针刺治疗中等量恶性胸腔积液疗效观察

李波，王碧玉，杨鸣，黄金昶（.北京中医药大学，北京 0009；.北京中医药大学第三附属医院，北京 0009）

·临床研究·

针刺治疗中等量恶性胸腔积液疗效观察

李波1，王碧玉1，杨鸣2，黄金昶2
（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）

目的 观察针刺治疗恶性胸腔积液的临床疗效。方法 18例经病理组织学和（或）细胞学检查确诊的恶性胸腔积液患者，选用云门、期门、章门、京门、关元、中极、水道、归来为主穴进行针刺治疗。隔日治疗1次，每星期治疗3次，4星期为1个疗程，治疗1个疗程后评价疗效。结果 18例患者治疗后完全缓解6例，部分缓解9例，稳定2例，无效1例，总有效率为83.3%。其中5例包裹性胸腔积液患者治疗后完全缓解2例，部分缓解3例，总有效率为100.0%。患者治疗前后胸水量（液体前后径）、临床症状综合评分、各项临床症状评分及KPS评分比较，差异均具有统计学意义（P＜0.01）。结论 针刺是一种治疗中等量恶性胸腔积液的有效方法，能迅速改善症状，提高患者生活质量。

针刺疗法；胸腔积液；穴，募；悬饮

恶性胸腔积液（malignant pleural effusion，MPE）是恶性肿瘤晚期常见的并发症之一。临床表现为呼吸困难、咳嗽、胸闷、胸痛等［1-4］。肺癌是最常见的病因，约占MPE的1/3，乳腺癌次之，另外淋巴瘤、卵巢癌和胃肠道癌等也可引起［5］。出现 MPE表明肿瘤播散或已进展至晚期［6］，因其发展迅速，若不及时有效地控制胸水生长，将严重影响患者的生活质量，甚至威胁到患者的生命。笔者自2013年9月至2015年6月采用针刺治疗我院肿瘤科门诊收治的恶性胸腔积液患者18例，现报告如下。

1 临床资料

18例患者均为经病理组织学和（或）细胞学检查确诊的恶性肿瘤患者，胸腔积液经影像学和（或）胸部B超证实。胸水量测定采用超声诊断法，液体前后径＜4 cm为少量积液；4～8 cm为中量积液；＞8 cm为大量积液［7］。所有患者均提示为中等量胸水，其中包裹性胸腔积液患者5例，预计生存期均在2个月以上，且近1个月无化疗、放疗、胸水引流及胸腔注射药物等治疗，能随诊观察。18例患者中男8例，女10例；年龄最小32岁，最大76岁，平均56岁；肺癌9例，乳腺癌5例，食管癌2例，其他肿瘤（胸膜间皮瘤、淋巴瘤各1例）2例；Karnofsky功能状态评分（KPS评分）最低50分，最高90分，平均76分。

2 治疗方法

取云门、期门、章门、京门、关元、中极、水道、归来。肺虚加肺俞、膻中；脾虚加足三里、阴陵泉；肾虚加肾俞、太溪。患者取仰卧位，不能平卧患者采用仰靠坐位，穴位局部皮肤和医者手指用乙醇常规消毒后，根据不同穴位需要选用0.30 mm×40～50 mm毫针进行针刺，云门、期门向外斜刺0.5～0.8寸，不可深刺，以免伤及内脏；章门、京门直刺0.5～1.0寸；针刺关元、中极、水道、归来等穴前，先令患者排空小便，关元、中极直刺或向下斜刺1.0～1.5寸，水道、归来直刺或向内下斜刺1.0～1.5寸，使针感下传至会阴有尿意为佳。各穴得气后施以平补平泻法，留针30 min，其间每10 min行针1次。隔日1次，每星期治疗3次，4星期为1个疗程，共治疗1个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

患者治疗前后均行胸部B超观察胸腔积液的变化，并详细记录治疗前后与胸腔积液相关的症状变化，如呼吸困难、胸闷等。

3.2 疗效标准

3.2.1 近期疗效

参照1980年WHO标准［8］判断近期疗效。有效=完全缓解+部分缓解。

完全缓解:胸腔积液完全消失并至少维吴 4星期以上。

部分缓解:胸腔积液较治疗前减少 50%以上并维吴4星期以上。

稳定:胸腔积液较治疗前减少不足 50%或增加不超过25%。

无效:胸腔积液较前增加超过25%。

3.2.2 生活质量评价

所有患者参照KPS评分标准分别于治疗前后进行评定。有效=好转+稳定。

好转:KPS评分增加≥10分。

稳定:KPS评分增加或减少不及10分者。

恶化:KPS评分减少≥10分。

3.2.3 临床症状疗效评价［9］

中医主症积分按无、轻、中、重分别记0、2、4、6分，主要观察呼吸困难、咳嗽、胸闷、胸痛、尿少。详见表 1。根据中医主症积分改善率判定临床症状疗效，积分改善率=［（治疗前积分—治疗后积分）/治疗前积分］×100%。

临床控制:临床症状、体征消失或基本消失，积分改善率≥95%。

显效:临床症状、体征明显改善，积分改善率≥70%。

有效:临床症状、体征均有好转，积分改善率≥30%。

无效:临床症状、体征无明显改善，甚或加重，积分改善率＜30%

表1 胸腔积液患者临床就诊症状综合评分标准

3.3 统计学方法

采用SAS 8.2软件进行统计分析。计数资料采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，采用 t检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 近期疗效

18例患者治疗1个疗程后，完全缓解6例，部分缓解9例，稳定2例，无效1例，总有效率为83.3%。其中5例包裹性胸腔积液患者治疗后完全缓解2例，部分缓解3例，总有效率为100.0%。

3.4.2 患者治疗前后临床症状评分比较

在临床症状评分方面，18例患者治疗1个疗程后临床控制1例，显效5例，有效10例，无效2例，总有效率为88.9%。患者治疗前后临床症状综合评分比较，差异具有统计学意义（P＜0.01）。患者治疗前后各项临床症状评分经检验，P＜0.01，差异均具有统计学意义。详见表2、3。

表2 患者治疗前后临床症状综合评分比较

表3 患者治疗前后各项临床症状评分比较 （例）

3.4.3 患者治疗前后胸水量（液体前后径）比较

患者治疗前后胸水量（液体前后径）经检验，P＜ 0.05，差异具有统计学意义。详见表4。

表4 患者治疗前后胸水量（液体前后径）比较 （例）

3.4.4 患者治疗前后KPS评分比较

在KPS评分方面，18例患者治疗1个疗程后好转16例，稳定2例，恶化0例，总有效率为100.0%。患者治疗前后 KPS评分经检验，P＜0.01，差异具有统计学意义。详见表5。

表5 患者治疗前后KPS评分比较 （例）

4 讨论

恶性胸腔积液的病因病机复杂，目前我们对于MPE的发生机制仍然知之甚少［10-12］，因此对于MPE的治疗仍处于不断探索阶段，国际最新指南［13］对 MPE治疗的推荐意见也非常简单，主要集中在以缓解呼吸困难症状为目的。目前国内治疗MPE的方法多样，如胸腔引流术、胸膜固定术、胸腔内给药、胸腔镜手术、全身化疗、放射治疗和热疗等，但这些疗法创伤大、毒副反应明显且价格昂贵，并不是所有患者都能耐受，故在应用上受到一定的限制，且总的治疗效果仍然不佳［14］。

MPE属中医学“悬饮”“痰饮”“支饮”等范畴，是水液代谢失调所致，中医学认为水液代谢与肺、脾、肾的气化功能密切相关［15-17］。生理情况下，体内水谷精气通过脾之转输上行、肺之通调下降和肾之蒸化开合等共同作用下，化为津液，输布全身，发挥多种生理功能之后，变为汗液、尿液排出体外。肿瘤晚期的患者，三脏功能失调，常出现肺之通调不利，脾之转输无权，肾之蒸化失职，水谷不得李化输布而成浊液，聚而为水为饮，结于胁下，日久成为胸水。此外，水液代谢的调节和肝有密切关系，肝主疏泄，调畅气机，而水的李行亦有赖于气的推动。因此，要想使水液代谢恢复正常，就必须肺、肝、脾、肾四脏并调。

针灸是中医学重要的组成部分，笔者应用针刺治疗胸水选穴以募穴为主，因为募穴是脏腑之气汇聚于胸腹部的腧穴，适合用来治疗脏腑的正气不足以及内伤久病。《东垣针法》:“凡治腹之募，皆为元气不足，从阴引阳，勿误也。”又“募”通“膜”，《素问·举痛论》:“盖以肉间膜系为脏气结聚之所，故曰募。”而恶性胸水的产生正是由于肿瘤晚期侵犯胸膜引起一系列病理变化所致，故选用募穴治疗恶性胸水不仅对症，而且所选穴位皆分布在胸腹部，可以使针感直达病所，起到通畅三焦水道、逐水利尿之功。云门为手太阴肺经脉气所发，位于胸膺部，内应上焦肺气，为肺气出入之门户，可以调肺气通调水道。期门为肝经募穴，“期”有“周期”之义，《针灸问对》:“十二经始于手太阴之云门，以次而传，终于足厥阴之期门。”两穴首尾相合，形成一个循环，可使“李行失常的水液”（胸水）重新回到正常的水液代谢循环中。章门为脾之募穴，又为八会穴之脏会，是连接五脏的门户，通过此穴，气血通达五脏并协调五脏，“百病皆由脾胃衰而生”，故可统治五脏疾病；并能通达中焦的“闸门”，李化水液。京门为肾之募穴，肾气很容易在这里会聚；《说文解字》解释京是“人工筑成的绝高土台”，故笔者理解为京是造成胸水的堰塞湖里的山丘，京门能疏通下焦的“闸门”，是将堰塞湖中胸水引流的通道。

从理论上推测这4个“门”囊括了肺、肝、脾、肾等影响水液代谢的4个主要脏器，云门可通调水道，期门调肝以通畅三焦水道，章门健脾治水除去障碍，京门是聚肾气引水下行的重要门户。通过针刺这4个穴位可打开“排水”的要道，临床中可见患者呼吸困难等症状明显改善，但是胸水量却仍变化不明显，这是因为还缺乏“排水”的动力，即肾的气化功能不足。因此要治疗胸水，必需重点调补肾气，肾主水，水的全身代谢是靠肾的气化作用来实现的，肾气即元气，相当于将水液从各个闸门排出的原动力。温补元气可用针刺关元、中极、归来、水道等穴位。关元系元气所居之处，是人生之关要，也是小肠募穴，与足三阴经及足阳明胃经、冲脉以及督脉等联系密切，可温补五脏六腑，使水液代谢正常。水道是经水由本穴循胃经向下部经脉传输，为胃经水液通行的道路，将胃肠道水湿向下传输。《针灸甲乙经》:“三焦约，大小便不通，水道主之。”现代研究［18］发现针刺水道能提高逼尿肌收缩力，从而提高了膀胱张力及膀胱内压力，增加排尿阈值，减少残余尿量，有较好的利尿作用。归来穴是足阳明胃经下腹部的经穴，可使患者气血旺盛。《会元针灸学》:“归者，轨道；来，去而复来，男子妇人胃气归原，谷化阴精，精化阳气，气和化质，质化精血，如归去而又复来，故名归来也。”中极为膀胱募穴，曲骨穴传来的阴湿水气，上升至中极时已经达到其所能上升的最高点，故名。它是任脉足三阴经之会，本穴物质不光为任脉的天部水湿，还有足三阴经循行至此的水湿，有很强的利尿作用。如此上下同治，排水的“闸门”通畅，动力充足，胸水很快消退。临证时，配穴亦为重要，如肺虚者加肺俞、膻中，脾虚加足三里、阴陵泉，肾虚加肾俞、太溪，这样远近配伍，标本兼顾，共奏温补肺脾肾、通调三焦水道、逐水利尿之功，能迅速改善呼吸困难等症状，使胸水消退。

本次针刺治疗的18例中等量恶性胸水患者中，完全缓解6例，部分缓解9例，总有效率83.3%，KPS评分有效率为100.0%，患者多在1次治疗后呼吸困难等症状就得到了明显改善，1星期后小便量明显增加，胸水逐渐消退。恶性包裹性胸腔积液是临床中的疑难病，治疗较为棘手，目前多采用尿激酶单用或配合化疗药物胸腔内注射治疗［19-20］，有一定疗效，但毒副反应较大，并且因为尿激酶的抗凝活性，使用过程中存在出血风险，因此有凝血功能障碍及许多心脑血管系统基础疾病的患者使用受限。本次研究发现，包裹性胸水对针刺治疗显示出了较高的敏感性，5例患者中 2例完全缓解，3例部分缓解，总有效率100.0%，并且依从性好，无明显不良反应，为治疗疑难性恶性胸腔积液提供了新思路。针刺治疗胸水，不仅疗效显著、经济简便，而且避免了许多现有治疗方法带来的毒副反应，最重要的是通过针刺治疗后，增强了患者机体的免疫力，逐渐恢复机体调节水液代谢的能力，大大延缓胸水的复发时间，从而使患者获得更好的生活质量。但同时笔者临床观察也发现，单纯针刺治疗虽然对于中等量及以下恶性胸腔积液患者疗效显著，但是对于中等量以上胸腔积液患者的治疗仍存在一定局限性，胸水消除不及现代医学手段迅速。因此，在治疗中等量以上恶性胸腔积液时，如何将现代医学手段与传统针刺疗法结合，使患者症状明显改善的同时，又能有效防治恶性胸腔积液的复发，当是我们今后研究的重点。此外，在治疗恶性胸腔积液过程中，针刺有哪些禁忌症，选穴是否可以进一步精简及操作能否更规范化，也值得我们进一步观察研究。

［1］ Yoon DW， Cho JH， Choi YS， et al.Predictors of survival in patients who underwent video-assisted thoracic surgery talc pleurodesis for malignant pleural effusion［J］.Thorac Cancer， 2016，7（4）:393-398.

［2］ Chen YL， Lee CT， Lu CC， et al.Epidermal Growth Factor Receptor Mutation and Anaplastic Lymphoma Kinase Gene Fusion: Detection in Malignant Pleural Effusion by RNA or PNA Analysis［J］.PLoS One，2016，11（6）:e0158125.

［3］ Jiang L， Li P， Gong Z， et al.Effective Treatment for Malignant Pleural Effusion and Ascites with Combined Therapy of Bevacizumab and Cisplatin［J］.Anticancer Res， 2016，36（3）:1313-1318.

［4］ Li H， Tang Z， Zhu H， et al.Proteomic study of benign and malignant pleural effusion［J］.J Cancer Res Clin Oncol， 2016，142（6）:1191-1200.

［5］ Light RW.Clinical practice.Pleural effusion［J］.N Engl J Med， 2002，346（25）:1971-1977.

［6］ 中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识组.恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识［J］.中华内科杂志，2014，53（3）:252-256.

［7］ 程进锉.胸腔积液病因学的超声诊断与分析［J］.中国超声医学杂志，1995，11（4）:284-285.

［8］ 廖美琳.肺癌现代治疗［M］.上海:上海医科大学出版社，1998:319.

［9］ 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］.北京:中国医药科技出版社，2002:81，219.

［10］ Stathopoulos GT， Kalomenidis I.Malignant pleural effusion: tumorhost interactions unleashed［J］.Am J Respir Crit Care Med， 2012，186 （6）:487-492.

［11］ Afghani R， Hajimohammadi A， Azarhoush R， et al.Massive malignant pleural effusion due to lung adenocarcinoma in 13-year-old boy［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann， 2016，24（4）:389-392.

［12］ Li Q， Sun W， Yuan D， et al.Efficacy and safety of recombinant human tumor necrosis factor application for the treatment of malignant pleural effusion caused by lung cancer［J］.Thorac Cancer， 2016，7（1）: 136-139.

［13］ Roberts ME， Neville E， Berrisford RG， et a 1.Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010［J］.Thorax， 2010，65（Suppl 2）:ii32-ii40.

［14］ 李磊，陈朱.恶性胸腔积液的治疗现状［J］.华中医学杂志，2009，33 （4）:223-225.

［15］ 苗英丽.温阳益气法治疗恶性胸腔积液［J］.光明中医，2016，31（3）: 406-407.

［16］ 张谷，刘代顺.恶性胸腔积液分子机制的研究进展［J］.现代医药卫生，2016，32（7）:1009-1011.

［17］ 张琪，卢成美，方文岩，等.从络病理论探讨恶性胸腔积液的病机及治则［J］.湖北中医杂志，2016，38（3）:57-58.

［18］ 全仁夫，陈荣良，许世超，等.芒针透刺秩边-水道穴对脊髓损伤后尿潴留膀胱尿动力学的影响［J］.中国骨伤，2013，26（1）:54-58.

［19］ 杨芳伟，尤青海.尿激酶治疗多房包裹性恶性胸腔积液的疗效观察［J］.临床肺科杂志，2014，19（1）:79-81.

［20］ 姬发祥，李晓琴，林明哲，等.胸腔内注入尿激酶联合化疗治疗多房性包裹性恶性胸腔积液［J］.青海医药杂志，2009，39（3）:7-8.

Therapeutic Observation of Acupuncture for Malignant Pleural Effusion of Moderate Volume

LI Bo1， WANG Bi-yu1， YANG Ming1， HUANG Jin-chang2. 1.Beijing Uni versity o f Chin ese Medicine，Beijing 100029，China； 2.Beijing Uni versity of Chine se Medicine Third Affiliated Hospital，Beijing 100029，China

Objective To observe the clinical efficacy of acupuncture in treating malignant pleural effusion （MPE）.Method Eighteen MPE patients confirmed by histopathological and/or cytological examinations were treated by acupuncture by selecting Yunmen （LU 2）， Qimen （LR 14）， Zhangmen （LR 13）， Jingmen （GB 25）， Guanyuan （CV 4）， Zhongji （CV 3）， Shuidao （ST 28）， and Guilai （ST 29） as the major points.The treatment was given once every other day， 3 times a week， 4 weeks as a treatment course， and the therapeutic efficacy was evaluated 1 course later.Result Of the 18 patients， 6 got complete remission， 9 got partial remission， 2 achieved stable condition， while 1 didn’t respond to the treatment， and the total effective rate was 83.3%.Of the 5 cases with encapsulated pleural effusion， 2 got complete remission and 3 got partial remission， and the total effective rate was 100.0%.The amount of pleural effusion （anteroposterior diameter of the fluid）， comprehensive score of symptoms， item scores of the symptoms，and Karnofsky Performance Status （KPS） score were changed significantly after treatment （P＜0.01）.Conclusion Acupuncture is an effective method in treating MPE of moderate volume， and it can swiftly improve the symptoms and promote the quality of life.

Acupuncture therapy； Pleural effusion； Point， Front Mu； Hypochondrium fluid retention

2016-03-08

R 246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.07.0823

1005-0957（2016）07-0823-04

北京市科学技术委员会重大项目（D131100002213004）

李波（1990- ），男，2013级硕士生

黄金昶（1966- ），男，教授，博士生导师