤其近端不全性肠梗阻合并远端肠梗阻)单纯MSCT检查有时容易漏诊远端梗阻段。近端梗阻段由于移行带存在，其梗阻段远侧方肠曲无明显扩张，至远端梗阻段近侧方肠曲管腔可基本正常；加之诊断医生发现近端梗阻段后容易麻痹大意未再继续寻找有无其他梗阻，故易造成漏诊。泛影葡胺可通过近端不全性梗阻段，发现远端梗阻段，避免漏诊。

总之，泛影葡胺消化道造影检查可以明确梗阻部位，对选择手术时机具有很好的指导作用,同时可作为治疗粘连性肠梗阻的一种重要手段[16]；在肠梗阻诊治过程中，泛影葡胺消化道造影是MSCT的有力补充，两者联合诊治肠梗阻具有明显优势，值得推广应用。

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(本文编辑：许卓文)

[收稿日期]2015-11-23；[修回日期]2016-01-13

[作者简介]高雷(1981-)，男，四川乐山人，四川省乐山市五通

[中图分类号]R574.2

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2016)05-0567-05

Significance of meglumine diatrizoate gastrointestinal angiography combined with multi-slice computed tomography in diagnosis and treatment of intestinal obstruction

GAO Lei

(Department of Radiology, Wutongqiao District People's Hospital, Leshan, Sichuan 614800,China)

【Abstract】ObjectiveTo discuss the application of meglumine diatrizoate gastrointestinal angiography combined with multi-slice computed tomography(MSCT) in diagnosis and treatment of intestinal obstruction. MethodsRetrospective analysis was performed on the clinical data of 60 patients with intestinal obstruction, where 36 cases admitted from 2008 to 2012 only received abdominal MSCT scan(control group) and 24 cases admitted from 2013 to 2014 received combined diagnosis of meglumine diatrizoate gastrointestinal angiography and MSCT(meglumine diatrizoate group). Comparison and analysis were performed on the accuracy of the two methods in diagnosing and locating intestinal obstruction. ResultsFor the 36 cases in control group, 3 cases had their symptoms of intestinal obstruction relieved after gastrointestinal decompression, and the rest of 33 cases with unrelieved intestinal obstruction all received surgical treatment, where the coincidence rate of preoperative imageological examination for obstruction site is 69.7%(23/33); for the 24 cases in meglumine diatrizoate group, after meglumine diatrizoate gastrointestinal angiography, X-ray tracking radiography of erect and supine positions on A-P projection indicated that 7 cases had their symptoms of intestinal obstruction relieved within 48 hours (in 5 cases the contrast media entered the colon within 24 hours; 2 cases had their symptoms of obstruction relieved in 24～48 hours), while the rest of 17 cases with unrelieved intestinal obstruction all received surgical treatment where the coincidence rate of preoperative imageological examination for obstruction site is 94.1%(16/17). Success rate of non-surgical treatment and coincidence rate of obstruction site in meglumine diatrizoate group is higher than that of the control group(P<0.05). Conclusion Meglumine diatrizoate gastrointestinal angiography combined with multi-slice computed tomography is of great significance in diagnosis and treatment of intestinal obstruction.

[Key words]intestinal obstruction; diatrizoate meglumine; radiography; computerized tomography， spiral computed

桥区人民医院主治医师，医学学士，从事医学影像诊断研究。