小青龙汤治“噎”方证浅析

张庆军

【摘要】 通过收集近年来发表的关于小青龙汤方证与临床应用研究以及噎膈的方剂归类分析研究等论文， 对其进行归纳、整理， 为小青龙汤温阳化饮治疗噎膈痰饮证提供理论依据。发现噎膈内服中药出现频数较高的为半夏、茯苓、陈皮、生姜、干姜等中药， 大部分出现于小青龙方药配伍当中， 因此小青龙汤以温阳化饮为主的方剂配伍规律符合噎膈痰饮证的治疗。噎膈的主要病理病机在于脾肾阳微， 浊阴上犯， 痰饮水气阻于食道所致， 小青龙汤加减可以温脾肾， 化痰饮， 故而对痰饮阻滞导致的噎膈有效。

【关键词】 小青龙汤；噎膈；临床体会

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.181

众所周知， 小青龙汤是治疗慢性咳喘病的常用效方， 作者在日常的临床工作中， 常用其治疗慢性支气管炎等肺系疾病， 效果良好。小青龙汤为解表剂， 具有辛温解表， 解表散寒， 温肺化饮之功效。主治外寒里饮证。恶寒发热， 头身疼痛， 无汗， 喘咳， 痰涎清稀而量多， 胸痞， 或干呕， 或痰饮喘咳， 不得平卧， 或身体疼重， 头面四肢浮肿， 舌苔白滑， 脉浮。临床用于治疗慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、急性支气管炎、肺炎、百日咳、过敏性鼻炎、卡他性眼炎、卡他性中耳炎等属于外寒里饮证者。本文遂将小青龙汤治“噎”的体会浅述如下。

1 小青龙汤治“噎”方证分析

《伤寒论》第四十条云：伤寒表不解， 心下有水气， 干呕， 发热而咳， 或渴， 或利， 或噎， 或小便不利， 少腹满， 或喘者， 小青龙汤主之。若渴， 去半夏， 加栝楼根3两。若微利， 去麻黄， 加荛花， 如一鸡予， 熬令赤色。若噎者， 去麻黄， 加炮附子1枚。若小便不利， 少腹满者， 去麻黄， 加茯苓4两。若喘， 去麻黄， 杏仁半升， 去皮尖。

1. 1 小青龙证中“噎”之病名解析 “若噎者， 去麻黄， 加炮附子1枚”。很显然， 《伤寒论》中提出了“噎”这一概念。小青龙汤是治疗伤寒不解心下有水气的外感呼吸系统疾病的常用方。何丽清[1]从收集临床确诊的45例呼吸系统病例的总体症状中进行分类统计， 发现在小青龙汤主证或然症症状出现率， 其中“噎阻”占有2例。虽然出现频率较小， 但临床中也的确是真实存在的。因此值得对小青龙或然之“噎”进行讨论。

“噎”， 可以理解为“食物下咽有梗阻感”， 可能：①因气滞或痰阻引起的非食道病变的假性噎膈症， ②食道器质性病变引起的食道阻隔， 意即真实的“噎膈”， 即“噎膈病”， 而现在关于噎膈的定义是：由于食管狭窄或干涩而造成的以吞咽食物梗噎不顺， 甚则食物不能下咽、食入即吐为主要表现的一类病症。包括现代医学中的食管癌、贲门癌以及贲门痉挛、食管憩室、食管炎、弥漫性食管痉挛等疾病[2]。朱丹溪还以病变部位在上和下明确地将噎与膈区分开来， 其云“在上近咽之下， 水饮可行， 食物难入， 间或可食， 入亦不多， 名之曰噎。其槁在下， 与胃为近， 良久复出， 名之曰膈， 亦名翻胃”。可见噎与膈有轻之殊， 但其病位不离肺胃。

作者认为， 《伤寒论》中的“噎”， 以上两种情况都可以有所包括， 因为气滞或痰阻引起的非食道病变的假性噎膈症， 若长时间不愈， 是会转化为真实的“噎膈病”（即各类消化道癌症）， 因此“噎”字极具深意， 同时仲景先师也为医学研究者抗击食管癌、贲门等恶性肿瘤指明了一条道路。

1. 2 小青龙汤证“噎”的病因病机 “伤寒表不解， 心下有水气”， 很明显， 小青龙汤证“心下有水气”是其病因病机的关键点。水气者， 痰饮之谓也， 为有形之邪。“去麻黄， 加炮附子一枚”， 从中也可以推论， 因为附子能够温阳， 所以小青龙汤加减法中出现的这种噎证， 是由于脾肾的阳气不足， 浊阴上犯所致。水性流动不居， 以致浊阴上犯， 积聚为水气痰饮， 痰饮流于肺则产生咳嗽， 流于大肠则导致下利， 流于食管、胃脘则噎膈。这应该就是“噎”证产生的大致病因病机。

明·刘纯《玉机微义》云：“膈噎之证， 皆由气逆成积， 自积成痰， 痰积之久， 血液俱病， 以其病在咽膈， 故以膈噎名病”。可见痰饮积聚是膈噎的主要病因之一， 因此对于噎嗝属于饮内阻证者， 小青龙汤为对的方剂。

作者临床发现， 像贲门痉挛、食管憩室、食管炎、弥漫性食管痉挛等导致的“噎”， 用小青龙汤加减效果会较好， 有些完全可以治愈， 但是像食道癌、胃癌等， 一般留给中医治疗的机会不多， 中医往往是处理术后， 因此在这方面， 没有足够的经验可以借鉴， 还需要进一步研究。

2 小青龙汤治“噎膈”痰饮证用药规律

2. 1 化痰降逆 河南中医学院， 司富春， 陈玉龙氏就《千金方》、《太平圣惠方》、《普济方》记载的有关噎膈的方药进行了整理分析， 共统计方剂378首， 药物169味， 用药2900频次。其中排在前3味的是半夏204、木香159、陈皮145[3]。另外杜业勤等[3]对选择清代（1616～1911年）医家治疗噎膈的内服进行聚类分析， 共得到治疗噎膈方剂178首， 涉及药物220种， 出现药物总频次1317味次。出现频率>1.5% （频次>20次）的药物依次为：半夏、茯苓、陈皮、生姜、甘草、人参、麦冬、当归、白术、旋覆花、甜杏仁、竹茹、干姜、枇杷叶。可见半夏居于治“噎”用药的首位， 这与小青龙汤“心下有水气”的病因病机是相对符合的， 所以小青龙汤原方用半夏、干姜、细辛温化痰饮， 止逆下气。因此， 提示在治疗噎膈的用药上， 尤其重视“化痰”作用的药物， 半夏必须要用， 而且必须重用。

2. 2 温阳化浊 司富春， 陈玉龙氏研究发现， 宋代《济生方》明确提出治“噎”当“调顺阴阳， 化痰下气”， 其中温里药所用比例较多， 占总用药频度的14.76%， 所用药多为肉桂、干姜、吴茱萸、附子等[4-6]。因为噎膈日久， 多致气虚阳微， 命门火衰， 用温里药温补脾肾， 这也与其脾肾阳气不足， 浊阴上犯的病机不谋而合， 所以仲景说“去麻黄加炮附子1枚”。从中可以看出， 古代治疗噎膈病主要以温为主， 这与现代治疗食管癌主用清热解毒之药明显不同， 因此有必要进一步发掘理研， 可以为治疗此类疾病提供一条新的思路。

3 小结

郭虹秀等[5]认为：“噎膈之病是由于情志内伤、酒食不节等因素， 导致气、痰、瘀血郁结于食道， 阻塞不通， 故而表现为饮食难下， 吞咽受阻， 继则郁火伤阴， 生化乏源， 而成阴津枯槁之证， 病情由实转虚， 进一步则阴损及阳， 气虚阳微， 病情危重。其病机复杂， 多兼有瘀血、顽痰、气滞、热郁等诸多因素， 所以治疗时当统筹兼顾， 除顺气化痰、滋阴润燥、补气温阳之外， 尚需顾护津液和胃气”[7-10]。因此， 针对噎膈病由于脾肾阳微， 浊阴上犯， 痰饮水气阻于食道所致者， 小青龙汤中因附子、干姜可温脾肾之阳， 半夏、细辛可化痰饮[11， 12]， 故而对痰饮阻滞导致的噎膈病有效。但是其中附子、半夏的用法用量问题， 考查《伤寒论》和《金匮要略》两书发现， 两药合用的几率还是很大的， 这在汉代并非配伍禁忌， 但是后来却演变为“半蒌贝蔹及攻乌”的禁忌范畴， 这对于噎膈的治疗用药有很大限制， 对中医药抗癌临床研究也是很大的束缚， 因此值得进一步研究探讨。

参考文献

[1] 何丽清. 小青龙汤证症状多样性的临床观察. 山西中医学院学报， 2002， 3（4）：22-24.

[2] 王永炎.中医内学.上海：上海科学技术出版社， 1997：189.

[3] 杜业勤， 刘晶， 王庆全， 等. 清代医家治疗噎膈高频药聚类分析. 中医杂志， 2010， 51（8）：759-760.

[4] 司富春， 陈玉龙. 古方治疗噎膈用药分析. 山东中医杂志， 2004， 23（7）：385-387.

[5] 郭虹秀， 张梅， 李平， 等. 明清医家对噎膈的认识. 中医药临床杂志， 2010， 22（5）：377-380.

[6] 马莉娜， 杨涛. 小青龙汤方证及方药作用机理研究. 河南中医， 2007， 27（5）：6-8.

[7] 李童. 小青龙汤方证相应研究.长春中医药大学学报， 2011， 27（2）：176-178.

[8] 吴波， 姜建国. 论小青龙汤方证的复杂性辨治思维.江苏中医药， 2013（5）：63-64.

[9] 林青青， 蔡碧珊， 洪英. 浅谈小青龙汤证的因机方药及现代研究. 光明中医， 2015， 30（2）：407-409.

[10] 赵开政. 小青龙汤及其加减方治疗疑难杂症的证治规律研究. 湖北中医药大学， 2014.

[11] 马超. 小青龙汤治疗常见呼吸系统疾病的临床文献研究.山东中医药大学， 2012.

[12] 王然， 徐艳玲. 徐艳玲应用小青龙汤加减治疗慢性咳喘经验. 实用中医内科杂志， 2007， 21（4）：13-14.

[收稿日期：2016-03-23]