社区药学服务模式探索Δ

高植明，陈煜初，赵玉珊，陈春雄，卓嘉琳，林伟杰，曹　灿

(1.珠海市人民医院药学部，广东 珠海　519000； 2.珠海市人民医院横琴门诊部药学组，广东 珠海　519030)



社区药学服务模式探索Δ

高植明1*，陈煜初2，赵玉珊2，陈春雄2，卓嘉琳1，林伟杰1，曹灿1

(1.珠海市人民医院药学部，广东 珠海519000； 2.珠海市人民医院横琴门诊部药学组，广东 珠海519030)

目的：探讨适合社区的药学服务模式。方法：设计问卷，深入调查珠海市横琴新区社区居民安全用药常识及慢性病患者药物治疗情况，从公共卫生管理系统和珠海市人民医院横琴门诊部的医院信息系统中获取慢性病患者的用药数据，采用Excel软件对相关数据资料进行统计分析。结果：受访的珠海市横琴新区居民对药师参与社区药学服务的态度积极，大部分受访者对安全用药常识的了解较片面，观念相对保守，但对网络技术有一定的接受度；慢性病患者的用药普遍缺乏管理，其对自身疾病的认识和重视程度不够，有很大的改进空间。结论：居民存在常见病和慢性病的合理用药隐患，对药学服务有明显需求。根据现存问题，应建立以公共教育、药物治疗管理、家庭随访、家庭用药评价和利用度分析、效果评价等5项内容为核心的社区药学服务模式。

社区药学服务； 问卷调查； 合理用药； 模式探索

社区药学服务(community pharmaceutical care，CPC)是药师以社区为载体，运用药学专业知识，为公众提供负责任的、与药物治疗相关的服务，宗旨是促进药物治疗的安全、有效、经济，并提高公众的自我保健意识及生活质量。目前，我国医疗卫生体制改革的重点之一即是“加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务”[1-2]。因此，社区医疗服务将成为全民保健的基石，这意味着大量社区就诊人群尤其是慢性病患者对合理用药及自我保健的需求不断增加，CPC的重要性与必要性日益突显[3-4]。然而，国内的CPC仍处于起步阶段[5-6]，存在着实践经验不足、服务模式不稳、制度建设欠缺和补偿机制空白等问题，发展缓慢。珠海市横琴新区作为国家自贸区，被赋予国际化的发展地位，对CPC有更高的要求，应走在药学事业发展的前面，为国内的CPC发展开拓新局面。现通过问卷调查、公共卫生管理系统和珠海市人民医院横琴门诊部的医院信息系统数据，从CPC的实施方案、效果评价等方面，多角度地探讨CPC的开展模式。

1　资料与方法

调查对象为珠海市横琴新区各社区。参考文献资料[7-9]，设计调查问卷，以家庭为单位，问卷共涉及4个方面内容：CPC需求调查、CPC形式调查、CPC内容调查、横琴新区社区居民慢性病用药情况调查。以选择题的形式作答(单选、多选2种类型)，共18题。部分涉及慢性病方面的内容只要求有慢性病患者的家庭填写，采取无记名现场答题方式，问卷发放与回收均由笔者联同珠海市人民医院横琴门诊部健康档案管理团队共同完成。从珠海市横琴新区公共卫生健康档案管理系统中获取当地慢性病信息，从珠海市人民医院横琴门诊部的医院信息系统中获取2013—2015年慢性病就诊记录。采用Excel软件对问卷调查结果及相关数据资料进行统计分析。

2　结果

共发放调查问卷8 000份，回收7 811份，应答率为97.64%；有效(作答完整)问卷7 710份，占回收问卷的98.71%。2015年珠海市横琴新区社区健康档案8 119人中，糖尿病患者85例(占1.05%)，高血压病患者222例(占2.73%)，老年(65岁以上)人268人。其中老年糖尿病患者40例，占老年人数的14.93%，占总健康档案例数的0.49%；老年高血压病患者99例，占老年人数的36.94%，占总健康档案例数的1.22%。珠海市横琴新区居民CPC需求调查结果见表1；珠海市横琴新区居民慢性病用药情况调查结果见表2；2013—2015年珠海市人民医院横琴门诊部高血压病、糖尿病患者诊疗情况见表3。

3　讨论

3.1CPC需求的探讨

由表1可见，珠海市横琴新区社区居民获取药物知识的途径主要是医师嘱咐和药品说明书，药师和现代网络技术(如微信平台等)接受程度<10%。另一方面，社区居民普遍对社区药师的工作评价为指导患者用药到位(占25.57%)，同时认为药学服务人员投入不够(占65.90%)，而绝大部分横琴居民对药店里的药师工作质量不满意(占44.86%)，认为其明显存在推销倾向(占27.57%)。基于上述因素不难发现，虽然目前珠海市横琴新区的CPC工作还没启动，药师在社区合理用药管理上还没有发挥出应有的作用，但社区居民对社区药师水平的认可和信赖、对药师指导用药的迫切需求，为CPC在珠海市横琴新区的开展打下了群众基础。

3.2CPC形式的探讨

表1还显示，大部分珠海市横琴新区社区居民处于初、高中文化水平(占49.73%)，文化程度不高，宣教和沟通方式方面应加以考虑，而社区居民对网络技术的接受度有限，网络途径只能作为辅助手段，不宜作为主要模式之一。在众多的宣教形式中，社区居民对传统的知识讲座较为青睐(占29.88%)，印发宣教资料次之(占26.29%)，对较新颖的网络平台接受度较低(占23.11%)，对随访的认可度最低(占20.72%)。在6项药学服务(提供用药常识、接受用药咨询、合理用药宣传、提供药品信息、慢性病患者随访、开展专题讲座)接受度调查中，社区居民最感兴趣的是提供用药常识(占29.26%)，其次是合理用药宣传(占21.59%)，对慢性病随访的接受程度最低。根据上述调查结果，在开展合理用药宣教活动时应以知识讲座和印发宣传资料相结合的形式为主，网络平台工具为辅，而内容上需以介绍用药常识为主，风格要通俗易懂，这样易于被社区居民接受，以利于建立信任关系。进行随访是CPC工作的必要环节，鉴于社区居民接受程度较低，为免对社区居民造成滋扰和误解，访视前需做好充分的沟通准备，可通过知识讲座、用药交待和药物咨询等面对面交谈途径向社区居民逐步渗透随访的作用，做好随访计划的告知等，以便随访工作的顺利开展。

表1　珠海市横琴新区居民CPC需求调查结果Tab 1　Results of demand of community pharmaceutical care in Zhuhai Hengqin community

表2　珠海市横琴新区居民慢性病用药情况调查结果Tab 2　Results of chronic disease medication in Zhuhai Hengqin community

表3　2013—2015年珠海市人民医院横琴门诊部 高血压病、糖尿病患者诊疗情况Tab 3　Treatment rate of patients with hypertension and diabetes mellitus in Zhuhai Hengqin Outpatient Department during 2013-2015

3.3CPC内容的探讨

珠海市横琴新区社区居民获取药品的主要机构调查结果显示，连锁药店是其优先考虑的机构(占27.93%)，原因是社区居民优先考虑地理位置问题(占42.60%)和医保定点(占33.18%)，这2个因素均会驱使社区居民脱离公立医疗机构的专业用药指导，难以保证用药的合理性。绝大部分社区居民在购买药品时，最关心药品的有效期(占62.60%)，而较容易忽略注册商标、批准文号等辨别药品真伪的信息，显示其防范意识不足，需加以引导。对于药品用法与用量方面，大部分社区居民能做到以严格遵守医嘱(占52.17%)和按药品说明书(占41.74%)为主，证明社区居民获取用药资讯的途径较正规，比较信赖医师和药品说明书，药师可以通过加强对社区医师的合理用药培训和引导社区居民正确阅读药品说明书这2个方面入手，促进社区合理用药。社区居民最关心的药品信息公布内容为质量和疗效(占25.19%)，而且绝大部分社区居民缴纳了普通医疗保险(占57.12%)，在一定程度上减轻了经济负担，所以医疗机构在药品采购方面可考虑提升药品的质量层次。社区居民对药品适应证也相对重视(占22.17%)，对副作用和药品不良反应不敏感(占12.85%)，对价格的关注度最低(占9.32%)，提示虽然社区居民对药品的质量和有效性特别关注，但对药品安全性的重视程度不够。“安全、有效、经济”是合理用药原则，用药安全应该摆在首位，并且需根据患者的经济状况，借助药品经济学分析法，对患者进行个体化用药推荐。

3.4珠海市横琴新区社区居民慢性病用药情况

由表2～3可见，2013—2015年珠海市横琴新区社区居民高血压病发病率为2.73%，糖尿病发病率为1.05%，老年高血压病发病率为1.22%，老年糖尿病病发病率为0.49%，老年患者约占社区居民同类疾病患者数的50%，老年糖尿病患者数占社区老年人口的14.93%，老年高血压病患者数占社区老年人口的36.94%。也就是说，平均每6名老年人中约有1人患糖尿病，平均每3名老年人中约有1人患高血压病，可见老年人的慢性病发病率较高，但近3年珠海市横琴新区医疗机构门诊糖尿病就诊率几乎为0，这意味着珠海市横琴新区的慢性病患者并未被规范管理。珠海市人民医院横琴门诊部是横琴新区目前唯一的公立基层医院，分级诊疗制度对慢性病的诊疗有更高的要求。然而，其药品目录结构的不合理性、慢性病治疗药物的缺乏、社区医师观念的滞后、慢病诊治能力的缺乏、只满足于轻病诊治的侥幸心理，均是导致慢性病患者流失的主要原因。因此，要把珠海市横琴新区的CPC发展起来，当务之急是要完善慢病药品目录和加强对社区医师慢病专科合理用药的培训。

慢性病患者的治疗方面，大部分患者能坚持去医院就诊(占52.46%)，但还有为数不少的患者是抱着“不用药维持现状”的观点(占18.85%)，这是对慢性疾病认识不够的表现，慢性病的并发症是致死的主要原因之一。慢性病患者需要尽早自我管理，二级预防是慢性病管理的重要手段。约10%的居民表示喜欢自我经验用药，这种主观用药的方式有盲目性，存在安全隐患。慢性病患者药物治疗依从性较好，约60%的社区居民都能规律服药，但仍有约40%的患者依从性较差。影响慢性病患者用药依从性的原因主要是患者担心长期用药有副作用(占47.46%)和感觉症状改善而自行停药(占18.64%)，提示患者对药物的认识肤浅，对自身疾病了解不透彻。因此，合理用药宣教有必要加强对各类慢性病知识及合理用药常识的介绍。

4　结论

综上所述，珠海市横琴新区社区居民存在常见病和慢性病的合理用药隐患，社区居民对CPC有明显需求，结合现存问题，参考国外的先进经验，应从以下几个方面因地制宜地打造珠海市横琴新区CPC的新型模式。

4.1公共教育

主要从即时教育、用药咨询、社区宣教3个方面着手[10]：即时教育即药师在窗口发药时，对患者做好完整的用药交待，是一种患者被动接受的方式，也是合理用药措施最根本的一步；用药咨询是患者或居民主动向药师获取合理用药知识，具有问题导向性，能解决患者实际问题；社区宣教主要形式是开设专题讲座。本调查结果显示，横琴新区社区居民在药物知识获取方面更容易接受科普讲堂的形式，可通过讲堂与居民建立信任关系，从提高人文素质做起，有利于下一步工作的推进。

4.2药物治疗管理

美国的药物治疗管理模式是目前世界上最成功的药学服务模式之一，其主体是以家庭药历为基础的全程药学监护[11]。网络手段是当下行之有效的普及方法，但鉴于珠海市横琴新区社区居民的文化程度不高，对网络敏感度较低，需借助随访和公共教育方式逐步普及此项服务，采取手工建档和网络途径相结合的方式，逐渐过渡到社区居民自觉建立家庭药历。电子家庭药历的建立易于普及的药物治疗管理，可以结合医疗机构信息系统，运用药学服务网站和微网站前端技术，制作家庭药历，利用推送功能增加反馈率，便于回溯和评估用药方案。

4.3家庭随访

本调查结果显示，珠海市横琴新区社区人口老龄化、观念保守，不太接受上门访视。因此，可采取义诊或公共教育方式进行集体访视和随访预约，可结合微信推送功能实现对社区居民用药的全程跟踪。随访的难点在于药师如何取得居民的信任，这是一个漫长的过程，需要药师过硬的专业技术和临床思维。横琴新区社区居民对社区药师的专业技能较为认可，但药师的服务还未深入推进至社区。提示在横琴新区只要做好适当的引导，家庭访视和家庭药历的建立是有条件推行起来的。

4.4用药方案评价和药物利用度分析

药物利用度分析是医院最常用的分析方法，是从宏观上对用药趋势和合理性作横断面分析[12]。可把此法移植到CPC上，运用家庭药历提供的数据，做CPC的阶段性效果评价。

4.5效果评价

效果评价可以客观反映CPC的质量，并可为方案调整提供依据，是CPC模式不可或缺的部分，可分为总体效果评价和慢性病专项评价。目前最为完善的总体效果评价模式是来自马来西亚的研究[13]，其评价指标主要为提供药学服务的时间、社区药房提供药物的品种和价格及药师的态度、特色药学服务的提供、居民的药品使用记录、CPC团队的构成、开展的CPC工作量、民众对CPC团队的满意度、民众合理用药和生活保健知识水平的提高幅度、民众用药依从性的提高幅度、民众药物治疗效果和疾病控制情况等[14]。慢性病专项评价的主要手段是考察特定指标的前后变化情况，考察指标包括药师干预前后患者的服药率、规律服药率、重要指标知晓率、重要指标达标率等[15]。

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Research on Pattern of Community Pharmaceutical CareΔ

GAO Zhiming1, CHEN Yuchu2, ZHAO Yushan2, CHEN Chunxiong2, ZHUO Jialin1, LIN Weijie1, CAO Can1

(1.Dept.of Pharmacy, Zhuhai People’s Hospital, Guangdong Zhuhai 519000, China; 2.Pharmaceutical Group, Zhuhai People’s Hospital Hengqin Outpatient Department, Guangdong Zhuhai 519030, China)

OBJECTIVE：To explore the pattern of pharmaceutical care that fit for the community. METHODS: A questionnaire was designed to investigate the situation of medication safety knowledge in residents and the drug treatment of chronic disease in Zhuhai Hengqin community. The medication data were extracted from the public health management system and the HIS of Zhuhai People’s Hospital Hengqin Outpatient Department, which were statistically analyzed by using Excel software. RESULTS: The attitudes of interviewed residents from Zhuhai Hengqin community toward the participation of clinical pharmacists in pharmaceutical care was significantly positive, most of respondents were lack of medication safety knowledge and had a relatively conservative concept, yet network technique could be accepted in a certain extent. Chronic disease were generally lack of management and patients didn’t attach enough importance to their own diseases, which was still plenty of room for improvement. CONCLUSIONS: There are hidden perils in rational drug use about common and chronic disease in residents who have obvious demand for community pharmaceutical care. According to the current problems, it is necessary to establish the pattern of pharmaceutical care that including public education, medicine treatment management, family follow-up, medication review and utilization analysis and effects evaluation.

Community pharmaceutical care; Questionnaire; Rational drug use; Research on pattern

2016-03-18)

珠海市2015年度“珠海市科技计划项目”资助项目(No.2015A1027)

R97

A

1672-2124(2016)07-0982-04

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.07.044

*副主任药师。研究方向：临床药学。E-mail：randy123go@163.com