超声测量A型肉毒毒素注射治疗良性咬肌肥大的疗效观察

薛紫涵, 陈召阳, 李 楠, 薛立娟, 韩 岩

作者单位：100853 北京，解放军总医院(整形外科:薛紫涵, 陈召阳, 韩 岩;超声科:李 楠, 薛立娟)



超声测量A型肉毒毒素注射治疗良性咬肌肥大的疗效观察

薛紫涵, 陈召阳, 李 楠, 薛立娟, 韩 岩

作者单位：100853 北京，解放军总医院(整形外科:薛紫涵, 陈召阳, 韩 岩;超声科:李 楠, 薛立娟)

良性咬肌肥大; A型肉毒毒素; 超声测量

随着人们对美的要求越来越高，要求针对良性咬肌肥大进行整形的求美者日益增多。近年来，局部注射A型肉毒毒素为微创、保守治疗良性咬肌肥大开辟了新道路。因其注射方法简单、痛苦小、不良反应轻微、见效快等优势，被越来越多的人们所接受。然而，对其疗效的评价尚缺少客观指标。以往关于对颌面部软组织的测量，CT和MRI的三维重建被认为是准确度较高的金标准，其准确度可达99.00%[1]，但因其造价昂贵，条件要求苛刻，给大数量的采集病例资料以及随访带来了不便。超声测量具有无创、价廉、简单方便等优点，其与MRI相比较，被证实两者均有高度的相关性[2]。本研究通过对受术者注射前、后不同阶段咬肌厚度的超声测量，客观量化评价A型肉毒毒素对良性咬肌肥大治疗的作用及疗效持续时间，以期指导临床最佳用药剂量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集自2013年5月至2014年8月在解放军总医院整形外科就诊的53例良性咬肌肥大受术者,均注射A型肉毒毒素[兰州生物制药生产(国药字S10970037)]，剔除在随访过程中体质量变化幅度大于2.5 kg的随访者及失访者共6例。其余47例受术者94侧咬肌完成随访。男性2例，女性45例；年龄21～39岁，平均29岁。受术者均身体健康，无慢性病史。其中，3例既往有A型肉毒毒素注射史，时间间隔已超过1年。治疗前采用超声测得受术者的平均咬肌厚度为(11.290±1.820) mm。

1.2 研究方法

1.2.1 注射治疗 将A型肉毒毒素100 U用2 ml 0.9%氯化钠稀释，并轻轻振荡至完全溶解，备用。注意在操作过程中避免振荡起泡，因其过多易导致药物活性降低[3]。嘱受术者咬紧后牙根，触及膨大质硬的咬肌形态后标记范围；在口角至耳垂连线下方的咬肌范围内标记注射点，在咬牙后咬肌膨出最明显处标记1点，将此点垂直下颌缘方向约1.5 cm处，在其左、右旁开各标记1点，两点间距为2.0～3.0 cm；采用1 ml无菌注射器抽取稀释后的A型肉毒毒素，按标记点进行注射；注射深度达深部肌层，即垂直进针至骨面，再适当拔出，回抽无血后再注射。将94侧咬肌编号，随机抽取31侧咬肌作为低剂量组(每侧9 U)；其余63侧咬肌作为常规剂量组(每侧40 U)。并采用SPSS 19.0统计软件对两组治疗后超声测得的咬肌厚度数据进行t检验分析。

1.2.2 超声测量方法 于注射后3、6、9个月对受术者进行咬肌厚度的超声测量，并与注射前受术者的咬肌厚度进行比较。由固定且不参与治疗的超声医师对受术者的双侧咬肌厚度进行超声检测。统一使用IU22型号超声机(荷兰PHILIPS公司)，L17-5探头。将探头与下颌缘平行，在耳垂与口角连线安全平面以下范围内平行移动。嘱受术者咬紧后牙根，使咬肌呈收缩状态，找出最厚的位置，记录厚度及该平面距下颌缘的距离；在同一位置，嘱受术者放松咬肌，测量放松状态下咬肌的厚度；每侧测量3次取平均值。保存咬肌放松和收缩状态下的截面图(图1)，复制归档。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 超声测量咬肌咬紧状态下咬肌厚度的变化

本组共47例受术者，94侧咬肌。在注射A型肉毒毒素后3、6、9个月时，利用超声测量咬肌厚度平均为:(8.910±2.210) mm、(9.600±1.790) mm、(10.430±1.470) mm;注射后3个月时咬肌厚度降至最低点，较注射前减少了21.08%，之后逐渐回升，但咬肌厚度均较注射前明显减小(P<0.05，图2)。

2.2 不同剂量下超声测量咬肌咬紧状态下咬肌厚度变化的比较

低剂量组与常规剂量组在注射后3个月时，咬肌厚度均有明显减小(t=11.161)，两组咬肌厚度差异无统计学意义(P>0.05)；注射后6个月，两组咬肌厚度也均有减小(t=9.636)，但常规剂量组咬肌厚度变化程度明显大于低剂量组，两组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)；注射后9个月，两组咬肌厚度也有所减小(t=5.230)，但两组咬肌厚度差异无统计学意义。见图3。

2.3 不同剂量下超声测量咬肌咬紧及松弛状态下咬肌厚度差值变化的比较

低剂量组与常规剂量组在咬肌咬紧和松弛状态下超声测得咬肌厚度的差值，均采用单因素方差分析，统计结果为：⑴低剂量组注射后3、6、9个月时(图4)，咬肌咬紧与松弛厚度差值平均为(1.159±1.283) mm、(0.264±1.850) mm、(0.025±1.096) mm，与注射前比较，注射后3个月时咬肌厚度变化最为显著；注射后6、9个月与3个月时的咬肌咬紧与松弛厚度差值相比显著减少，而注射后6、9个月的咬肌咬紧与松弛厚度差值相比，无统计学意义(P>0.05)。⑵常规剂量组注射后3、6、9个月时(图5)，咬肌咬紧与松弛厚度差值平均为(1.060±1.398) mm、(0.033±1.446) mm、(0.221±1.012) mm，与注射前比较，注射后3个月时咬肌咬紧与松弛厚度差值变化最为显著；注射后6、9个月与3个月时的咬肌咬紧与松弛厚度差值相比显著减少，而注射后6个月与9个月时的咬肌咬紧与松弛厚度差值相比，无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

目前,A型肉毒毒素治疗良性咬肌肥大在临床应用较广泛，但其适合的注射剂量、注射后的起效时间、峰值及咬肌萎缩程度、面形改善情况以及作用消退时间，大多建立在医患主观感受及临床经验上[4-5]，缺乏简单易行及客观的量化评价指标。而业内公认的评价咬肌厚度的金标准,即采用CT或MRI对颌面部软组织结构进行三维重建[1,6]，但其存在辐射、价格昂贵等问题，为大数量、长时间采集数据以及随访带来不便。1986年，T Tauber等最先将超声应用于对良性咬肌肥大的鉴别诊断中，同年，FN Handa等将其应用于对脂肪及肌肉厚度的测量。之后，超声检查因其简便、价廉、可重复性强等优点而越来越多地被运用到软组织测量的临床研究中，且用来评价良性咬肌肥大治疗效果的报道不在少数。经多位学者证实[7-8]，超声测量误差仅为1.00%～2.00%。与MRI相比，两者具有高度的相关性[2]。从本组47例受术者的研究结果可以看出，A型肉毒毒素注射治疗后，94侧咬肌厚度均明显减少(P<0.05), 并在注射后3个月时降至最低点，较注射前减少了21.08%，说明药物作用致咬肌厚度明显减小，且临床效果较明显。而6、9个月时咬肌厚度逐渐回升，但与注射前相比也明显减小，其差异有统计学意义(P<0.05)。也就是说，注射后9个月，咬肌仍然未恢复到注射前水平，咬肌厚度仍较注射前小。这与我们临床观察到的肉毒毒素作用维持时间仅为6～9个月相矛盾。由此可见，注射后9个月时，咬肌厚度减小的程度已经不足以达到改善面部轮廓的理想效果。

图1 超声测量咬肌厚度 a.收缩状态 b.松弛状态 图2 超声检查不同时期咬肌松弛状态下厚度的变化情况 图3 低剂量组与常规剂量组注射后咬肌厚度缩小情况比较 图4 低剂量组不同时期咬紧和松弛状态咬肌厚度差值的变化 图5 常规剂量组不同时期咬紧和松弛状态咬肌厚度差值的变化

Fig 1 Masseter muscle thickness by ultrasonic measurement. a. contraction state. b. relaxed state. Fig 2 Changes of masseter muscle thickness at relaxed state in different phases by ultrasonic measurement. Fig 3 Comparison of changes of masseter muscle thickness in small dose and regular dose groups. Fig 4 Changes of thickness difference at both states in different phases in the small dose group. Fig 5 Changes of thickness difference at both states in different phases in the regular dose group.

关于A型肉毒毒素注射治疗良性咬肌肥大的剂量，Choe等(2005年)比较了10、20、30 U肉毒毒素(BOTOX，美国保托适)注射咬肌的效果；认为单侧注射剂量在20 U及以上能获得较为满意的瘦脸效果[9]。2007年，Kim等将受术者分为2组，一组行单侧咬肌注射25 U，另一组行单侧咬肌注射35 U，经分析而得出两组效果并无明显差异[10]。目前，余若晖等认可的注射剂量为每侧咬肌25～50 U[11]。本研究希望通过对受试咬肌随机分配剂量，进一步推断是否注射低于常规剂量的药物也可达到满意的效果。因此，我们将研究对象分为低剂量组(9 U)和常规剂量组(40 U)，并将两组不同剂量下的咬肌厚度缩小情况进行比较，发现注射后3个月，低剂量组与常规剂量组咬肌厚度均有明显减小，2个剂量组对咬肌厚度变化程度无显著差异。但注射后6个月，常规剂量组咬肌厚度较注射前变化的程度明显大于低剂量组，且两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，即常规剂量组咬肌厚度减小情况明显大于低剂量组。由此可见，虽然低剂量组与常规剂量组在注射后3个月时对咬肌均有明显的作用，但低剂量组在注射后6个月时相对常规剂量组药物对咬肌的作用明显要差一些。在注射后9个月，两组咬肌变化情况又基本回到了注射前状态。因此，低剂量对治疗良性咬肌肥大也是有明显作用的，但其持续时间相对较短，一般药效可维持6个月。我们以咬肌咬紧与松弛状态的厚度差值来体现咬肌力量的变化，将其数据进行统计学分析显示：低剂量组注射后3、6、9个月的咬肌力量较注射前差异均有统计学意义(P<0.05)。即相对咬肌厚度较薄的受术者注射9 U肉毒毒素，于9个月随访时，其咬肌力量仍未恢复到注射前水平。

关于咬肌力量的变化，通过对受术者注射前、后各个时期的咬肌触诊检查，即检查者双手置于受术者的两侧面颊下方，嘱其放松再咬紧后牙根，可触及咬肌形态。注射前，咬肌力量较强，质硬，隆起幅度大，部分受术者可见明显隆起的咬肌形态；而注射后3个月时，咬肌力量变弱，同法触诊感到咬肌变硬范围明显减小，隆起幅度也明显减小；第6、9个月触诊咬肌又开始变硬，逐渐恢复到注射前状态。我们通过对咬肌咬紧与松弛状态的厚度差值进行统计学分析和观察咬肌力量变化情况而得到结果，即无论低剂量组或高剂量组注射后3、6、9个月时，其咬肌力量较注射前差异均有统计学意义(P<0.05)。但临床观察受术者只在注射后的2～4周出现咀嚼无力，一般2周缓解，由此可见，大部分受术者在咬肌力量明显减弱的情况下，依然可以代偿而不影响日常生活。

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Curative effect of botulinum toxin A on treatment of masseter hypertrophy by ultrasonic measurement

XUEZi-han,CHENZhao-yang,LINan,XUELi-juan,HANYan.

(DepartmentofPlastic&ReconstructiveSurgery,ChinesePLAMedicalSchool,Beijing100853,China)

HanYan,Email:13720086335@163.com

Objective To observe the curative effect of botulinum toxin A on the treatment of masseter hypertrophy by ultrasonic measurement. Methods From May 2013 to August 2014, 47 masseter hypertrophy patients (94 masseters) who had been

botulinum toxin A injection were enrolled. Data of masseter muscle thickness were collected before injection and at 3, 6 and 9 months after injection by ultrasonic measurement. Results The efficacy of botulinum toxin injections in reducing the volume of the lower face has been pro-ven by ultrasound (P<0.05), at follow up at 3, 6 and 9 months. The reduction were measured at 21.08 %, 14.97% and 7.62%. Conclusion Ultrasound provides a safe effective and direct way to observe masseter hypertrophy after botulinum toxin injections.

Masseter hypertrophy; Botulinum toxin A; Ultrasonic measurement

薛紫涵(1981-)，女，吉林人，主治医师.

韩 岩，100853，解放军总医院 整形外科，电子信箱:13720086335@163.com【摘要】 目的 通过超声测量咬肌厚度对A型肉毒毒素治疗良性咬肌肥大进行疗效观察。方法 将自2013年5月至2014年8月注射A型肉毒毒素治疗良性咬肌肥大的47例受术者，即94侧咬肌作为研究对象，随访观察其注射前及注射后(3、6、9个月)超声测量咬肌厚度的变化情况。结果 47例受术者治疗后行超声测量咬肌厚度均明显减少(P<0.05), 在3个月时降至最低点，减少了21.08%；注射后6个月,与注射前比较减少了14.97%；注射后9个月,与注射前比较减少了7.62%。结论 采用超声测量咬肌厚度，对临床应用A型肉毒毒素注射治疗良性咬肌肥大的用药时机具有指导意义，且无创、安全有效，不良反应少,值得临床广泛应用。

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.09.003

R622

A

1673-7040(2016)09-0520-04

2016-07-10)