多层螺旋CT在评价心肌桥-壁冠状动脉的应用

郝继伟,朱红伟

(河北省保定市第二医院，河北 保定　071051)



多层螺旋CT在评价心肌桥-壁冠状动脉的应用

郝继伟,朱红伟

(河北省保定市第二医院，河北 保定071051)

摘要：目的讨论多层螺旋CT在评价分析心肌桥-壁冠状动脉的临床价值和意义。方法回顾性分析经冠脉CTA检查的60例心肌桥患者的冠脉后处理图像，标记其位置、测量壁冠状动脉的长度，观察其前后有无合斑块。按壁冠状动脉有无斑块相应分为两组，讨论心肌桥长度和斑块发生的关系。结果60例患者存在65处心肌桥-壁冠状动脉，检出率为30.30%。左前降支心肌桥的发生率最高，为66.16%， 16处壁冠状动脉前部合并斑块，而心肌桥的长度和壁冠状动脉斑块的发生无明显统计学意义(P>0.05)。结论前降支中段心肌桥合并斑块发生率高于其他冠脉分支，心肌桥的长度对壁冠状动脉有无合并斑块无明显影响。多层螺旋CT可较好的评价心肌桥-壁冠状动脉形态改变。

关键词：心肌桥;体层摄影术,螺旋计算机

心肌桥(myocardialbridge,MB)是指覆盖在壁冠状动脉(muralcoronaryartery,MCA)上的心肌纤维束，二者合称心肌桥-冠状动脉(MB-MCA)，它被广泛认为是冠脉的一种发育异常。随着影像学发展和认识的不断深入，尤其是血管造影技术，比如冠脉CT血管造影(CTA)、冠脉造影(CAG)等，对此类发育异常的检出率增加。心肌桥有可能引起心绞痛、心肌梗死[1]等临床症状或是单纯心肌桥者不同程度的焦虑[2]，笔者对我院冠状动脉检查的病例进行总结如下。

1　资料与方法

1.1临床资料连续收集保定市第二医院2015年1—8月进行冠状动脉CTA检查且证实壁冠状动脉-心肌桥存在的患者60例，均进行冠脉图像的回顾性分析，其中男性35例，女性25例，年龄40～73岁，平均(55.7±0.9)岁。38.3%(23/60例)患者无明显临床症状，多数患者的临床症状以心前区不适为主，其中心悸患者12例(20.0%)，胸闷胸痛患者19例(31.7%)，胸闷气短患者6例(10.0%)。

病例排除标准：(1)对碘造影剂过敏；(2)严重心律不齐；(3)严重心肝肾功能不全；(4)除心肌桥外有其他冠脉分支病变；(5)图像质量差，严重影响冠脉评价。所有患者签署增强扫描知情同意书。

1.2检查方法采用飞利浦128层CT进行检查，相关参数：管电压120～140kV,自动mAs，重建层厚0.625mm，矩阵512×512。检查前进行心率控制(<70次/min)、呼吸训练。检查时连接好输液装置和心电监护仪，扫描范围为气管隆突水平至膈肌下1cm，监测点位于气管隆突水平降主动脉管腔中心，触发阈值150Hu。所有患者使用碘海醇(350gI·L-1)作为对比剂，由双筒高压注射器将对比剂经肘静脉注入，速率4.5～5.0mL·s-1，用量50～70mL。所有数据资料传输至飞利浦EBW工作站，利用心脏分析软件进行后处理，重建方法有最大密度投影、曲面重建、容积再现和多平面重组等。

依照壁冠状动脉-心肌桥有无嵌入和嵌入深度分类：血管节段性被心肌完全或不完全包绕，该段血管的近、远段走行于心外膜脂肪组织中。血管整体被周围心肌完全包绕，则属于深在型；血管1/2以上管径被包绕，并且小于整个管径，即不完全包绕，则属于浅表型。冠脉狭窄程度分类：管腔无狭窄无钙化为正常，管腔狭窄≤50%为轻度， 50%<管腔狭窄<75%为中度，管腔狭窄≥75%为中度，管腔狭窄100%为闭塞。

1.3观察和测量目标(1)按照美国冠脉协会的冠脉分段法，正确标记心肌桥的位置；(2)观察壁冠状动脉血管前后有无斑块，分析斑块形态、性质；(3)测量舒张末期(70%±5%)心肌桥长度、有无嵌入心肌及其嵌入深度，邻近正常管腔和最狭窄处管腔的直径。心肌桥厚度的测量为相应管壁最外侧到心外膜的最大距离，心肌桥狭窄前后管径在该血管受压最明显的一段进行测量，并利用探针技术测量心肌桥长度。

2　结果

2.1心肌桥的形态特点经回顾性分析60例患者冠脉CTA图像质量良好，且各冠脉分支显示清晰。60例患者共发现65处MB-MCA，左前降支近段12处(18.92%，12/65)，左前降支中段43处(66.15%，43/65)，左前降支远段4处(6.15%，4/65)，对角支2处(3.08%，2/65)，左回旋2处(3.07%，2/65)，近远段各1处，右冠脉近段2处(3.08%，2/65)，以上左前降支主干MB-MCA共占总例数的89.23%。浅表型MB-MCA共39例，嵌入型26例。如表1所示，前降支主干心肌桥的长度多在15～30mm。

表1　65处心肌桥一般情况统计

2.2壁冠状动脉斑块分布情况及斑块性质如表1所示，共计16处斑块，所有斑块位于壁冠状动脉血管前且位于前降支，其中钙化性斑块13例，混合型斑块2例，软斑块1例。壁冠状动脉狭窄情况如下：轻度狭窄共58例，占89.23%；中度狭窄6例，占9.23%；重度狭窄1例，占1.53%；未发现导致血管闭塞的病例。

2.3有无斑块组壁冠状动脉长度的比较将壁冠状动脉是否合并斑块分为2组，即有斑块组和无斑块组，壁冠状动脉长度在有无斑块组间差异无统计学意义(t=1.616,P>0.05)，见表2。

表2　有无斑块组心肌桥长度比较(n=65)

3　讨论

MB是冠脉血管的变异之一，随着影像学的发展和对此认识的不断深入，近些年相关报道[3]逐渐增多。CAG在临床中占有非常重要的地位，一直被认为是诊断冠心病的“金标准”[4]。相比尸体解剖的文献报道[5]，CAG检出率要相对较低(0.5%～2.5%)。与MSCT相比[6]，CAG不能完整直观的观察心肌桥管壁和管壁外的结构，后者则可以利用心脏后处理软件，实现任意角度和多个时相进行心肌桥位置、长度和狭窄程度的评估、观察血管壁斑块的形态、性质等。本组研究心肌桥检出率为30.32%(60/198)。

65处心肌桥，以前降支中段为主(66.16%)[7]，16处MB壁冠状动脉血管前有斑块，其余49处MCA前后并没有合并斑块。管腔狭窄会导致血流速度和血液成分的改变，无狭窄时，几乎对血液无影响；轻度狭窄时，有学者认为引起血流动力学的改变较小，可基本忽略；中重度狭窄时，血液流速由原来的层流轴流变成湍流，流速的不一致加速了血小板和血管壁的接触，促进了附壁血栓的形成，最终导致各种形态和性质的斑块形成。当心肌桥和斑块作为共同因素作用于MB-MCA，对是否可以认为MB-MCA直接导致了冠心病不良事件的发生，此点仍存在争议。有观点认为[8-9]主要采用“排他”诊断，即有冠心病症状和客观检查依据，但检测排除MB外的其他罪犯血管。李菊香等[10]的研究发现左冠前降支、后降支和回旋支近段心肌桥动脉粥样硬化的发生率无明显影响，而其中远段的心肌桥动脉粥样硬化的发生率则存在差异性。本组研究中MCA斑块的发生率以前降支中段为主，高于其他冠脉分支，与上述观点不同。左前降支中段MB-MCA的数目最多，其长度也以左前降支高于其他冠脉分支，关于MCA的长度是否是导致狭窄前后合并斑块的因素，本组的结果表明MCA的长度和斑块的发生无明显统计学意义，和文献报道[11]不同。国内的研究认为MB的厚度越厚，MCA越长，对血流的影响就越大，另外也与左室前壁心肌结构较为肥大、心室壁与心包脂肪间的剪切力等因素相关。MB-MCA在收缩和舒张过程中会比其他正常冠脉血管对血流的影响大，MB近端的血管更容易发生斑块，本组有16处MB-MCA合并斑块，全部在近端，43.75%是钙化性斑块。心肌桥对壁冠状动脉的压迫主要在收缩期[12]，收缩期和舒张期相比较，舒张期血管相对较粗，易于观察。

本组研究存在不足之处：文中MB-MCA狭窄段合并斑块的病例数较少，所以未对其狭窄程度、合并斑块性质进行研究讨论，将在本题外的其他研究中深入进行。

参考文献

[1]王春霞,付凯亮,杨海庆,等.256层螺旋CT冠状动脉成像评价心肌桥相关冠心病危险因素[J].中国介入影像与治疗学,2014,11(10):648-651.

[2]吴涛.128层容积CT冠脉造影对壁冠状动脉-心肌桥诊断价值分析[J].临床军医杂志，2016，44(1)：59-60.

[3]NardiVE,SeccoGG,etal.Variantanginaassociatedwithcoronaryarteryendothelialdysfunctionandmyocardialbridge:Acasereportandreviewoftheliterature[J].InternMed,2011,50(21):2601-2606.

[4]吴捷华，胡剑平，汪靖，等.冠状动脉心肌桥165例冠脉造影特点和临床分析[J].安徽医药，2013，16(10)：1464-1466.

[5]ZeinaAR,OdehM,BlinderJ,etal.Myocardialbridge:EvaluationonMDCT[J].AJR,2007(188):1069-1073.

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[9]王春霞，付凯亮，杨海庆，等.256层螺旋CT冠状动脉成像评价心肌桥相关冠心病危险因素[J].中国介入影像与治疗学.2014,11(10)：648-651.

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[12]DeJongeGJ,vanderVleutenPA,OverboschJ,etal.Semi-automaticmeasurementofleftventricularfunctionondualsourcecomputedtomographyusingfivedifferentsoftwaretoolsincomparsionwithmagneticresonanceimaging[J].EurJRadiol,2011,89(3):755-766.

基金项目：河北省保定市科学技术研究与发展指导计划(15ZF036)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.07.042

(收稿日期：2016-02-23，修回日期,2016-04-16)

Application in the evaluation of myocardial bridge-mural coronary artery by multislice spiral CT

HAO Jiwei，ZHU Hongwei

(SecondHospital,Baoding,Hebei071051，China)

Abstract:ObjectiveTo explore the clinical value and significance in the evaluation of myocardial bridge-mural coronary artery (MB-MCA) by multi-slice CT systems.MethodsRetrospective analysis was made of coronary CT angiography(CTA)images of 60 MB-MCA patients.All the following steps about MB-MCA were done：marking the location,measuring the length of MB，observing if there was any plaque around the MCA.The patients were assigned into two groups according to if there was any plaque around the MCA and the relationship between the length of the MB and plaque incidence was explored.Results65 MB-MCA were found in the 60 patients (30.30%).The highest incidence (66.16%) of myocardial bridging was in the left anterior descending branch.There were 16 plaquesin the front MCA.There was no statistical significance between the length of MB and MCA plaque incidence (P>0.05).ConclusionsThe plaque incidence in the middle segment of anterior descending artery of myocardial bridging is higher than the other branches.The length of MB had no significant effect on the plaque incidence in MCA.Multi-slice CT systems can be a better choice for evaluating morphological changes of MB-MCA.

Key words:Myocardial Bridging;Tomography,Spiral Computed