相关指标变化对重症肺炎抗菌药物应用的指导意义

0　引言

重症肺炎(Severe pneumonia，SP)是一种发病率高、发病突然且病程较长的急性感染性肺部炎症[1]，其致病因素主要为细菌性感染，但药物过敏、微小粉尘侵入肺部及免疫损伤等也可引起此病。SP患者以老人及小儿居多，特殊人群身体生理功能自然性衰弱及抵抗力下降可导致病情迅速恶化，造成呼吸急促而引起人体缺氧，甚至引发心脑血管等并发症，造成患者死亡，故早期提高此病的诊断及治疗效率可有效控制病情发展，改善患者预后[2-4]。目前，随着医学设备的不断更新及诊疗理念的日益更新，动态监测患者血清降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)水平及阳性率等各项生理指标已广泛应用于SP的诊断中，以指导临床治疗。本研究回顾性分析68例确诊SP患者的治疗资料，以探讨动态监测CRP、PCT对合理使用抗菌药物治疗此病的意义，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料纳入标准：①重症肺炎患者诊断参考2001年美国胸科协会中提出的重症肺炎诊断标准；②入住本院重症医学科(ICU)的患者。排除标准[5]：①医院获得性肺炎患者；②合并肺部恶性肿瘤患者；③近期使用免疫抑制剂或糖皮质激素者。

2014年1-12月将我院ICU收治的68例重症肺炎患者采用随机数字表法分为试验组和对照组，每组34例。试验组男22例，女12例，年龄29～82岁，平均(64.82±11.46)岁。原发性疾病构成：肺源性心脏病7例，脑梗死8例，高血压11例，糖尿病6例，颅脑外伤2例。治疗前急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)为(28.4±6.8)分。对照组男20例，女14例，年龄35～84岁，平均(65.69±10.37)岁。原发性疾病构成：肺源性心脏病9例，脑梗死6例，高血压9例，糖尿病7例，颅脑外伤3例。APACHEⅡ(27.3±7.4)分。两组患者性别、年龄、基础疾病构成等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法试验组以PCT≥0.5 ng/mL或CRP>10 mg/L结合实验室检查结果作为应用抗菌药物治疗的指征，对照组患者常规给予抗菌药物治疗。分别于患者入院后第1、5、7、10、14、21天检测PCT、CRP水平，根据本研究要求进行抗菌药物及其他常规治疗，以PCT<0.25 ng/mL且CRP≤10 mg/L作为停用抗菌药物的指征。

1.3指标检测方法①血清PCT采用全自动免疫检测系统酶联荧光分析法及其配套试剂盒测定，以PCT>0.5 ng/mL为阳性临界值；②血清CRP采用免疫比浊法[6]，以CRP<10 mg/mL为阳性临界值；③血液分析仪检测血白细胞(WBC)计数，参考范围上限<10×109/L；④放射免疫法测定两组前白蛋白(PA)水平，参考范围80～ 130 mg/L，<80 mg/L定义为阳性；⑤雷度血气分析仪检测两组患者血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)，检测时间为30 s，SaO2参考数值为<94%。

1.4观察指标记录治疗前与治疗14 d后的APACHEⅡ评分、WBC、PaO2、SaO2、PA、体温、CRP、PCT；患者住院时间、病死率、抗菌药物应用时间、住院费用等指标。

2　结果

2.1两组患者治疗前后相关指标比较治疗前，两组APACHEⅡ评分、WBC、PaO2、SaO2、PA、体温、CRP、PCT比较差异无有统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组APACHEⅡ评分、WBC、体温、CRP、PCT显著降低，PaO2、SaO2、PA升高(P<0.05)；两组上述指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组患者治疗前及治疗后14 d的相关指标变化

注：*与治疗前比较，P<0.05

2.2两组患者住院情况比较试验组的住院时间及抗菌药物应用时间较对照组缩短，住院费用、抗菌药物费用少于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的病死率、机械通气治疗时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　两组患者的住院指标情况

3　讨论

CRP作为检测中常用的炎症反应指标[7]，主要在人体肝脏内合成，然后分泌入血液，在健康人血清内的含量很低。其合成速度较慢，因此，在患者机体受细菌侵袭2 h后，初期虽然病情发展较快[8]，但血清CRP浓度仅有轻微上升，阳性检测率较低。中、重度肺炎时，CRP浓度及其检测阳性率显著增高，此时患者经过治疗，病情减轻，身体逐渐恢复正常，CRP浓度及其检测阳性率会逐渐恢复正常[9]。同时，当患者受到炎性因子干扰或者外来细菌侵害时，免疫应答被激活，体内白细胞数量上升，因此，WBC也常作为一种检测指标诊断SP及评价抗菌药物的治疗效果。PCT随着人体出生而自然合成，正常条件下血液中的含量较低(<0.1 ng/mL)[10]。正常人受到病菌侵害，PCT浓度呈现突然性升高，PCT>0.5 ng/mL可判断患者PCT检测阳性，且其浓度在细菌感染后的2～6 h迅速攀高，在12 h前达到峰值，并在24 h中保持相对不变，故其能灵敏地反映细菌感染。

研究显示，SP患者在病菌侵入上呼吸道时，PCT水平已高于正常值，但未达到病菌感染评估标准值；处于重度肺部炎症时[11]，其水平显著升高。血清PA主要与蛋白质代谢具有相关性，而且其半衰期很短，当机体受到感染时，血清PA水平迅速降低，而当感染受到控制后，其水平迅速回升。

有研究显示，经过抗菌药物治疗后，CRP、PCT、WBC降至正常或PA升至正常可作为停用抗菌药物的指标，而疗程为10 d占44%，14 d占8%，20 d占48%[12]。同时也有研究提出，CRP、PCT、WBC、PA正常并非表示感染得到完全控制，因为部分抗菌药物使用后会对细胞产生侵害，反而会影响其在血清中的水平[13-14]，因此，利用4项检测指标作为停用抗菌药物的安全性需进行更深的研究。通过研究和参考其他文献，笔者总结PCT及CRP浓度水平检测指导抗菌药物的使用意义包括：①PCT、CRP、WBC、PA浓度水平和SP病情具有相关性，应设置相应的抗菌药物治疗标准，建议PCT>0.5 ng/mL，CRP>10 ng/mL，PA<80 mg/L，WBC>10×109/L；②患者进行治疗时，应动态监测其PCT、CRP浓度水平，及时评估抗菌治疗效果，并根据检测值调整或优化治疗方案；③应降低PCT及CRP早期检测参考标准，做到及时发现和治疗，有效改善预后[15-17]。在本研究中，经过抗菌药物治疗，试验组的住院时间、抗菌药物应用时间较对照组缩短，且住院费用、抗菌药物费用较低。

综上所述，临床通过动态监测CRP、PCT指导抗菌药物治疗重症肺炎患者，可以取得良好的治疗效果，同时，避免抗菌药物的过度应用，降低医疗费用，减轻患者的负担。

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收稿日期：2015-11-02

基金项目：广东省医学科研基金课题项目(A2012299)

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201607018

Guidance of changes in relevant indicators for the antibiotic use in patients with severe pneumonia

LIN Gui-yi1,WANG Jie2

(1.Department of ICU,Panyu District Central Hospital,Guangzhou 511400,China;2.Institute of Pharmaceutical Bioactive Substances Research,Guangdong Pharmaceutical University,Guangzhou 510006,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical significance of dynamic testing of C-reactive protein (CRP) and procalcitonin (PCT) in guiding the antibiotic use in patients with severe pneumonia.MethodsSixty-eight patients with severe pneumonia in Intensive Care Unit (ICU) of our hospital from January to December (2014) were divided into trial group and control group by random number table method,34 cases in each group.The antibiotics were used when PCT≥0.5 ng/mL or CRP>10 mg/L in combination with other lab results in trial group.Regular antibiotic therapy was applied to patients of control group.The efficacy and the relevant indicators were compared between the two groups.ResultsThere was no significant difference between the two groups in APACHE Ⅱ score,WBC,PaO2,SaO2,PA,body temperature,CRP and PCT before and after treatment (P>0.05).After treatment,the APACHE Ⅱ score,WBC,body temperature,CRP or PCT decreased significantly,while PaO2,SaO2 and PA increased (P<0.05);no significant difference was found between the two groups (P>0.05).The hospital stay and duration of antibiotic treatment in trial group was (21.4±3.5) d and (14.7±4.6) d,which were shorter than those of control group [(25.5±2.9) d,(19.8±6.3) d],and there being significant differences between the two groups (P<0.05);the hospitalization expense and cost of antibiotic treatment was (33 826±3 025) and (7 263±896) yuan,which was lower than those of control group [(42 043±4 416),(9 704±912) yuan)],and there being significant differences between the two groups (P<0.05).There was no significant difference between the two groups in mortality and mechanical ventilation time (P>0.05).ConclusionDynamic testing of CRP and PCT has the same efficacy as regular antibiotic use in guiding the treatment of severe pneumonia,and it has the advantages of avoiding excessive antibiotic use,reducing the cost of medical care and relieving the burden of patients.

Key words：CRP;PCT;Severe pneumonia;Antibiotic