电针拮抗肌运动点配合康复训练治疗脑卒中后痉挛状态的临床观察

王二争，李佩芳

(安徽中医药大学第二附属医院康复科，安徽 合肥　230061)



电针拮抗肌运动点配合康复训练治疗脑卒中后痉挛状态的临床观察

王二争，李佩芳

(安徽中医药大学第二附属医院康复科，安徽 合肥230061)

摘要：目的观察电针拮抗肌运动点配合康复训练治疗脑卒中后痉挛状态的临床疗效。方法将60例脑卒中后痉挛状态患者，分为对照组(常规针刺配合康复训练)和治疗组(电针拮抗肌运动点配合康复训练)，每组各30例，两组治疗前后均采用Fugl-Meyer运动功能量表(FMA)、改良Ashworth痉挛评定量表(MAS)、改良Barthel指数(MBI)对两组患者肢体痉挛状态以及肢体运动功能进行观察和评定。结果治疗后，两组患者肢体运动功能以及ADL均较治疗前有显著改善(P<0.01)，且治疗组临床疗效要优于对照组(P<0.05)。结论电针拮抗肌运动点配合康复训练疗法治疗脑卒中后痉挛状态临床疗效明显。

关键词：卒中/并发症;痉挛;运动疗法;电针

脑卒中是一种严重威胁人类(尤其是50岁以上人群)健康的疾病，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的临床特点，是当今世界上最重要的致残、致死性疾病之一。即便得到及时有效的治疗，但仍有大约50%以上的脑血管疾病幸存者会遗留下不同程度的功能障碍。脑卒中后痉挛状态(The spasticity of cerebral apoplexy，SCA)是脑卒中患者较常见的肢体功能障碍之一，临床表现为患者肌张力异常增高，偏瘫侧上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛，通常在发病后3周内出现，一般持续约3个月。据统计资料表明，脑卒中患者中约有90%的人在度过神经休克期后会发生肌肉痉挛[1]，过高的肌张力限制其肢体活动，同时还妨碍对患者实施康复训练等治疗。部分患者由于治疗不及时或者治疗方法不当而使痉挛状态成为不可逆模式，从而导致患者肢体活动困难，生活质量严重下降，甚至终生需人照顾，给家庭带来沉重压力和负担。因此，如何有效降低肌张力，改善肢体的痉挛状态，减少致残率，已成为脑卒中治疗的重点[2]。笔者所在医院是省级针灸专科医院，建院以来一直致力于针灸治疗脑卒中的临床研究和探索，在针灸结合现代康复技术治疗SCA方面取得了一定的进展。2015年2月至2015年10月期间，笔者运用电针拮抗肌运动点配合康复训练的方法治疗SCA患者30例，取得不错疗效，现将临床研究情况报道如下。

1　资料与方法

1.1诊断标准中医诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断疗效评定标准》[3]；西医诊断标准参照《中国脑血管病防治指南》[4]。

1.2纳入标准(1)符合脑卒中的中医和西医诊断标准且处于SCA。(2)MAS标准级别II～IV级。(3)经颅脑CT或MRI检查证实且各种临床并发症得到有效控制。(4)年龄≤75岁。(5)发病时间≤3个月，神志清楚，生命体征平稳，能配合康复师进行康复训练。(6)患者本人知情本研究并自愿参加者。

1.3排除标准(1)不符合脑卒中的中医和西医诊断标准或不愿意参与者。(2)未经颅脑CT或MRI检查证实。(3)MAS标准级别为0、I、I+级。(4)年龄>75岁。(5)发病时间>3个月。(6)有意识障碍、痴呆、严重失语、精神异常或有沟通障碍无法配合治疗。(7)合并严重肝肾功能不全、重症感染、消化道大出血等不适合本研究者。

1.4一般资料选取2015年2月至2015年10月期间在安徽中医药大学第二附属医院脑病科住院的脑卒中痉挛性瘫痪患者60例，其中脑梗死40例，脑出血20例；男性41例，女性19例；年龄最大75岁，最小41岁；病程最长180 d，最短18 d。按照随机密封信封法进行分组：准备60张随机分配卡片，每张卡片均填写序号、随机表数字、分组、治疗方法(以1∶1比例随机分配)等内容；然后将此卡分别装入60个按顺序编码的不透光信封内密封；按患者入院顺序进行编码，再打开与之相应编码的信封，根据卡片上事先写好的分组和治疗方法给予治疗。按此办法将病人分为2组：电针拮抗肌运动点配合康复训练组(治疗组)与常规针刺腧穴结合康复训练组(对照组)各30例，两组患者在性别、年龄、卒中类型、病程等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1　两组研究对象一般临床资料比较±s

1.5治疗方法基础治疗两组均予以康复医学科一般常规处理。同时参照《中国脑血管病防治指南》对患者进行控制血压、调血脂、降血糖等治疗，防治并发症，辅以必要的营养支持。

对照组采用常规针刺腧穴结合康复训练疗法。(1)针刺腧穴：上肢：肩髃、曲池、手三里、外关、合谷、曲泽、大陵；下肢：环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑、曲泉、太溪[5]。(2)操作要点：患者平卧，四肢自然伸直，置于体旁。以75%乙醇棉球进行常规皮肤消毒，选用1寸或1.5寸毫针以单手进针法针刺，得气后行捻转、提插等平补平泻手法1 min左右。(3)技术要求：穴位定位准确，快速直刺皮下，针刺深度以达肌肉深层为度，进针轻柔熟练，尽量减少刺痛感；行针以提插、捻转为主，提插幅度适中，频率50次/min左右，捻转频率100次/min左右，角度90度左右；出针柔和迅速。(4)疗程：每天治疗1次，每次留针30 min左右，期间行针2次；每周6次休息1 d，连续治疗4周为1个疗程。(5)选用针具：苏州医疗用品有限公司出品的华佗牌一次性针灸针，规格为：1寸(0.3 mm×25 mm)，1.5寸(0.3 mm×40 mm)，2寸(0.3 mm×50 mm)，2.5寸(0.3 mm×65 mm)，3寸(0.3 mm×75 mm)等，根据患者个体差异选用不同尺寸的针灸针。(6)康复训练：要患者主动配合，主要以抗痉挛体位(上肢要求外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕指、拇指外展；下肢要求轻度屈曲髋、膝；内收、内旋下肢，背屈踝、趾)、抗痉挛手法和诱发分离运动康复训练为主。训练内容主要包括：全身各个关节做全关节活动范围的被动或主动活动；对肢体各部位痉挛肌优势侧施以缓慢持续牵张；各种体位下的躯干肢体控制训练、站坐平衡、起立行走训练、下肢负重训练、ADL训练等。每种运动一般活动3～5次，每日做2遍，由临床专业康复治疗师全程操作完成。康复训练每日1次，每次30 min左右，每周连续训练6次休息1 d，连续治疗4周为1个疗程，1个疗程结束后进行疗效评定。

治疗组采用电针拮抗肌运动点配合康复训练治疗。(1)拮抗肌运动点定位：用苏云医疗器材有限公司生产的SY-708A外周神经电刺激仪，对患者上下肢处于痉挛状态的肌肉进行运动点精确定位。操作方法：先选择体表模式探测拮抗肌运动点，再换用神经丛刺激针予以准确定位，标记明确并记录深度值，根据所记录的深度值进行电针治疗。(2)电针治疗：选用常州市英迪电子医疗器械有限公司生产的英迪KWD-808-I型电针治疗仪，针刺已精确定位的拮抗肌运动点，连接电极，打开电源，由弱到强调整，电流控制在0.5～0.10 mA范围内，输出频率控制在2～5 Hz范围内，以针体和受刺激拮抗肌出现细微颤动为宜。治疗强度以电刺激患者上肢拮抗肌运动点能引出腕背伸、手指伸展动作，下肢拮抗肌运动点能引出屈膝、踝背伸动作为宜，并以患者可耐受、无痛苦感为度。每天治疗1次，每次20 min左右，每周治疗6次，连续治疗4周为1疗程。(3)康复训练内容、方法、疗程均与对照组相同。

1.6疗效评定两组治疗前后均采用Fugl-Meyer运动功能量表(FMA)、改良Ashworth痉挛评定量表(MAS)、改良Barthel指数(MBI)对两组肢体痉挛状态以及肢体运动功能进行观察和评定。

2　结果

2.1对两组治疗前后进行运动功能(FMA)评定发现两组患者的肢体运动功能较治疗前均有显著改善，治疗组差异有统计学意义(P<0.01)，对照组差异有统计学意义(P<0.05)，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　两组治疗前后Fugl-Meyer评分比较/(分，

2.2对两组治疗前后进行MBI评分比较发现治疗组评分高于对照组。同组治疗前后比较治疗组差异有统计学意义(P<0.01)，两组间比较差异也具有统计学意义(P<0.05)。表明两种疗法都能改善患者ADL，且治疗组要优于对照组，见表3。

表3　两组治疗前后改良Barthel指数评分比较/(分，

2.3对两组治疗前后进行MAS评分比较发现同组治疗前后比较治疗组差异有统计学意义(P<0.01)，两组间比较也差异有统计学意义(P<0.05)。说明两种疗法均能改善患者痉挛状态，且治疗组改善较对照组明显，见表4。

表4　两组治疗前后改良Ashworth评分比较/(分，

2.4两组治疗后经比较组间疗效发现组间差异有统计学意义(P<0.05)，表明治疗组疗效要优于对照组，见表5。

表5　两组间临床疗效比较/例(%)

注：经秩和检验，Z=-2.14，两组间比较,P=0.032<0.05。

3　讨论

众所周知，SCA是脑卒中患者常见的肢体功能障碍之一，是中风致残的重要原因，也是临床亟待解决的治疗难点。现代医学认为，SCA的病位在锥体系，并不是一个单独症状，而是上运动神经元损伤后，由于脊髓和脑干反射亢进而引起肌张力异常增高的一组临床症候群。研究发现，脑卒中患者中枢神经系统损伤后，由于痉挛肌群长期牵拉，导致拮抗肌群处于被动伸展状态，主动活动明显减少，时间一久还会造成肌力下降。对于SCA的治疗，关键是在恢复肌力的同时，要抑制异常的运动模式及异常增高的肌张力，纠正异常的共同运动，避免强化错误的共同运动，促使诱发分离运动，不断促通新的正常的运动模式通路，使运动模式沿着正确的方向发展。目前临床上西医治疗SCA的主要手段有康复疗法、药物疗法、外科疗法、矫形器疗法、机器人辅助训练疗法等，但疗效均不甚理想。

SCA辨证属于祖国医学“痉证”、“筋痹”、“拘挛”范畴，是由于经脉失养导致的病变。从脑卒中患者肢体痉挛症状本身分析，肘拘挛，手握固而不伸，足内翻，膝过伸而难屈，其主要病机为“元神失用，阴急阳缓”，病位在脑，同时累及人体阴经和阳经。从中医阴阳理论来说，痉挛模式则属于阴急阳缓，治疗上应采用补阳泻阴，调和阴阳之法，达到阴平阳秘的目的，即以协调肌张力平衡为重点，强化上肢伸肌，下肢屈肌运动，拮抗上肢屈肌、下肢伸肌运动。大量临床实践已经证实，通过针灸、康复训练等方法刺激拮抗肌，在缓解肌痉挛的同时，还可以同步改善肌力，增强患者的主动运动能力。

在治疗SCA方面，中医以针灸、推拿、中药等多疗法协同互辅，方法独特，副作用小，疗效肯定。大量临床实践证明针灸治疗SCA疗效肯定，在诸多针法中，以电针治疗SCA效果较为明显[6]。并且在腧穴选择、刺激方法、刺激参数、治疗时机等方面积累了丰富经验[7]。实验研究表明，当针刺特定腧穴时，能改善脑组织的氧代谢和脑部血流量，可在一定程度上降低脑血管阻力，增加脑血流量和血糖及葡萄糖的供应，并能有效保护中枢神经细胞，减少因脑缺血而导致神经元的凋亡[8]。现代医学认为，针刺患者拮抗肌腧穴，兴奋拮抗肌肌梭，冲动通过Ia纤维传递至脊髓，兴奋支配同一块肌肉的α运动神经元，经α运动神经纤维，拮抗肌兴奋收缩，通过交互抑制可使患肢痉挛侧增高的肌张力降低，从而抑制痉挛[9]。因此，通过针刺患者拮抗肌群能平衡原动肌与拮抗肌的肌张力，促进共同运动向分离运动转化，抑制及控制肢体的痉挛模式，建立正常运动模式。随着针灸临床不断的深入研究，针刺拮抗肌运动点作为一种新疗法开始应用于临床[10]。针刺运动点刺激皮内触痛觉感受器，产生各种冲动，通过触痛觉传导束将冲动最后投射到大脑皮质中央后回，经各级神经中枢整合后由锥体系或锥体外系的运动传导路传出，支配相应的骨骼肌防止肌肉萎缩，抑制痉挛[11]。现代康复医学认为，当脑卒中后出现痉挛状态时，针刺可对神经元联系可塑性产生影响，中枢神经通过各种方式沟通相关的突触链进行功能重组，使患者肢体功能恢复成为可能；利用大脑皮质具有可塑性，可以通过改变外周刺激的输入，来促进大脑皮质功能代表区构建重组，从而激活脑内固有神经通路[12]。随着医学发展，针灸结合现代康复技术，目前已成为临床上治疗SCA的主要方法之一，已经过大量临床研究证实，二者结合可以缩短疗程，减少并发症并且明显提高患者的生活质量。

笔者通过电针拮抗肌运动点结合康复训练治疗SCA，安全有效，目的在于客观、系统评价该疗法对SCA的临床效果，积极探索二者的协同作用以及临床规律，最终形成一种电针治疗结合康复训练的临床方案，为治疗SCA提供一种新思路、新方法，值得临床推广。此外，本研究只代表笔者一家之言，样本量有限，治疗方案尚需完善，恳请针灸界同仁多提宝贵意见，努力使本疗法得以优化和丰富，进一步提升疗效，造福广大SCA患者。

参考文献

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通信作者：李佩芳，男，主任医师，硕士生导师，研究方向：脑卒中后痉挛状态的针灸康复，E-mail:lipf67@163.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.07.027

(收稿日期：2016-02-18，修回日期：2016-04-09)

Herapeutic effect of electroacupunctureantagonistic muscle moto points combined with rehabilitation training on post-stroke spasm

WANG Erzheng,LI Peifang

(DepartmentofRehabilitation,SecondAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChineseMedicine,Hefei,Anhui230061,China)

Abstract：ObjectiveTo observe the clinical effect of electroacupunctureantagonistic muscle motor points combined with rehabilitation training on the treatment of spastic state after stroke.MethodsWe randomly assigned 60 patients into the control group (conventional acupuncture combined with rehabilitation training) and treatment group (electro acupuncture antagonistic muscle motor points combined with rehabilitation training),30 cases in each group.Before and after treatment Fugl-Meyer motor function table (FMA),modified Ashworth scale volume table (MAS) and modified BarthelIndex (MBI) were used to assess limb spasticity and motor function of patients in bothgroups.ResultsLimb motor function and ADL were significantly improved in patients of both groups after treatment (P<0.01),and the clinical efficacy of the treatment group was significantly better than the control group (P<0.05).ConclusionThe therapeutic effect of electro acupuncture antagonistic muscle motor points combined with rehabilitation training is significant in the treatment of spastic state after stroke.

Key words:Stroke/complications;Spasm;Exercise Therapy;Electroacupuncture