Flotrac/Vigileo在行连续性肾脏替代治疗的严重脓毒症患者容量监测中的应用

吴军，王金丹，苏文涛，马可

(1.上海交通大学附属第六人民医院东院重症医学科，上海　201306；2.温州医科大学生命科学院，浙江 温州　325035)



Flotrac/Vigileo在行连续性肾脏替代治疗的严重脓毒症患者容量监测中的应用

吴军1，王金丹2，苏文涛1，马可1

(1.上海交通大学附属第六人民医院东院重症医学科，上海201306；2.温州医科大学生命科学院，浙江 温州325035)

摘要：目的将Flotrac/Vigileo(Edwards Lifesciences，USA)监测应用于行连续性肾脏替代治疗(CRRT)的严重脓毒症患者,评价其对该类患者临床各指标的影响,减少液体过度负荷或隐匿性低血容量所带来的并发症,改善微循环，加快器官功能恢复最终改善预后。方法收集96例行CRRT治疗的严重脓毒症患者,数字表法随机分成两组，每组48例，常规治疗组(A组)和Flotrac/Vigileo监测组(B组)，两组患者均给予严重脓毒症的常规治疗，包括积极处理原发病、广谱抗生素、脏器支持治疗。留置中心静脉导管，CRRT治疗使用Aquarius连续性血液净化系统(Edwards Lifesciences，USA),采用连续性静-静脉血液滤过(CVVH)模式持续治疗3 d。A组根据患者平均动脉压(MAP)、尿量超滤量、血清乳酸水平(LAC)及中心静脉压(CVP)等行常规液体治疗，B组采用Flotrac/Vigileo技术持续测量心脏指数(CI)，心搏量指数(SVI),每搏变异度(SVV)，SVV≥12%补充液体，降低超滤率，SVV<12%采用逐步滴定法给予液体治疗并提高超滤率。观察患者脏器功能指标及血流动力学指标、住院时间及死亡率情况。结果与A组相比，B组患者治疗72 h时后MAP、LAC、氧合指数(PaO2/FiO2)、肌酐(GREA)、APACHE II评分均较A组改善明显，其中PaO2/FiO2、LAC、GREA差异有统计学意义；B组ICU住院时间短于A组，差异有统计学意义；死亡率15.1%低于A组16.2%，但差异无统计学意义。结论将Flotrac/Vigileo监测用于行CRRT的严重脓毒症患者，指导其进行严格的容量控制，有利于改善脏器功能，减少CRRT治疗并发症。

关键词：脓毒症;血流动力学;监测,生理学;Flotrac/Vigileo

严重脓毒症是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征并伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。是目前重症医学领域面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡[1]。而连续性肾脏替代治疗(CRRT)已成为重症监护病房各种危重病救治中多器官功能支持的重要手段之一[2-3],其中就包括：急性肾衰竭、全身感染、全身炎症反应综合征、心脏术后、重度血钠异常、顽固性心力衰竭、横纹肌溶解、中毒等等。近年来严重脓毒症病人行CRRT治疗的几率明显增加,而维持CRRT过程中血流动力学的稳定是提高对患者疗效的重要保证。严密监测患者的体液量的目的在于恢复患者体液的正常分布比率，严重的体液潴留或正平衡可导致死亡率升高，而过度超滤液体亦可引发有效血容量缺失，因此,监测血流动力学指标并根据其变化给予及时的关于体液增减的处理尤为重要。FloTrac/Vigileo系统[4-5]是一种从外周任意动脉获得压力波形信号并通过患者的信息(年龄、性别、身高和体重)自动调整实际的血管顺应性来取得相关的每搏量等血流动力学数据的技术。作为一种微创实时监测设备它解决了传统漂浮导管及脉搏轮廓温度稀释连续心排量测定(pulse-indicated contorlcardiac output,PiCCO)等需中央动脉置管、费用高、操作繁琐、不能实时监控、测量损伤大、并发症等多种问题。本研究通过微创手段进行连续监测严重脓毒症患者的血流动力学变化,指导其CRRT治疗过程中的液体治疗方案及疗效判断,效果佳,现总结如下。

1　资料和方法

1.1病例选择温州医科大学附属第二医院2011年1月至2014年12月96例行CRRT治疗的严重脓毒症呼吸机维持患者，数字表法随机分成两组，常规治疗组(A组)和Flotrac/Vigileo监测组(B组)。其中男性 62例,女性 34例,平均年龄(58.4±3.4)岁,排除既往有心律失常、严重肝肾疾病及恶性肿瘤病史患者。其中肺部感染33例，尿路感染16例，腹腔感染19例，血行感染18例，导管相关性感染4例，创口感染6例，本研究获医院伦理委员会批准，患者或近亲属对研究方案签署知情同意书。

1.2CRRT技术患者应用美国Edwards Lifesciences LLC公司生产的Aquarius连续性血液净化系统HF1200滤过器(面积1.25 m2，PS膜)行留置中心静脉导管，CRRT治疗采取Aquarius连续性血液净化系统，采用连续性静-静脉血液滤过(CVVH)模式，置换剂量45 mL·kg-1·h-1,血流速150-200 mL·h-1，期间应用普通肝素抗凝。每天CRRT治疗时间20～24 h。根据血流动力学监测及出入量情况调整超滤率。

1.3血流动力学监测方法与患者家属沟通取得家属同意后,在入ICU后即行微创血流动力学监测。常规穿刺桡动脉,固定动脉导管,接压力延长管与Flotrac传感器相连,后接 Vigileo监护仪采集患者血流动力学参数及动脉压监测；常规留置锁骨下静脉导管、胃管、尿管，动静脉置管后静卧20～30 min后开始测定指标,作为监测治疗前参数。记录患者的心率(HR)、MAP、CVP、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、CI、SVI、SVV ,A组根据患者MAP、HR、尿超滤量及CVP等行常规液体治疗(严重脓毒症治疗指南2015)，B组采用Flotrac/Vigileo技术持续测量CI、SVI、SVV。CI、SVI作为容量状态判断指标，SVV作为容量反应指标,监测情况指导液体治疗,使CI≥2.5 L·min-1·m-2,SVV≥12%补充液体，降低超滤率，SVV<12%采用逐步滴定法给予液体治疗并提高超滤率，尽量维持容量的负平衡，防止超负荷液体复苏。观察患者脏器功能指标及血流动力学指标、住院时间及死亡率情况。同时，均常规进行病因处理、呼吸机辅助通气、抗感染、维持电解质酸碱平衡、营养支持及对症治疗。

2　结果

2.1B组CRRT治疗前后血流动力学参数的变化B组CRRT治疗后24、72 h，患者的SVV、SVI等指标与治疗前比较， 均差异有统计学意义(P<0.01),治疗前后各时点的CI、CVP差异无统计学意义。 见表1。

表1　B组CRRT治疗前后血流动力学参数的变化±s)

2.2两组临床指标变化两组患者治疗前各指标差异无统计学意义，治疗72 h后MAP、LAC、PaO2/FiO2、GREA、APACHE II评分、ScvO2较各组治疗前有显著改善(P<0.05)；HR、CVP、TBIL、PLT、INR则无明显变化(P>0.05)。 治疗后两组比较，B组MAP、LAC、PaO2/FiO2、GREA、APACHE II评分均较A组改善明显，其中PaO2/FiO2、LAC、GREA差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　两组CRRT治疗前后临床指标的变化±s)

注： 与治疗前比较，aP< 0.05；与治疗后A组比较，bP< 0.05。

B组ICU住院时间(16.1±3.3)d短于A组(19.1±3.4)d，差异有统计学意义(P<0.05)；死亡率15.1%低于A组16.2%，但差异无统计学意义。

3　讨论

脓毒症的发病机制目前尚未完全阐清，其发病过程涉及机体多脏器、多系统的病理生理改变[6]，主要特征为宿主机体活跃过度的炎症反应且呈级联反应式的放大激活，故控制机体炎症反应在脓毒症的治疗中起到至关重要的作用[7]。CRRT能够通过吸附、对流、弥散等原理对血液中的内毒素、炎性介质等进行非选择性清除，控制机体的全身炎症反应、增强免疫功能，有效的保护血管内皮细胞及脏器功能，从而重建机体的免疫稳态，对脓毒症患者的抢救、预后改善、降低死亡率都有着重要的价值[8]。但CRRT治疗对血流动力学的不利影响也越来越被重视，包括：滤器的影响、开机时的“失血”，治疗过程中的液体平衡失调等。传统的监测指标如CVP为压力参数，并不能如实反映体内血容量情况，且临床大剂量的血管活性药物使用使压力指标等维持在相对合理范围，这进一步增大了CVP对容量评估的不准确性.尿量、乳酸等指标亦无法实时监测。Flotrac/Vigileo只需要进行单一的外周动脉穿刺，无须置管到肺动脉、肺小动脉或股动脉，避免大血管的损伤，留置时间较长，适用于各种患者；且操作简单，技术要求低；无须冰水校准，实时数据更新，在最短时间内指导医生对患者进行有效的治疗[9-11]。Bodin[12]等的研究显示，以SVV>12%作为预测容量反应性的敏感度为91.7%,特异度为83.3% 。

我们的研究显示，在B组，CRRT治疗后24h、72h， SVV指标稳定下降，SVI水平稳定上升，提示患者体液的分布比率趋于稳定。且从治疗后的各项临床指标发现，B组的多项指标均较A组改善明显，其中PaO2/FiO2、LAC、GREA有显著性差异，LAC的改善可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量均得到提高，细胞水平的能量代谢和各脏器功能状态得到更明显的改善。PaO2/FiO2是监测患者肺换气功能的重要指标，其数值的显著回升提示肺毛细血管内皮、肺泡上皮通透性下降，血管外肺水得到控制，低氧血症改善更明显，利于病情的恢复。结合B组住院时间的显著性下降，我们可认为，利用FloTrac/Vigileo系统进行连续监测严重脓毒症患者的血流动力学变化,指导其CRRT治疗过程中的液体治疗方案及疗效判断,效果较佳，可在临床上推广使用。

参考文献

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基金项目：浙江省科技厅基金项目(2014C37004)

通信作者：马可,男，副主任医师，硕士生导师，研究方向：重症感染患者的治疗，E-mail：wujun20041033@163.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.07.022

(收稿日期：2016-03-23，修回日期：2016-05-09)

Application of Flotrac/Vigileo to capacity monitoring in severe sepsis patients with CRRT

WU Jun1,WANG Jindan2,SU Wentao1,et al

(1.IntensiveCareUnit,TheSixthPeople’sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai201306,China;2.CollegeofLifeSciences,WenzhouMedicalUniversity,Wenzhou,Zhejiang325035,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the effect of Flotrac/Vigileo(Edwards Lifesciences,USA) monitoring on clinical indexes of severe sepsis patients with continuous renal replacement therapy(CRRT),so as to improve the prognosis by reducing complications caused by liquid excessive load or dormant low blood volume,improving microcirculation and enhancing organic functional recovery.MethodsTotally 96 severe sepsis patients treated with CRRT were randominzed into 2 groups,conventional treatment group(group A,n=48) and Flotrac/Vigileo monitoring group(group B,n=48).Patients in both groups were given conventional treatment of severe sepsis,including active treatment of the primary disease,broad-spectrum antibiotics,organ support therapy.With indwelling central venous catheter,the Aquarius continuous blood purification system(Edwards Lifesciences,USA) was adopted and CVVH model treatment was conducted for a successive 3 days.Conventional liquid treatment was conducted in group A based on MAP,ultrafiltration volume of urine,LAC and CVP,while in group B Flotrac/Vigileo was adopted for measuring CI,SVI,SVV.Fluid was added when SVV≥12% and ultrafiltration rate was decreased.Stepwise titration method was used for fluid therapy when SVV<12% and ultrafiltration was increased.Patients’ visceral function index,hemodynamic indexes,length of hospital stay and mortality were observed.ResultsMAP,LAC,PaO2 / FiO2,GREA,APACHE II score of group B after 72-hour treatment improved more obviously than group A ,of which differences in PaO2/ FiO2,LAC,GREA were statistically significant.Patients’length of stay in ICU in group B was shorter than in group A,which showed statistically significant difference.The mortality rate in group B was 15.1%,which showed no statistically significant difference from group A(16.2%).ConclusionsFlotrac/Vigileo monitoring used in severe sepsis patients with CRRT can improve visceral function and reduce complication of CRRT via strict capacity control.

Key words：Sepsis;Hemodynamics;Monitoring, Physiologic;Flotrac/Vigileo