针灸治疗慢性萎缩性胃炎的Meta分析

蒋文杰，曹莲瑛，李璟，陈晞，张伟，虞莉青，冷锋强，吴庆红，金玺，袁燕洁（.上海市长宁区天山中医医院，上海 0005；.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 00437）

·文献研究·

针灸治疗慢性萎缩性胃炎的Meta分析

蒋文杰1，曹莲瑛1，李璟2，陈晞1，张伟1，虞莉青1，冷锋强1，吴庆红1，金玺1，袁燕洁1
（1.上海市长宁区天山中医医院，上海 200051；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437）

目的 系统评价针灸治疗慢性萎缩性胃炎的临床疗效。方法 检索数据库查找有关针灸治疗慢性萎缩性胃炎的临床随机对照试验（RCT）和半随机对照试验（CCT），对纳入的研究进行质量评价、提取资料及统计分析。结果 共纳入19篇文献，合计 1502例患者。Meta分析结果显示针药并用、穴位注射治疗萎缩性胃炎的总有效率优于常规药物组［OR= 5.80，95%CI（2.33，14.40）］［OR=2.70，95%CI（1.34，5.45）］；穴位注射、温针灸及针药并用治疗萎缩性胃炎的胃镜检查有效率与药物组比较有统计学差异［OR=2.71，95%CI（1.59，4.63）］［OR=3.40，95%CI（1.82，6.36）］［OR=4.31，95%CI（1.01，18.46）］；在对病理检查有效率的比较中，发现温针灸疗法与对照组比较差异具有统计学意义［OR=1.94，95%CI（1.13，3.33）］；在清除幽门螺旋杆菌上，针灸治疗与药物治疗效果无明显差异。温针灸疗法还能够改善患者总体健康感、生命活力和心理健康，提高患者生存质量。结论 与药物治疗相比，针灸疗法在提高慢性萎缩性胃炎患者总体有效率、胃镜检查有效率及病理活检有效率方面具有一定的疗效。但由于本次系统评价纳入研究的数量有限，且纳入研究存在高风险的选择性偏倚、实施性及测量性偏倚，纳入研究的质量不高，因此需慎重对待系统评价结果。

针灸疗法；胃炎，萎缩性；系统评价；文献研究；Meta分析

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是一种以胃黏膜固有腺体数量减少或消失为病理特点的消化系统常见疾病［1］，常伴有不同类型的胃黏膜上皮和腺体的化生，其主要临床症状有上腹部不适或疼痛、腹胀、胸闷、嗳气、厌食、体重减轻等［2］。本病病因和发病机制尚不完全清楚，目前已知幽门螺旋杆菌（Hp）感染与其发病关系密切［3］。慢性萎缩性胃炎是个长期的慢性、反复的过程，世界卫生组织（WHO）已将其列为胃癌前状态，CAG癌变率为2.55%～7.46%［4］，严重影响患者生活质量，对个人和社会造成巨大的负担。因此，积极治疗CAG、阻断癌前病变具有重要意义。目前，CAG的西医治疗包括药物治疗和内镜下微创治疗。药物治疗主要为抗 Hp三联疗法、补充叶酸及 B族维生素等，但西药治疗价格昂贵，且副反应较大，致使部分患者难以接受［5-6］。同西医治疗相比，针灸治疗CAG则具有简便易行、疗效显著等优点［7］，值得在临床上进一步予以推广。现代针灸病谱显示，慢性胃炎是消化系统疾病中的第3大针灸病谱［8］。有报道［9］指出，目前有越来越多的国内医务人员开始关注针灸治疗萎缩性胃炎的疗效，一些机构亦对此做了相关研究，并形成了一定的“信息数据库”。但目前尚未发现有关针灸治疗萎缩性胃炎的系统评价。本研究应用Cochrane系统评价方法，目的是对针灸治疗 CAG的临床随机及半随机对照试验进行方法学质量和疗效方面的客观评价，以期为今后临床针灸治疗CAG提供新的思路以及证据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①研究类型:临床随机或半随机对照试验。②研究对象为CAG患者，年龄、性别及病例来源不做限制。③有明确的诊断标准，第一诊断为CAG。④试验组采用以针灸为主的治疗，包括常规毫针针刺、针刀、火针、电热针等，针刺手法、针刺深度、留针时间均不限；对照组采用假针灸、中成药、西药治疗等。⑤临床总有效率、胃镜检查有效率、病理检查有效率、Hp清除率。

1.2 排除标准

①合并心脑血管、肝、肾、内分泌和造血系统等严重原发性疾病及严重并发症的患者；②试验组与对照组干预措施均为单纯针刺疗法，采用的针刺手法、选穴不同；③试验组与对照组均以针灸疗法为基础治疗；④试验组干预措施非针灸治疗为主；⑤综述、理论研究、个案、经验总结及动物实验；⑥重复发表的文献；⑦无明确的诊断标准，疗效评定标准为自拟评定标准或疗效评定标准未明确参考出处。

1.3 文献检索策略

英文文献检索PubMed、the Cochrane library、MEDLINE，中文文献检索万方数据库、中国知网、维普。英文检索词为“acupuncture”“acupuncture therapy”“acupoint injection”“electroacupuncture”“gastritis”“chronic gastritis”“chronic atrophic gastritis”；中文检索词为“针”“针刺”“穴位注射”“电针”“穴位埋线”“灸”“耳穴”“针灸”“随机”“对照”“胃炎”“慢性胃炎”“萎缩性胃炎”。检索日期为2000年1月到2014年1月。

1.4 文献筛选与质量评价

由两名研究人员单独阅读文献题目和摘要，根据预先制定的纳入及排除标准，筛除明显不符合纳入标准的文献。对朱筛后的文献仔细阅读全文内容，纳入真正符合纳入标准的文献。如评价人员之间意见存在分歧，则由第3名评价人员进行仲裁。两位评价员独立提取研究资料，若主要资料缺失，尽量采用电话或者电子邮件等方式与文献原作者获取联系。按照 Cochrane协作网偏倚风险评价标准对纳入研究的质量进行评价。质量评价内容包括随机方法应用是否正确，分配隐藏方法是否正确，盲法应用是否正确，是否提及失访与退出。

1.5 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的Revman 5.0软件对收集的数据进行Meta分析。首先对各研究结果进行异质性检验，当研究结果之间具有同质性（P＞0.1），使用固定效应模型（fixed effect model）计算合并统计量。当研究结果之间具有异质性（P≤0.1），采用 I2来衡量其异质性大小。如异质性可接受（I2≤50%），仍使用固定效应模型计算合并统计量。如I2＞50%，分析导致异质性的原因，如异质性由于各研究之间的试验设计方案、治疗时间、疗程等因素不同引起，采用亚组分析处理。二分类变量选择比值比（OR）为合并统计量，连续变量选择均数差（WMD）或标准化均数差（SMD）为合并统计量。95%CI表示各统计量的可信区间。得到的合并统计量用Z检验方法检验其是否具有统计学意义。如无法对所纳入的研究进行合并时，采用定性分析。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况

图1 文献筛选流程图

朱检出有关针灸治疗CAG的文献共393篇，其中中文386篇，英文7篇。通过阅读文献题目及摘要，筛除第一诊断非萎缩性胃炎、综述、个案报道、动物实验、非随机对照试验等共374篇，最终纳入RCT及CCT文献19篇［10-28］，研究均在中国开展，共有 1502例患者被纳入本次评价。患者年龄范围为18～83岁。在治疗方法方面，3篇［10-12］采用单纯针刺治疗，3篇［13-15］采用针药并用，5篇［16-20］采用穴位注射，4篇［21-24］采用温针灸，1篇［25］采用针刺配合穴位敷贴，1篇［26］采用灸药结合，1篇［27］采用穴位埋线疗法，1篇［28］采用温针灸结合穴位埋线。对照组均采用常规药物治疗进行对照。详见图1。

2.2 纳入研究的偏倚风险评估及方法学质量评价

6 篇文献［10-11，22-23，25，28］采用随机数字表或随机卡片进行随机分配，随机分组方法正确；3篇文献［13，15，24］根据患者就诊顺序随机分配，随机分组方法不正确；其余10 篇文献［12，14，16-21，26-27］文中仅出现随机字样。3 篇文献［11，25，28］采用按顺序编码、不透光的密封信封进行分配隐藏，分配隐藏方案正确；其余 16篇文献［10，12-24，26-27］均未报道隐蔽分组。因此，有3篇文献［11，25，28］存在低选择性偏倚风险；3篇文献［13，15，24］存在高选择性偏倚风险；3篇文献［10，22-23］存在中等程度的选择性偏倚风险；其余10 篇文献［12，14，16-21，26-27］产生选择性偏倚风险的程度为“不确定”。2篇文献［11，25］采用了单盲试验方法，均只对研究对象设盲；其余 17篇文献［10，12-24，26-28］均未报道盲法。因此，有2篇文献［11，25］在高实施性偏倚风险和高测量性偏倚风险，17篇文献［10，12-24，26-28］产生实施性偏倚和测量性偏倚风险的程度为“不确定”。纳入的所有文献均未提及数据完整性问题，1篇文献［26］提及失访，但未描述具体结果及情况，因此产生不完全资料偏倚风险的程度都为“不确定”。3篇文献［12，20，22］报告了系统评价关心的方案中预先指定的所有主要结局指标，其余16 篇文献［10-11，13-19，21，23-28］未报告所有预先指定的主要结局指标。因此，有3篇文献［12，20，22］存在低程度不完全资料偏倚风险，16 篇文献［10-11，13-19，21，23-28］存在高程度不完全资料偏倚风险。所有研究均难以通过文中信息判断是否存在重要的其他偏倚。详见图2、图3。

图2 纳入研究偏倚风险分析图

2.3 结果分析

2.3.1 临床总有效率

2.3.1.1 Meta分析

共有8篇文献［10-14，16-18］报告了针灸治疗CAG的临床总有效率，分为针药并用、穴位注射及单一针刺3个亚组。3组异质性结果均显示差异无统计学意义（P= 0.96，I2=0%）（P=0.63，I2=0%）（P=0.52，I2=0%）；采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示试验组与对照组之间差异均有统计学意义［OR=5.80，95%CI（2.33，14.40）］［OR=2.70，95%CI（1.34，5.45）］［OR=1.70，95%CI（0.74，3.92）］。表明针药并用、穴位注射及单一针刺治疗CAG的总有效率高于药物治疗。详见图4。

图3 纳入研究偏倚风险总结图

2.3.1.2 定性分析

有4篇文献［21，25-27］只纳入1个研究，无法进行统计量合并，因此做定性分析。结果显示针刺配合穴位敷贴、灸药合用及穴位埋线组间差异均有统计学意义［OR = 3.11，95%CI（1.04，9.28）］［OR=5.20，95%CI（1.35，20.09）］［OR=3.37，95%CI（1.39，8.15）］。表明上述针灸疗法治疗CAG总有效率高于药物治疗。但尚无足够证据证明温针灸与药物相比在提高总有效率方面具有优势［OR=2.62，95%CI（0.63，10.95）］。详见图4。

2.3.2 胃镜检查有效率

2.3.2.1 Meta分析

共有 9 篇文献［10-12，16，19-20，22-24］报告了针灸治疗 CAG的胃镜检查有效率，分为穴位注射、温针灸及单一针刺3个亚组。3组异质性结果均显示差异无统计学意义（P= 0.66，I2=0%）（P=0.85，I2=0%）（P=0.26，I2= 25%）。采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示试验组与对照组之间差异均有统计学意义［OR=2.71，95%CI（1.59，4.63）］［OR=3.40，95%CI（1.82，6.36）］［OR=1.64，95%CI（0.85，3.17）］。表明穴位注射、温针灸及单一针刺疗法与药物治疗相比均能提高胃镜检查有效率。详见图5。

2.3.2.2 定性分析

有两组只纳入1个研究，无法进行统计量合并，因此只做定性分析。结果显示针药并用及温针灸配合穴位埋线组间差异有统计学意义［OR= 3.11，95%CI（1.04，9.28）］［OR=5.20，95%CI（1.35，20.09）］［OR=3.37，95%CI （1.39，8.15）］。表明针药并用及温针灸治疗CAG胃镜检查有效率高于药物治疗。详见图5。

2.3.3 病理检查有效率

2.3.3.1 Meta分析

5篇文献［10，12，22-24］报告了针灸治疗CAG的病理检查有效率，分为温针灸及单一针刺2个亚组。两组异质性结果均显示差异无统计学意义（P= 0.38，I2=0%）（P= 0.33，I2=0%），故采用固定效应模型进行 Meta分析。结果显示温针灸疗法能提高CAG患者的病理检查有效率［OR=1.94，95%CI（1.13，3.33）］，但尚不能证实单一针刺相比药物治疗在提高病理检查有效率方面具备优势。详见图6。

2.3.3.2 定性分析

针药并用及温针灸配合穴位埋线分别只纳入1个研究，定性分析结果表明针药并用及温针灸配合穴位埋线疗法均不能提高 CAG患者的病理检查有效率（见图4）。穴位注射共纳入2个研究，研究之间具有异质性（P= 0.33，I2=72%），分析其异质性产生原因，可能由于对照组采用的干预措施不同而导致，因此划分为2个亚组做定性分析。结果表明穴位注射与中西药合用相比能提高病理检查有效率［OR= 3.92，95%CI（1.59，9.71）］，但尚无足够证据表明针灸治疗 CAG的病理检查有效率高于中药治疗［OR= 1.20，95%CI（0.52，2.78）］。

2.3.4 幽门螺旋杆菌（Hp）清除率

2.3.4.1 Meta分析

共有 4篇文献［10，12，22，24］报告了针灸治疗 CAG的 Hp清除率，分为穴位注射及温针灸2个亚组。穴位注射组2个研究之间具有同质性（P= 0.77，I2=0%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明穴位注射在清除Hp方面优于药物治疗［OR=5.90，95%CI（2.28，15.26）］。温针灸组2个研究之间存在异质性，但通过文中信息尚难以判断导致其异质性的原因，故采用随机效应模型分析。结果显示尚无足够证据证明温针灸治疗能提高CAG患者Hp的清除率。详见图7。

2.3.4.2 定性分析

有1组只纳入1个研究［13］，定性分析结果提示尚无足够证据证明针药并用组治疗CAG的Hp清除率高于药物治疗［OR= 2.09，95%CI（0.36，12.02）］。

2.3.5 其他结局指标

本系统评价中，有2篇［22-23］采用SF-36测定表对患者治疗前后的生存质量进行评估。统计结果显示在总体健康感（GH）、生命活力（VT）、心理健康（MH）3方面两组治疗后的提高指数相比差异具有统计学意义［WMD = 23.04，95%CI（19，95，26.13）］［WMD=14.48，95%CI （0.11，28.84）］［WMD=19.33，95%CI（12.54，26.12）］。表明温针灸疗法在提高患者总体健康感、生命活力、心理健康方面优于药物治疗。而对于改善躯体功能、躯体疼痛、躯体职能、社交功能及情感职能，温针灸组与药物组疗效相近。

3 讨论

3.1 疗效评价总结

通过对19个有关针灸治疗CAG的文献进行系统评价，结果显示针灸与药物治疗相比在提高 CAG患者总有效率、胃镜检查有效率及病理活检有效率方面具有一定疗效。其中针药并用、穴位注射及温针灸疗法更具优势，在今后临床治疗过程应当得到普及。然而，单纯针刺与药物治疗相比在缩小患者胃黏膜病变范围、改善慢性炎症，减轻或逆转腺体萎缩、异型增生及肠上皮化生方面疗效并不显著。在清除Hp方面，针灸治疗与药物治疗效果无明显差异。此外，温针灸疗法还能够改善患者总体健康感、生命活力和心理健康，提高患者生存质量。

3.2 本系统评价的局限性

本次评价纳入的 19篇文献中，仅 6篇文献［10-11，22-23，25，28］采用随机数字表或随机卡片法；3 篇文献［13，15，24］按就诊顺序随机分组；其余 10篇仅出现随机字样，未详细描述分组方法。3篇文献［11，25，28］提及分配隐藏，采用按顺序编码、不透光的密封信封；其余研究未报道隐蔽分组。盲法使用方面，赵赵赵［11］在其研究过程中采用了单盲法，另外 1篇文献［25］通过电话与原作者取得联系，得知其在试验过程中也采用了单盲法，但这两篇文献只在患者层面设盲，盲法并不完善；其余文中均未提及盲法。因盲法不完善从而产生较高的实施性偏倚及测量性偏倚风险。此外，本次评价尚未进行手工检索，可能缺失一些符合纳入标准的文献，影响到检索策略的全面性。上述因素可能会影响到研究结果的客观程度及真实程度。鉴于本次系统评价纳入文献总体方法学质量较低，高级别证据量少，需慎重对待系统评价结果。

图4 临床总有效率的Meta分析图

图5 胃镜检查有效率的Meta分析图

图6 病理检查有效率的Meta分析图

图7 Hp清除率的Meta分析图

3.3 展望

目前国内针灸治疗CAG的RCT试验多以症状改善程度作为观察疗效的指标，以被研究者的主观感受为主。如纳入研究均采用客观指标，则会降低测量偏倚，因此在试验中普及客观性较强的结局指标应当成为今后研究关注的重点。国外大量研究将胃癌发生率作为评价萎缩性胃炎疗效的结局指标［9］，报道胃癌发生率与CAG之间的相关性，而国内这方面的研究相对较少。另外，慢性胃炎属于心身相关疾病范畴已成为共识［29］。生存质量评定作为一种较全面的，体现新健康观念的评价体系已在医学领域得到广泛应用。而本次研究中，仅发现两篇文献对患者生存质量进行评估。笔者建议在今后针灸治疗 CAG的临床试验中，可以把胃癌发生率作为针灸治疗 CAG的疗效判断标准之一，重视胃癌发生率的跟踪调查，并将生存质量列为观察疗效的重要长期指标。再者，操作性强是针灸疗法的特殊性之一，针灸师之间的技能水准与医疗经验差异也会导致研究之间产生临床异质性。2006年国家中医药管理局已完成针灸临床技术操作的国家标准，对规范针灸临床操作提供了重要准则［30］。若在临床研究过程中，实施者参照国家标准进行操作，则能在一定程度上减少研究之间的临床异质性，使 Meta分析结果真实性进一步提高。最后，针灸疗效判定中，盲法及对照组安慰剂的选择一直困扰着研究者［31］。目前大部分针灸治疗CAG的临床研究均以药物治疗作为对照组干预措施。而针刺与药物治疗之间缺乏可比性，导致盲法在研究过程中容易被破坏。国外研究者Streitberger K［32］在其试验过程中选用长40 mm且外观与试验组相同的针灸针作为对照组干预措施，对照组操作时不刺透皮肤，仅刺入皮内。结果两组相比无统计学差异。这种改良安慰针法使模拟针刺的限度达到最高，研究对象不易觉察真针刺和模拟针刺的区别，保证了对研究对象实施盲法，在上述基础上再对研究者设盲，在试验过程中做到双盲就具有可行性。笔者认为在今后针灸治疗萎缩性胃炎的临床研究中，可以参照这种双盲法对患者及研究者均设盲，从而客观评估针灸治疗的真实疗效，避免实施偏倚及测量偏倚。以提高研究的方法学质量，使疗效评定结果更具有可信性。

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Meta-analysis of the Therapeutic Effect of Acupuncture on Chronic Atrophic Gastritis

JIANG Wen-jie1， CAO Lian-ying1， LI Jing2，CHEN Xi1， ZHANG Wei1， YU Li-qing1， WU Qing-hong1， JIN Xi1， YUAN Yan-jie1. 1.Shanghai Changning District Tianshan Hospital o f T raditional Ch inese M edicine，Shanghai 200051，China； 2.Yueyang Hospital o f Integrated T raditional Ch inese a nd Western Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437，China

Objective To evaluate the clinical efficacy of acupuncture in treating chronic atrophic gastritis.Methods Databases were searched to find clinical randomized controlled trials （RCT） and quasi-randomized controlled trials （qRCT） of acupuncture treatment for chronic atrophic gastritis.The included studies were qualitatively assessed.The data were collected and statistically analyzed.Results A total of 19 pieces of literature were included with a total of 1502 patients.A meta-analysis showed that the total efficacy rates of combined acupuncture and medicine， and acupuncture point injection for chronic atrophic gastritis were higher than that of routine medication ［OR=5.80， 95% CI （2.33，14.40）］ and ［OR=2.70，95% CI （1.34，5.45）］； the gastroscopic efficacy rates of acupuncture point injection， warm needling moxibustion and combined acupuncture and medicine for chronic atrophic gastritis were statistically different from that of medication as a control ［OR=2.71， 95% CI （1.59，4.63）］， ［OR=3.40， 95% CI （1.82，6.36）］and ［OR=4.31， 95% CI （1.01，18.46）］； there was a statistically significant difference in the pathological efficacy rate between the warm needling moxibustion and the control groups ［OR=1.94， 95% CI （1.13，3.33）］； there was no statistically significant difference in eliminating helicobacter pylori between acupuncture and medication.Warm needling moxibustion could also improve general health perceptions， the vitality of life， mental health and the quality of life in patients.Conclusions Acupuncture increases the overall，gastroscopic and pathological efficacy rates compared with medication.The results of this systematic review needs to be cautiously considered because the number of the studies included for this systematic review is limited， the included studies have a high risk of selection bias， performance bias and detection bias， and the quality of included studies is not high.

Acupuncture therapy； Gastritis， atrophic； Systematic review； Literature study； Meta-analysis

2016-03-09

R 246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.07.0886

1005-0957（2016）07-0886-07

上海市“杏林新星”培养计划项目（ZYSNXDOII-RC-XLXX-20130041）

蒋文杰（1986- ），男，住院医师

曹莲瑛（1969- ），女，副主任医师，Email:caolianying021@ 163.com