318例骨科 Ⅰ 类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的合理性分析

夏　勇，卢元元，潘莉丽，万瑾瑾，赖春花，童　帆，叶　云，胡晓镭，唐发宝

(南昌市第三医院临床药学室，江西 南昌　330009)



318例骨科 Ⅰ 类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的合理性分析

夏勇*，卢元元，潘莉丽，万瑾瑾，赖春花，童帆，叶云，胡晓镭，唐发宝

(南昌市第三医院临床药学室，江西 南昌330009)

目的：了解骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的合理性情况，为规范围术期预防性用药提供参考。方法：采用回顾性调查分析方法，抽取南昌市第三医院(以下简称“我院”)318例骨科Ⅰ类切口手术患者的病历资料，对预防性应用抗菌药物的合理性进行统计分析。结果：我院骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率为90.88%(289/318)。289例预防性用药患者中，术前2 h给药率为99.31%(287/289)；抗菌药物选择合理率为98.96%(286/289)；用药疗程合理率为83.04%(240/289)；预防性用药时间>48 h患者所占比例为14.53%(42/289)；手术时间>3 h者63例、失血量>1 500 ml者6例(其中上述2种情况同时出现的有2例)，仅13例患者术中追加抗菌药物。结论：我院骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率较高，预防性用药时间>48 h患者所占比例也较高，术中追加率偏低，有待今后持续改进。

骨科； Ⅰ类切口手术； 围术期； 预防性用药； 合理用药

抗菌药物临床应用广泛、品种繁多，但其不合理应用也日渐增多。合理应用抗菌药物是提高疗效、减少药品不良反应、减少或减缓细菌耐药的关键。现对南昌市第三医院(以下简称“我院”)骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性应用情况进行调查，分析用药合理性，为规范围术期预防性用药提供参考，报告如下。

1　资料与方法

抽取我院318例骨科Ⅰ类切口手术出院患者的病历资料，设计表格，统计患者的住院号、年龄、性别、药物过敏史、疾病诊断、手术名称、手术出血量、手术持续时间、围术期预防性应用抗菌药物情况(抗菌药物名称、分级、用法与用量、用药起止时间)、医院感染等相关信息。依据《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)、《2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》(卫办医政发〔2013〕37号)及药品说明书，对围术期预防性应用抗菌药物的合理性进行回顾性调查与分析。318例患者中，男性186例，女性132例；年龄6～85岁，中位年龄49岁；一般骨科手术103例，骨折内固定术188例，关节置换术23例，脊柱融合术4例。多次手术患者，仅记录首次手术相关信息。

2　结果

2.1318例骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物总体情况

318例骨科Ⅰ类切口手术患者中，未预防性用药者29例(占9.12%)，其中一般骨科手术27例，骨折内固定术2例。289例预防性用药的患者中，术前2 h给药287例(占99.31%)，仅在手术结束后才开始用药2例(占0.69%)；手术时间>3 h 63例、失血量>1 500 ml 6例(其中上述2种情况同时出现的有2例)，术中追加第2剂抗菌药物13例；术后感染7例(占2.42%)，见表1。

表1　各类型骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性应用情况Tab 1　Application of prophylactic antibiotics in different kinds of orthopedics type Ⅰ incision

2.2预防用药疗程

289例预防性用药患者中，预防用药疗程≤24 h者166例(占57.44%，其中仅术前用药1次者10例)，24 h<预防用药疗程≤48 h者74例(占25.61%)，预防用药疗程≤48 h者合计240例(占83.04%)；预防用药疗程>48 h者42例(占14.53%)，时间最长为5 d；术后因切口感染(3例)、肺部感染(4例)而由预防性转为治疗性用药者7例(占2.42%)。

2.3预防性应用抗菌药物的品种选择及用法与用量

289例预防性用药的患者中，选择注射用头孢硫脒211例(占73.01%)，注射用盐酸头孢替安50例(占17.30%)，注射用头孢美唑14例(占4.84%)，克林霉素磷酸酯注射液9例(占3.11%)，注射用头孢曲松钠盐2例(占0.69%)，合计286例(占98.96%)，选药均合理；选药不合理的包括注射用头孢哌酮他唑巴坦、阿奇霉素和硫酸依替米星注射液各1例，见表2。另外，手术前后抗菌药物选择不一致的有3例，2例术前为注射用头孢硫脒，术后分别改为注射用盐酸头孢替安、注射用头孢美唑；1例术前为注射用盐酸头孢替安，术后改为注射用头孢硫脒。无联合用药情况。抗菌药物预防性单次使用剂量均符合药品说明书的规定，注射用头孢硫脒、注射用盐酸头孢替安、注射用头孢美唑、注射用头孢曲松钠等均为1～2 g。289例患者所用溶剂均为0.9%氯化钠注射液；溶剂量100 ml者241例，250 ml者48例。

3　讨论

骨科常见Ⅰ类切口手术主要是骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术，手术野无污染，通常无需预防性应用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防性用药：(1)手术范围大、时间长、污染机会增加；(2)异物植入手术，如人工关节置换术；(3)有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。

表2　预防性应用抗菌药物的品种选择及用法与用量Tab 2　Categories selection, usage and dosage of prophylactic antibiotics

3.1抗菌药物预防性使用率

318例骨科Ⅰ类切口手术患者中，抗菌药物预防性使用率为90.88%，高于其他报道的65.0%[1]、67.1%[2]和84.6%[3]，但2例人工植入物手术未预防性应用抗菌药物，值得肯定。预防性用药的76例非异物植入手术中，18例患者年龄>65岁(其中2例手术时间>3 h)，12例手术时间>3 h，这30例预防性用药为合理；而其余46例预防性用药存在指征控制不严，这需要今后继续加以改进。主要原因一是与骨科 Ⅰ 类切口手术各类型构成比不同有关，318例手术中，人工植入物手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)215例(占67.61%)，非异物植入手术103例(占32.39%)；二是我院手术室的硬件条件存在某些不足，或多或少地影响了医师对自己手术质量的认可度，存在以防万一的心态；三是人们对疾病治疗知识的了解逐渐增多，患方主动要求应用抗菌药物的现象也随之出现。

3.2预防性给药时间

有研究指出，有效预防性用药的关键时期是致病菌侵入伤口后4 h内。预防性给药时间与手术切口感染率存在密切相关性，在皮肤切开前后的不同时间给药，感染率呈“U”形曲线分布[5]。本调查中，289例患者预防性应用抗菌药物，2例未在术前0.5～2.0 h给药，而是在手术结束后才给予首剂抗菌药物，这可能达不到预防目的。另外，手术时间>3 h或失血量大(>1 500 ml)患者有67例，术中未给予第2剂的为54例(占80.60%)，这与《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的要求不符。而手术时间>3 h或失血量大(>1 500 ml)者，在术中追加第2剂抗菌药物能更有利于预防术后感染[6]。

3.3预防性用药疗程

对于Ⅰ类切口手术，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，预防性用药疗程不超过24 h，个别情况可延长至48 h；手术时间较短(<2 h)的Ⅰ类切口手术，术前用药1次即可。本调查289例预防性用药患者中，预防性用药疗程在24 h内的有166例，48 h内的有74例，因术后感染而由预防转为治疗的有7例，基本符合《2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要求。预防性用药疗程>48 h的有42例，时间最长为5 d，这既不规范也不能降低手术部位感染发生率[6-8]。需总结前期整治经验，采用更有效的措施，严格控制预防性用药疗程。

3.4预防性用药的品种选择

骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的目的主要是防止皮肤或黏膜金黄色葡萄球菌、表面葡萄球菌[9]和革兰阴性肠杆菌、铜绿假单胞菌等入侵伤口或进入血液循环而继发感染[9-10]。因此，推荐使用第1、2代头孢菌素。对于头孢菌素类抗菌药物过敏的患者，推荐使用克林霉素[11]。本调查289例预防性用药患者中，选择注射用头孢硫脒的211例，注射用盐酸头孢替安50例，注射用头孢美唑14例，克林霉素磷酸酯注射液9例，注射用头孢曲松钠盐2例，合计占比为98.96%，高于相关报道的79.5%[1]、72.5%[12]、62.0%[13]；选择注射用头孢哌酮钠他唑巴坦、阿奇霉素注射液及硫酸依替米星注射液各1例，这与《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的要求不符。另外，Ⅰ类切口手术预防性用药静脉滴注的溶剂量不超过100 ml，且一般应30 min给药完毕，以保证有效血药浓度，而本调查中48例溶剂量为250 ml，需作相应调整。

3.5术后感染

本调查中，术后感染7例，其中切口感染3例，均为粉碎性骨折切开内固定术，无其他感染高危因素；肺感染4例，其中2例分别为行全髋关节置换术的71岁男性患者和行股骨骨折切开复位内固定术的86岁女性患者，另2例无感染高危因素。所有术后感染患者的手术时间均未超过3 h或失血量大(>1 500 ml)，术前均开始预防性应用抗菌药物，通过治疗后感染均完全治愈。由此可见，预防性用药无法替代规范的手术无菌操作、高质量的术后护理等综合措施。

综上所述，我院Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物仍存在不足，有待完善检查与监督机制，增强惩处力度，形成有针对性的长效管理机制，提高医师合理用药意识，促进合理用药。

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Analysis on Application Rationality of Prophylactic Antibiotics in 318 Orthopedics Patients with Type Ⅰ Incision During Perioperative Period

XIA Yong, LU Yuanyuan, PAN Lili, WAN Jinjin, LAI Chunhua, TONG Fan, YE Yun, HU Xiaolei, TANG Fabao

(Dept.of Clinical Pharmacy, the Third Hospital of Nanchang, Jiangxi Nanchang 330009, China)

OBJECTIVE：To investigate the application rationality of prophylactic antibiotics in orthopedics patients with type Ⅰ incision, so as to provide reference for the standardization of prophylactic application during perioperative period. METHODS: Retrospective analysis was adopted, the medical records of 318 orthopedics patients with type Ⅰ incision were extracted from the Third Hospital of Nanchang(hereinafter referred to as “our hospital”), statistical analysis was conducted on the application rationality of prophylactic antibiotics. RESULTS: The prophylactic application rate of antibiotics in type Ⅰ incision was 90.88%(289/318). Of the 298 patients with prophylactic antibiotics, the rate of administration before operation of 2 h was 99.31%(287/289), the rational rate of antibiotics selection was 98.96%(286/289), and the rational rate of treatment course was 83.04%(240/289).The percentage of drug duration more than 48 h were 14.53%(42/289). Meanwhile, there were 63 cases with operative time more than 3 h, 6 cases with blood loss more than 1 500 ml(2 cases had both situations), and only 13 cases had the addition of antibiotics during the operation. CONCLUSIONS: The prophylactic application rate of antibiotics in type Ⅰ incision of our hospital is relatively high as well as the percentage of drug duration more than 48h; yet the additional rate during operation is relatively low; which still needs to be institutionalized, long-term oriented.

Orthopedics; Type Ⅰ incision; Perioperative period; Prophylactic application; Rational drug use

2015-12-03)

R978.1

A

1672-2124(2016)07-0974-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.07.041

*副主任药师，硕士。研究方向：临床药学。E-mail：mlsxnc@yeah.net