商业保险介入医养结合的分析

熊芸

（华北水利水电大学法学与公共管理学院，河南 郑州 450046）

商业保险介入医养结合的分析

熊芸

（华北水利水电大学法学与公共管理学院，河南 郑州 450046）

随着我国老年人口的不断增多，家庭养老负担越来越重，急需社会力量分担部分养老责任，由家庭养老向社会养老过渡。“医养结合”实质是一种社会化养老新模式，是我国应对人口老龄化的长久之计。商业保险作为一种社会化力量，能满足“医养结合”对医疗养老服务水平的高要求。本文总结了商业保险的优势，并结合国内外经验和试点，对商业保险介入“医养结合”模式的可行性进行分析，最后进一步提出商业保险推动“医养结合”的可行措施。

商业保险；医养结合；泰康人寿

一、充分认识推进医养结合的必要性

我国作为一个世界人口大国，拥有世界上最多的老年人口。从2011年到2015年，全国60岁以上老年人由1.78亿增长到2.22亿，平均每年增加老年人近1000万，同时，60岁以上的老年人比重也由13%增至16.1%［1］，老龄化问题十分严峻。由于我国仍以家庭养老为主，老龄化问题将导致家庭负担过重和家庭功能受损。20世纪80年代成为我国国策的计划生育制度，使一大批独生子女面临着供养2个老人的压力。特别是老年人在进入老年阶段后，患慢性病或失能的概率显著增加，这将使家庭面临巨额的医疗费用支出。但在医院所负责的医疗护理、住院和康复费用中，只有老年人住院，医保才可以报销。然而大量老年人都是慢性病不能住院，所以很多门诊费用就必须由家庭自己负担［2］。家庭负担养老压力过重，急需社会力量承担部分养老责任，实现由家庭养老向社会养老的过渡。在此背景下，“医养结合”养老新模式应运而生。

“医养结合”实质上是社会化养老，即动员社会力量，整合医疗卫生和养老服务资源，以“养”为中心，以“医”为手段。这种新型的养老模式不仅应该包括对老年人日常起居和精神方面的照料，更要在医疗保健、康复护理、健康检查、疾病诊治、临终关怀等专业医疗保健服务上［3］，为老年人提供一站式医疗服务。

二、用商业保险推动医养结合的优势分析

“医养结合”对医疗卫生的要求很高，不仅要具备健全的科室和诊疗项目，硬件上还要有足够的空间、房屋设施和相当水平的医疗器械，软件上要有足够具备资格的、受过专业训练的医师、护士。而商业保险机构作为一种市场化运行机构，拥有国家政策的支持，并且具有整合市场资源、聚集社会财富、有效投资运行等优势，能充当资金供给者，弥补养老费、医疗费用缺口，或者直接投资建设养老社区，为患病老人提供一站式养老医疗服务。

商业保险的市场化运作介入“医养结合”模式具有其内外部优势：

（一）政策支持为商业保险参与“医养结合”养老模式发展创造了良好的制度环境。2009年，保监会出台的《险资投资不动产办法》和《险资投资股权办法》中，允许保险公司直接投资不动产和企业股权。2011年，保监会发布的《中国保险业发展“十二五”规划纲要》，再次明确支持保险资金投资保障房建设和养老项目，进一步降低了保险企业投资养老社区的门槛［4］。

（二）雄厚的资金实力是商业保险拥有的自我优势。商业保险中大量闲置资金具有进入养老社区与医疗机构的建设实力。根据保监会2015年1月26日发布的2014年度统计数据显示，截至2014年年底，保险业资金运用余额达93314.43亿元，较年初增长21.39%［4］。

（三）商业保险投资于养老社区后，可将健康保险产品、养老保障产品与自身开发的养老社区相结合，对投保人进行预防保健、疾病治疗、慢性病康复、养老护理等日常管理。

（四）商业保险公司可自己开办医院，集“收费方”和“付费方”于一体，出于对自身成本的控制，商业保险机构将对医院处方监督和患者健康管理自发产生动力［5］，使降低疾病发生次数和就医成本成为医患双方的共同目标。

三、商业保险介入“医养结合”养老机制的实践成效

商业保险机构参与整合医疗与养老服务的模式在我国还处于初步阶段，但是美国却已有了相当长期的历史，这就是远近闻名的“凯撒模式”。凯撒医疗集团奉行的是集医疗保险和医疗服务于一体的管理理念［6］，强调以健康为中心。由于医院的收入是每年预付的，不会因为多出诊、多治疗而盈利，所以会员越健康医院支出越低。因此该集团更加注重对会员的疾病预防和健康管理，提高会员身体素质，降低疾病发生的概率，从而实现医患双方的双赢。

虽然凯撒模式只涉及到医疗，但其将保险公司、医院集团和医生集团三者整合起来的模式，及其为患者提供疾病预防、健康管理服务的理念，对我们开展“医养结合”的养老服务具有借鉴意义。

泰康人寿于2011年启动的泰康之家·燕园，是国内首个借鉴凯撒模式而建立的养老社区，是“医养结合”模式实践的排头兵。

（一）泰康人寿发挥资金优势，在医养产业方面的总投资已经达到150亿左右，目前又出台了一个1000亿的投资计划：未来5-8年的时间中，在全国建设15-20个养老社区，每个养老社区里面建有100-150张床位的健康服务医院。

（二）泰康人寿发展医养产业，以保险为核心，深耕寿险产业链，推动实体养老社区与泰康保险产品的结合，以保险、资管、医养为核心［8］，为客户提供“从摇篮到天堂”持续一生的全方位金融保险服务。

（三）泰康人寿投资建设首个二级老年专科医院“泰康燕园康复医院”，向社会居民提供“预防—治疗—康复—长期护理”闭环整合医疗服务，全方位地照护社会居民健康。作为“收费方”和“付费方”的泰康人寿，为患者提供疾病预防、健康管理服务，不仅提升了居民的身体素质，还有效地控制了成本。

四、商业保险进一步推动医养结合的措施

商业保险社会化运营机制介入“医养结合”具有其可行性，但是要想进一步推动“医养结合”模式的发展，必须做出进一步的努力。

（一）培育护理人员。

护理人员缺失是中国乃至世界人口老龄化国家需解决的一大问题［2］。商业保险机构需大力推进对老年护理人才的培训，培育一大批具有专业医疗知识与技能的护理人员，填补我国在护理人员供给方面的真空地带。

（二）提供全方位产品。

商业保险应积极围绕老年人的预防保健、医疗服务、康复照顾、精神慰藉等方面需求，开发安全有效的健康保健产品、养老保障产品，对老年人提供日常管理，最终实现养老、医疗相结合的“绿色通行证”，免除投保人的后顾之忧。

（三）建立失能等级评估体系。

老年人患慢性病的比例大，失能老人养老问题突出，老年人对护理的需求更是迫切，但高昂的护理费用却超过了老年人口的平均承受能力，制约着“医养结合”的发展。目前我国老年人的失能等级评估体系建设也严重滞后。商业保险公司应尽快建立自己的一套失能等级评估体系，将失能老人进行分类，根据失能等级来制定出不同的缴费标准和待遇水平，开发不同层次的“老年护理保险”产品［7］。

（四）注重疾病预防和健康管理。

目前大多数医养结合的参与者都比较重视急性医疗，但对健康管理和康复护理并没有给予应有的重视。进行对疾病的预防工作不仅有助于提升老年人的身体素质，还可降低机构医疗成本。商业保险机构应对参保者进行疾病预防的宣传教育，并定期组织参保者体检，保障老年人身体健康，提升老年人的生活质量。

商业保险介入“医养结合”养老保险新模式是应对我国人口老龄化的长久之计，也是一种发展趋势。商业保险以其自身优势，不断推进“医养结合”模式的创新，填补养老、医疗资金的缺口。在未来，商业保险的市场化运营机制将不断适应社会主义市场经济体制的发展，越来越多地承担社会养老负担，成为“医养结合”模式的主力军。

［1］关婧.代表委员谈医养结合：把养老和医疗有效衔接起来［EB/OL］.http://finance.ce.cn/rolling/201603/10/t20160310_9418378. shtml.2016-03-10

［2］袁志丽，林秀敏.孙洁谈老龄化：让商业保险为养老发挥更多作用［EB/OL］.http://intl.ce.cn/specials/zxxx/201603/14/t20160314_9478934. shtml.2016-03-14

［3］袁晓航.“医养结合”机构养老模式创新研究［D］.浙江：浙江大学公共管理学院，2013

［4］贾支瑶.多家保险公司布局“医养结合”养老新模式［N］生活晨报2015-12-23

［5］汇橙养老.“医养结合”不要只盯紧政府，商业保险将成未来主力|观察http://www.lovebabamama.com/news/view/id/462.shtml.2016-05-16

［6］刘涌，徐珺.泰康人寿医养模式升级医养结合仍有难题待解［N］新浪财经.2014-09-05

［7］袁春兰，华晓.商业保险推进无锡市“医养结合”养老机制研究.无锡社科网［J/OL］.http://www.wxskw.com/Article/ShowArticle.asp？ArticleID=642.2016-3-31

［8］泰康之家|燕园试运营医养融合新型养老方式受追捧［EB/OL］.http://www.taikangzhijia.com/xinwenshijian/1435545108.html.2016-03-16

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1671-864X（2016）08-0035-02

熊芸（1994-），女，汉族，湖北省武汉市，华北水利水电大学法学与公共管理学院，研究方向：劳动与社会保障专业。