维生素C葡萄糖溶液预处理透析器预防首次使用综合征的效果

2016-08-11伍丽珍左苑春邓素红江春燕周东容王维红

护理研究 2016年8期

伍丽珍，左苑春，邓素红，江春燕，周东容，王维红

伍丽珍，左苑春，邓素红，江春燕，周东容，王维红

[目的]探讨维生素C葡萄糖溶液预处理透析器预防首次使用综合征的效果。[方法]选择在我科行维持性血液透析期间发生透析器首次使用综合征的病人40例,随机分为对照组与治疗组各20例,对照组采用常规预冲法，治疗组采用维生素C葡萄糖溶液预处理透析器预冲法，对比观察疗效。[结果]治疗组首次使用综合征发生率为1.3%,对照组15.0%,两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。[结论]维生素C葡萄糖溶液预处理透析器能有效地减少首次使用综合征的发生。

血液透析;首次使用综合征;维生素C;葡萄糖溶液;透析器;预处理

首次使用综合征(first-use syndrome,FUS)又叫透析器反应,是指血液透析病人在使用新透析器过程中发生的一种较常见的临床综合征。近年来,随着透析技术的广泛开展,透析器种类不断增多,又因复用透析器的限制,临床上大量使用一次性透析器,新透析器更容易激活补体系统,FUS的发生率也随之升高,临床表现复杂且多样化,给病人的身心健康带来严重的影响，应引起高度重视。我科于2012年以来对反复发生FUS的病人采用维生素C葡萄糖溶液预处理透析器来预防,取得良好的临床效果。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月—2014年1月在我科行维持性血液透析期间发生透析器FUS的病人40例,排除低血糖及药物、食物、接触过敏史者,病人知情同意,其中男28例,女12例,年龄21岁～75岁；原发病为慢性肾小球肾炎10例,糖尿病肾病16例,高血压肾病8例,多囊肾2例,梗阻性肾病4例。采用透析器类型:贝朗HIPS 15血滤器26例,Fresenius FX80血滤器10例,REXEED 18UC血滤器4例。灭菌方式为γ射线照射或蒸汽灭菌；透析膜材料为聚砜膜。将40例病人随机分为治疗组与对照组各20例,两组病人年龄、性别、原发病、治疗模式、透析器使用类型比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1预冲方法对照组采用常规预冲法,治疗组采用维生素C葡萄糖溶液预处理透析器预冲方法,每例均使用新透析器15次共600例次,治疗模式为血液透析滤过(HDF)。

1.2.1.1维生素C葡萄糖预冲液的配制取维生素C注射液1 000 mg加入10%葡萄糖溶液250 mL中,使其成为4 mg/mL的维生素C葡萄糖预冲液。1.2.1.2对照组预冲方法机器自检通过后,连接透析液接头于透析器上,用1 000 mL生理盐水预冲管道、透析器,再用500 mL生理盐水密闭循环20 min,超滤量200 mL,泵速200 mL/min,透析液流量500 mL/min。

1.2.1.3治疗组预冲方法机器自检通过后,连接透析液接头于透析器上, 用1 000 mL生理盐水预冲管道、透析器,再用250 mL维生素C葡萄糖预冲液密闭循环20 min,超滤量200 mL,泵速200 mL/min,透析液流量500 mL/min。上机接静脉回路前,尽量将预冲液放尽。

1.2.2观察指标观察两组病人FUS的发生率、发生程度、临床表现、干预措施，比较两组病人血高敏C 反应蛋白(hs-CRP)指标的变化。 FUS 分为A型、B型。A 型一般在透析开始5 min～30 min 发生,常表现为咳嗽、流涕、流泪、全身灼热感、皮肤瘙痒、低血压、腹痛、腹泻，严重者可出现呼吸困难、过敏性休克甚至死亡。B 型多发生于透析开始1 h 时,出现背痛、胸痛等,通常较轻，可继续透析，无须特殊治疗。我们根据FUS 病人临床表现再次细分为:轻症者,不需要用药即能自行缓解;中症者,需用药后才能缓解;重症者,用药后仍无法缓解,必须终止治疗。

1.2.3统计学方法采用SPSS13.0软件进行统计学处理,计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1两组病人FUS发生率比较(见表1)

表1　两组病人透析器FUS发生率比较

2.2两组病人发生FUS程度比较对照组使用新透析器300例次,发生FUS 45例次,A型反应43例次,B型反应2例次;治疗组使用新透析器300例次,发生A型FUS 4例次,无B型反应,两组病人共发生FUS 49例次。两组病人FUS发生程度比较见表2。

表2　两组病人FUS发生程度比较 (n=49)　例次

2.3两组病人FUS的临床表现(见表3)

表3　两组病人FUS的临床表现(n=49)　例次

2.4两组病人FUS的干预措施对照组临床症状重,需立即吸氧,有30例次需静脉注射地塞米松10 mg;6例次需静脉注射地塞米松10 mg+肌肉注射异丙嗪25 mg;3例次心动过速、窒息感,经用药后,症状无明显改善,即予下机结束治疗。治疗组4例次有灼热感、球结膜充血,呈短暂一过性反应,未用抗过敏药物,数分钟后症状自行缓解。

2.5两组病人hs-CRP水平比较(见表4)

表4　两组病人hs-CRP水平比较

3　讨论

FUS是血液透析急性并发症之一,是由于大量血液与透析器、消毒剂、透析液接触,在短时间内产生的变态反应所致[1]。临床上分为A型(超敏反应型)和B型,随着透析器复用的限制,临床上大量使用一次性透析器,A 型反应发生率较前明显增加,达到0.40%～0.97%,B型反应发生率为3.00%～5.00%。FUS发生原因主要是: ①病人对透析器中的消毒剂、封装材料等过敏；②透析器血膜反应致补体活化；③血液与透析膜接触时膜表面的负电荷激活补体系统,使激肽原酶转化为缓激肽,产生变态反应。透析膜作为一种异体物质始终不同于人体血管内皮细胞,与血液接触,不可避免引起机体反应,血膜接触的主要后果是激活体内几种反应系统,包括补体活化、凝血系统启动及激活舒缓素-激肽系统。透析膜的结构及组成成分影响补体的活化程度。目前认为材料与血液接触后是通过替代途径激活补体的。补体活化后可产生过敏毒素C3a、C5a及膜攻击复合物C5b9。C3a、C5a与肥大细胞、嗜碱性粒细胞等细胞表面的相应受体结合,激发细胞脱颗粒,释放血管活性介质[2]。活化的补体成分可诱导粒细胞、单核细胞、淋巴细胞和血小板黏附分子的表达,并促使活化的粒细胞黏附至血管内皮,中性粒细胞活化产生大量的活性氧及白三烯等炎性介质,同时单核细胞激活后释放细胞因子,如白介素1、肿瘤坏死因子等，促进变态反应及炎症反应。既往研究证实,透析中病人处于过敏状态,透析中生成的过敏毒素在透析开始2 min血中即出现,15 min达到高峰,复用透析器这种反应减轻,说明新透析膜激活了补体系统。C3a、C5a都是小分子阳离子多肽,可以弥散到周围介质激活特异细胞,刺激肥大细胞释放组胺,导致平滑肌收缩,增加血管通透性,严重者产生过敏性休克[3]。

有研究表明,补体活化与中性粒细胞呼吸暴发产生的活性氧自由基之间存在着相互促进的反馈作用:补体活化引起中性粒细胞呼吸暴发,而中性粒细胞活化释放的氧自由基又进一步促进补体的活化[4]。补体活化与活性氧自由基相伴而生,互为因果。因此,某些活性氧的清除剂或抗氧化剂可能通过抑制或阻断此反馈作用,从而抑制补体活化,达到抗过敏及减轻炎症反应的效果。

维生素C是一种含有6个碳原子的多羟基化合物,其分子C-2及C-3位上两个烯醇式的羟基极易解离释放出H+1,通过脱氢作用,维生素C与O-2、H2O2、OH-反应生成脱氢维生素C,以清除有害自由基。维生素C为谷胱甘肽提供H,使氧化型谷胱甘肽转变为还原性谷胱甘肽,保护酶系统的活性巯基免受破坏;能提高羟化酶的活性,促进胶原蛋白及细胞间质的合成,抑制透明质酸酶与纤维溶解酶,增加毛细血管致密度。研究表明,维生素C预冲透析器能减少氧化激活,使血液透析病人的晚期氧化蛋白产物明显减少[5]。资料显示,维生素C预冲透析器能有效改善维持性血液透析病人微炎症状态[6]。

本组病人是在行血液透析滤过时发生透析器反应,血液透析滤过是在血液透析的基础上,利用弥散和对流的原理,采用高通透性的透析滤过膜,提高超滤率,从血中滤出大量含毒素的体液,同时输入等量置换液的一种血液净化方法,其目的是在透析清除小分子毒素的同时,增加对中分子毒素的清除作用[7]。由于血液透析滤过需采用大孔径、高分子合成膜血滤器,治疗过程中易导致反超滤,使残留在膜孔及膜外的黏合剂或残余物等致敏物质随透析液反超进入病人血液侧,导致过敏反应。本组病人均采用聚砜膜血滤器,其发生FUS的原因可能还与聚砜膜表面所带的负电荷有关,聚砜膜的膜电位为-50 mV[8],透析中补体系统还有一种通过表面接触途径活化,这种途径更容易通过膜表面负电荷所活化,引起凝血因子Ⅻ构型变化,这种构型变化使凝血因子Ⅻ和舒缓素相互活化,一旦活化,舒缓素就促进激肽原转变为缓激肽[9]。

维生素C是主要的水溶性抗氧化剂,其通过提供活性基团,作为供氢体与自由基反应,使之形成相应的离子或分子,熄灭自由基,终止自由基的链式反应，促使抗氧化酶活性的提高。本研究采用维生素C葡萄糖溶液预处理透析器预防FUS的发生,其作用机制可能是: ①通过闭式循环预冲,使维生素C与透析材料表面释放的自由基结合,减少体外循环管路中的过敏源及与之相关的补体活化。②利用葡萄糖的黏附性,使维生素C黏附于透析膜上,使外源性抗氧化剂与血膜反应释放的自由基结合,从而切断补体活化与自由基释放之间的恶性循环,抑制粒细胞内氧化反应产物,提高透析器的生物相容性。③维生素C能降低毛细血管的通透性,具有抗组胺、抗缓激肽作用。④维生素C是还原剂,能防止血红蛋白被自由基氧化,提高血红蛋白的携氧能力。⑤维生素C可减少自由基对组织、细胞的损害,减轻炎症反应,减少C反应蛋白。⑥10%葡萄糖可稳定粒细胞膜,使粒细胞释放的血管活性物质减少[10]。本研究结果表明：维生素C预处理透析器能有效减少FUS发生,使血液透析病人的hs-CRP水平下降,说明采用抗氧化剂预处理透析器的方法可以抑制透析过程本身产生的氧化应激,改善了透析器的生物相容性,减少了补体活化及炎症反应。

本研究为预防透析器过敏反应提供了新的思路,对提高透析治疗的安全性、减少透析器相关并发症、延长血液透析病人的生存期具有重要的临床意义。

[1]王景福.首次使用综合征的防治进展[J].承德医学院学报,2009,26(3):309.

[2]沈关心.医学免疫学[M].2版,北京:人民卫生出版社,2007:48.

[3]王质刚.血液净化学[M].北京:北京科学技术出版社,2003:514.

[4]范欣荣.补体活化与中性粒细胞产生活性氧之间的反馈调节作用[J].中国医学科学院学报,1999,21(3):171.

[5]彭侃夫,吴雄飞,王军霞,等.大剂量维生素C预冲透析器对血液透析患者晚期氧化蛋白产物的影响[J].中国血液净化,2006,5(6):346.

[6]朱江,刘猛.维生素C预冲透析器对维持性血液透析患者微炎症状态的影响[J].中国全科医学,2011,14(31):3583.

[7]何长民,张训.肾脏替代治疗学[M].上海:上海科学技术文献出版社,1999:185.

[8]王质刚.透析膜进展的新关注点[J].中国血液净化,2006,5(4):175-177.

[9]孙世澜,姚国乾.血液净化理论与实践[M].北京:人民军医出版社,2008:346.

[10]赖细女,董一民,周龙珍,等.葡萄糖肝素溶媒防治透析器反应的效果观察[J].内蒙古中医药,2011,30(8):105-106.

(本文编辑孙玉梅)