应用颞浅动脉额支反流轴型皮瓣修复上睑缺损

魏述强， 许艳静， 杨孝良， 姜茂华

作者单位：266042 山东 青岛，青岛市中心医院 烧伤整形科



论 著

应用颞浅动脉额支反流轴型皮瓣修复上睑缺损

魏述强， 许艳静， 杨孝良， 姜茂华

作者单位：266042 山东 青岛，青岛市中心医院 烧伤整形科

额颞部； 轴型皮瓣； 上睑缺损； 修复

应用远位皮瓣及游离皮片移植修复上睑软组织缺损，由于移植组织颜色的差异，多不能获得令人满意的效果,而且局部随意皮瓣无知名血管伴行，皮瓣切取的范围及旋转方向受到一定限制，无法跨区远位修复创面[1-2]。面部皮下组织有着密集的血管吻合网，血供来源丰富，为局部皮瓣转移修复缺损提供了良好的基础条件[3]。但当缺损面积较大，且跨越面部中线时，若单纯采用颞浅血管或眶上滑车上血管为蒂，则会影响皮瓣末端血运[4]。因此,利用面部不同血管系统之间的交通吻合支制作跨血管区反流额颞部皮瓣,修复面部中央及暴露部位的组织器官缺损不失为一种较好的治疗方法[5-6]。自2011年6月至2014年5月，青岛市中心医院烧伤整形科应用跨血管区反流轴型额颞部皮瓣修复上睑缺损患者11例，效果良好。现报道如下。

1 临床资料

本组共11例患者。男性8例，女性3例；年龄20～56岁。其中，上睑鳞癌5例，基底细胞癌3例，色素痣2例，烧伤后瘢痕畸形1例；1例癌组织已累及上睑全层及外眦部，致睑板部分切除和睁眼受限；上睑缺损面积最大为3.0 cm×4.5 cm。均采用颞浅动脉额支为蒂的跨血管区反流轴型皮瓣修复。

2 手术方法

2.1 皮瓣设计 所有患者均采用0.25%利多卡因局部浸润麻醉。在无菌操作下切除上睑病变组织，以组织缺损大小设计并切取同侧额颞部皮瓣，应略大于缺损部位0.5 cm，皮瓣长度大于皮瓣蒂部至缺损区最远端1.5 cm；设计皮瓣轴线与眼睑软组织缺损的轴线夹角为30°～60°。

2.2 皮瓣切取 沿眉上额部皮瓣远端切开皮肤及皮下组织至额肌筋膜浅层，切断并结扎眶上动脉分支，然后在皮下额肌筋膜浅层向近端钝性分离，显露颞浅动脉额支；沿此继续向血管近端进行分离，仔细结扎并切断该血管的各小分支，注意保护颞浅动脉额支；至颞区转向颞深筋膜层时，在颞深筋膜浅层继续分离皮瓣至眼外眦部，沿颞部皮瓣下分离至眶部眼轮匝肌下，形成同时包含眼轮匝肌的皮瓣。

2.3 皮瓣移植 充分游离皮瓣蒂部，将皮瓣及血管筋膜蒂一并掀起，转移至受区；观察蒂部是否受牵拉，如蒂部较紧，可在颞浅筋膜浅层及颞浅动脉额支浅层分离至皮瓣蒂部；将皮瓣远端修薄,内侧面与上睑提肌缝合固定，皮瓣边缘与眼轮匝肌及皮肤创面缝合。对累及睑板的缺损，将硬腭黏膜修剪为厚约1.5 mm行游离移植，以7-0可吸收缝线将修薄的硬腭黏膜片缝至睑板缺损处，并将硬腭黏膜面朝向眼球，向上与提上睑肌内侧的黏膜缝合，皮瓣供区直接拉拢缝合；硬腭黏膜供区的创面压迫止血后，以碘仿纱条打包，0号丝线结扎；术后眼部加压包扎5 d，以利重建的睑板塑形，皮瓣下放置负压引流管。见图1。

3 结果

本组共11例患者。术后随访6～12个月，皮瓣完全存活，切口愈合良好，局部平整，皮瓣颜色与受区皮肤接近，质地柔软，无明显挛缩。皮瓣感觉功能及睑裂闭合良好，无睑外翻发生，供区瘢痕不明显，效果满意。

4 典型病例

患者男性，58岁。因右上睑皮肤肿物5年，且增大伴反复渗液2年入院。5年前右上睑出现一花生粒样大小肿物，无疼痛，2年前肿物增大伴反复渗液，影响右眼视野。查体：右上睑皮肤有一不规则肿物2.5 cm×4.0 cm，质地硬，边界不规则，表面破溃，分泌物多，致右上睑外眦部及睑板结膜受累。入院各项常规检查正常。采用以颞浅动脉额支为蒂的跨血管区反流轴型皮瓣3.0 cm×4.5 cm，修复上睑软组织缺损。术中将硬腭黏膜游离移植睑板结膜的缺损处，其皮瓣及游离硬腭黏膜均成活良好，外观满意(图2)。

图1 手术设计示意 a.颞浅动脉额支与眶上动脉吻合支 b.反流皮瓣的设计及切取 c.皮瓣转移至受区 图2 颞浅动脉额支反流轴型皮瓣修复上睑缺损手术前后对比 a.术前 b.术后6 d c.术后6个月

Fig 1 Design of operation. a. anastomosis branch between superficial temporal artery frontal branch and supraorbital artery. b. design and harvest of reverse-flow flap. c. transfer of the flap to the recipient site. Fig 2 Comparison between the preview and the postview of the defect of upper eyelid repaired with the frontal branch of the superficial temporal artery frontal branch reverse-flow axial flap. a. preview. b. postview at 6 days. c. postview at 6 months.

5 讨论

颞浅动脉额支与头面部血管有着丰富的侧支吻合，其与眶上动脉在额部眉外侧区域存在较大的吻合支或交通支，且位置恒定[7]；颞浅动脉额支与营养眼轮匝肌的眼睑动脉网也存在交通吻合，能使术后皮瓣的血运得到保证。而跨血管区反流轴型额颞部皮瓣，因其皮瓣内含有颧眶动脉和眼睑动脉弓及其吻合支，为皮瓣成活提供了足够的血运，因此，也为此皮瓣长度及皮瓣远端的修薄提供了可能。但颞浅动脉额支的动静脉伴行关系不密切或不伴行，仅依靠动脉周围的毛细血管，使静脉回流受到限制。因此，形成皮瓣时，动脉蒂周围应保留一定量的组织宽度，才能保证静脉回流。在设计该皮瓣时，应注意皮瓣的分离平面：额部应在额肌筋膜浅层；颞部不能浅于颞深筋膜的浅层，否则可能损伤皮瓣的营养血管及面神经颞支；眼眶区分离皮瓣至眼外眦部时，沿颞部皮瓣下及颞浅筋膜下分离至眶部眼轮匝肌下，保留眼轮匝肌于皮瓣内，勿损伤颧眶动脉和眼睑动脉弓的2条血管，以保证颞区皮瓣血运。

5.1 上睑缺损的修复 局部皮瓣转移存在供区皮瓣面积受限，不能修复大面积缺损和供区瘢痕明显的问题;远位或游离皮瓣的色泽、质地差异不能满足面部的特殊要求[8-9]。上睑软组织缺损的修复方法大致分为游离皮片和局部皮瓣及扩张器皮瓣移植修复。游离皮片移植术后，皮片挛缩可致上睑外翻，因皮片较薄，易出现上睑凹陷、色素沉着，且外形较差。采用面部皮肤扩张的方法因其部位邻近，修复后的皮肤色泽、质地优于皮片移植，但疗程较长，扩张后的皮瓣有挛缩现象，可能会发生上睑外翻及上睑臃肿。我们采用颞浅动脉额支和眶上动脉浅支吻合支为蒂的跨区反流轴型额颞部皮瓣，其颜色与受区相近，质地较好，术后不会出现挛缩及色素沉着问题，而且可提供充足的组织量及血运，是修复上睑缺损的较好方法。

5.2 注意事项 术前采用Doppler探测血管的情况,在高频模式下Doppler可分辨内径>0.1 mm的微小血管，并予以成像进行皮瓣设计[10-11]。如皮瓣转移时发现蒂短，封闭创面时蒂部过于紧张等，可将蒂部向颞浅动脉方向游离，切断颞浅动脉顶支，保留颞浅动脉额支于皮瓣内；在颞区，分离平面不能浅于颞深筋膜的浅层；在眼眶区，沿颞部皮瓣下分离至眶部眼轮匝肌下，保留眼轮匝肌于皮瓣内。皮瓣远端修薄，内侧面与上睑提肌缝合固定，皮瓣边缘与眼轮匝肌及皮肤创面缝合。术中在制作跨区返流轴型皮瓣时要注意保护两大血管系统之间的吻合，同时在吻合支以远部位使用双极电凝(不建议使用电刀)仔细结扎，并切断眶上动脉血管的各小分支，防止形成血肿，影响皮瓣的成活。术后眼部加压包扎5 d，以利于重建的睑板塑形；皮瓣下放置负压引流管。该方法的优点:血管走行恒定，解剖层次清楚，既含有轴型皮瓣的血运特点，又有“Z”形易位皮瓣的转移特征，操作方便，易于切取;术后皮瓣的色泽、质地均优于其他皮瓣;手术可一次完成，成活率较高，并发症少;皮瓣可切取范围大，组织量充足;额颞部无须植皮，供区均直接缝合，瘢痕不明显。缺点：供区位于显露部位。

总之，跨区反流轴型额颞部皮瓣具有手术操作相对简便、血供丰富、易成活、肤色质地与受区相近等优点，并可最大程度地满足患者的要求，是修复重度眼睑及眶周缺损的理想皮瓣。可以一次性修复缺损皮肤、睑板和结膜，且修复后的上睑皮瓣无臃肿、无僵硬感，活动度较好，睑裂大小正常，瘢痕不明显。

[1] Yoshimura Y, Nakajima T, Yoneda K. Reconstruction of the entire upper eyelid area with a subcutaneous pedicle flap based on the orbicularis oculi muscle[J]. PLast Reconstr Surg, 1991,88(1):136-139.

[2] 张淼淼, 赵 宇, 汪春兰, 等. 胸腹部扩张后穿支皮瓣跨区远位修复颌面部及上肢瘢痕术后缺损[J]. 中国修复重建外科杂志, 2012,26(2):223-226.

[3] 晏 丹, 黄泽春, 张安利, 等. 斧形皮瓣在眶周皮肤软组织缺损修复中的应用[J]. 中华医学美学美容杂志, 2012,18(6):433-436.

[4] 燕静杰, 杨庆华, 刘 戈, 等. 应用颞浅及眶上滑车上血管为双蒂的额部扩张皮瓣修复面部缺损[J]. 中华整形外科杂志, 2014,30(1):18-21.

[5] 郑永生, 陈宗基, 孙 强, 等. 颞浅血管顺行与逆行岛状皮瓣的临床应用[J]. 中华整形外科杂志, 2005,21(1):8-10.

[6] 郑永生, 孙 强, 马 涛, 等. 眶上动脉跨区供血的反流轴型耳前岛状皮瓣修复眼睑皮肤组织缺损[J]. 中华整形外科杂志, 2001,17(5):269-271.

[7] 朱希山, 杨彪炳, 樊文胜, 等. 逆行性额部耳颞区反流轴型皮瓣的临床解剖[J]. 组织工程与重建外科杂志, 2007,3(2):90-92.

[8] Tschoi M, Hoy EA, Granick MS. Skin flaps[J]. Clin Plast Surg, 2005,32(2):261-273.

[9] Tan O, Atik B, Ergen D. Temporal flap variations for craniofacial reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg, 2007,119(7):152e-163e.

[10] Yu P, Youssef A. Efficacy of the handheld Doppler in preoperative identification of the cutaneous perforators in the anterolateral thigh flap[J]. Plast Reconstr Surg, 2006,118(4):928-933.

[11] Gianfranco G, Eloisa F, Vito C, et al. Color-Doppler ultrasound in the diagnosis of oral vascular anomalies[J]. N Am J Med Sci, 2014,6(1):1-5.

Application of the frontal branch of the superficial temporal artery reverse-flow axial flap in repair of soft tissue defect of the upper eyelid

WEIShu-qiang,XUYan-jing,YANGXiao-liang,JIANGMao-hua.

(DepartmentofBurnandPlasticSurgery,QingdaoCentralHospital,Qingdao266042,China)

JIANGMao-hua,Email:wsqdoctor@163.com

Objective To investigate the methods and effects of frontotemporal area reverse-flow axial flap on repair of soft tissue defect of upper eyelid. Methods The frontotemporal region reverse-flow axial flap was designed according to the size and site of the defect, the maximal area of the skin flap was 3.5 cm×12.0 cm. The length of the flap was 1.5 cm longer than the distance between the pedicle and the defect. In cases in which the defect involved the tarsus of the upper eyelid, a hard palate mucosal graft was sutured to with the remaining edge of the tarsus, then the flap was used to repair the soft tissue defect of the same side of the upper eyelid. Results A series of 11 patients were treated by this method. All the skin flaps survived after surgery. Ten cases were followed up for 6 to 12 months. All were satisfied with the results. No secondary defects or ectropion occurred after surgery. Conclusion Repair of the soft tissue defect of the upper eyelid using the frontotemporal region reverse-flow axial flap pedicled with the frontal branch of the superficial temporal artery is a satisfactory therapeutic method.

Frontotemporal region； Reverse-flow axial； Defect of upper eyelid； Repair

魏述强(1976-)，男，山东高密人，主治医师，硕士研究生.

姜茂华，青岛市中心医院 烧伤整形科，电子信箱：wsqdoctor@163.com【摘要】 目的 探讨应用跨血管区反流轴型额颞部皮瓣修复上睑软组织缺损的方法及效果。方法 根据上睑软组织缺损的大小和位置设计跨血管区反流额颞部皮瓣，最大为3.5 cm×12.0 cm，其皮瓣长度应大于皮瓣蒂部至缺损区最远端1.5 cm；对累及睑板的缺损采用游离硬腭黏膜修复，再行皮瓣修复同侧上睑软组织缺损。结果 本组共11例患者，均行跨血管区反流额颞部皮瓣修复，术后皮瓣完全成活，供区均直接缝合；随访6～12个月，无上睑缺损及外翻发生，效果满意。结论 采用颞浅动脉额支为蒂的跨血管区反流轴型皮瓣修复上睑软组织缺损，方法可行，效果良好。

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.09.006

R622

A

1673-7040(2016)09-0529-03

2016-06-10)