县级公立医院改革成效分析*——以南京市高淳人民医院为例

居福美，周晓庆，邱峰，吴连平，汪坚，张白香

(1.南京市高淳人民医院,南京市 211300; 2.南京市高淳区卫生局，南京市 211300)



县级公立医院改革成效分析*
——以南京市高淳人民医院为例

居福美1，周晓庆2，邱峰1，吴连平1，汪坚1，张白香1

(1.南京市高淳人民医院,南京市 211300; 2.南京市高淳区卫生局，南京市 211300)

【摘要】目的深化医药价格改革，破除“以药养医”，有效控制医药费用不合理增长，提高医疗服务质量和水平，体现公立医院的公益性。方法以南京市高淳人民医院为例，落实县级公立医院医药价格综合改革实施方案，建立科学绩效考核体系，探索新农合、医保住院支付方式改革。结果 公立医院改革后与改革前相比：门急诊病人次均费用和药占比下降(P<0.01)；住院病人药占比下降3.61%(P<0.01)，次均费用同比增长4.15%，控制在5%以内；新农合病人报销比例提高3.70%(P<0.01)；员工满意度有一定程度下降(P<0.01)。结论 公立医院改革有利于体现公立医院公益性的价值趋向。

【关键词】县级公立医院；改革；药品零差率

2014年江苏省在15个县(市、区)开展县级公立医院医药价格综合改革试点，初步达到预期成效，在对试点方案进行评估的基础上，全面推开了县级公立医院综合改革。本轮改革的主要举措是：取消药品加成，实施公立医院药品零差率销售，调整部分医疗服务价格，补偿因药品零差率销售所致的70%以上损失，同时通过增加财政补助，改革内部运营机制弥补其余不足部分。高淳人民医院于2014年5月正式启动县级公立医院综合改革工作，现将一年来取得的成效报道如下。

1一般资料及数据来源

1.1一般资料

高淳人民医院(以下简称高淳医院)是一所集医疗、教学、科研、急救、预防保健于一体的综合性二级甲等医院，开放床位1 100 张，在职职工1 307人，其中高级职称92人，中级职称273人，博士研究生1人，硕士研究生37人。

1.2数据来源

通过财务报表、调研方式采集高淳医院公立医院改革前2013年5月1日至2014年4月30日和公立医院改革后2014年5月1日至2015年4月30日相关数据。

2方法

2.1实行药品“零差率”销售

所有药品(中药饮片、制剂除外)实行零差率销售。高淳医院调价药品约 1 100 个品种，取消药品加成减少的收入原则是通过7∶2∶1的方式进行补偿，即根据核定的药品差价总量的70%通过调整医疗技术服务价格、20%由区级财政负担、10%由医院自行“消化”解决。

2.2调整部分医疗技术服务价格

根据医改政策，调整手术费、护理费等相应的价格；取消X线计算机(CT)扫描、磁共振扫描(MRI)等大型设备价格上浮15%的规定；取消挂号费，将门诊挂号费、急诊挂号费和药事服务费统一合并为诊察费；取消特需病房床位费，不再区分病房等级，按每间的床位数定价；取消降温取暖费。

2.3建立科学绩效考核体系，降低病人费用

将住院病人药占比、住院病人次均费用及患者的自费比例等体现医院公益性的指标列入《本院BBMI绩效管理方案》，医院每月进行考核与科室月度绩效挂钩，并与科主任年终目标考核挂钩，考核力度较往年加大。

2.4探索新农合、医保住院支付方式改革

医院新农合住院病人占全院住院总人数的60%左右。结合此次公立医院改革，区新农合管理办公室实施了新农合病人住院按床日付费和住院按病种付费；医保病人实施按住院次均 “定额包干”结算和重大疾病按实结算。

2.5统计学方法

3结果

3.1门诊情况

公立医院改革后，门诊就诊人次同比增长15.03%；门急诊次均费用同比下降2.52%；药占比下降2.57%(见表1)。

表1　公立医院改革前后门急诊病人费用比较

3.2住院情况

公立医院改革后，出院人次同比增长8.18%、次均费用同比增长4.15%、药占比下降3.61%(见表2)。

3.3医保报销情况

公立医院改革后，新农合病人报销比例上升3.70%，但职工医保病人报销比例上升不明显(见表3)。

3.4员工满意度情况

通过公立医院改革前后员工满意度比较，公立医院改革后员工满意度下降(见表4)。

表2　公立医院改革前后住院病人费用比较

表3　公立医院改革前后报销比例比较(%)

表4　公立医院改革前后员工满意度比较[人(%)]

4讨论

4.1公立医院改革后，对门诊病人的影响

公立医院改革后，门诊病人次均费用药占比和次均费用均较改革前下降(P<0.05)，但住院病人次均医疗费用比改革前有所上涨。分析原因：一方面是公立医院改革价格调整所致，如药品零差率销售， X线计算机(CT)扫描和磁共振扫描(MRI)取消价格上浮15%的规定，而所增加的部分医疗服务项目价格如手术治疗费在门诊诊疗项目中体现不明显；另一方面是医院结合此次公立医院改革，加大了管理力度，采取了一些有效的管理举措，如限制高额药品的引进，限制大处方发生，落实抗菌药物的分级管理，开展了“降低门诊病人输液率”PDCA管理措施，同时也加大了门急诊医生用药与个人绩效和医德医风的考核力度。

4.2公立医院改革后，对住院病人的影响

公立医院改革后，住院病人次均费用药品占比较改革前下降3.61%(P<0.05)，但次均费用有所上升，同比上升4.15%。药占比是目前评价医院综合管理的重要指标[1]，高淳医院药占比在南京市同级医院一直处于较低水平，改革前药占比在40%左右。为配合此次公立医院改革，医院制订了差异化的临床科室药占比和次均费用考核指标等，并将其考核指标纳入《本院BBMI绩效管理方案》，每月对临床科室进行考核。超标项目科内将进行分析、整改，使药占比得到了有效的控制，同时使次均费用也得到了有效的控制，增长幅度控制在5%以内，有效控制了不合理用药、不合理检查，抑制了医疗费用的过快增长。此次南京市区县级公立医院改革同时试行的有三家医院，因高淳医院药占比较低，所调整的部分医疗服务价格增加的医疗收入能以107.4%的补偿比补偿此次药品调价导致的损失。所以，高淳医院的医疗服务价格政府定价调整幅度低于其他两家医院，说明控制好不合理用药有利于公立医院改革运行效益的全面提升。

4.3公立医院改革后，对新农合病人的影响

公立医院改革后，新农合病人的报销比例明显上升，差异有统计学意义(P<0.05)。高淳医院新农合住院病人占全院住院总人数的60%左右，结合此次公立医院改革，区新农合管理办公室对新农合病人实施了住院按大病种床日付费和重大疾病救治按标准付费；高淳医院结合此次公立医院改革和新农合支付方式改革，将每月的新农合盈亏数额纳入科室的绩效考核，此举有效控制了自费贵重药品、耗材的使用，使患者的住院总费用得到控制，患者的自付比例明显下降，报销比例上升。高淳医院是本地区规模最大的综合性医院，新农合病人特别是重大疾病患者来医院医治较多，由于医院管理有效，区合管办新农合统筹资金每年都有一定程度的积余，所以，高淳区实施了重大疾病患者二次报销政策，肿瘤及重大疾病报销比例达80%左右，血透及腹透病人报销比例达92%。高淳医院新农合病人报销比例在全市同级医院中为最高，使本地区老百姓充分感受到了改革带来的成果。

4.4公立医院改革后对员工积极性的影响

从表4可以看出，员工的满意度有一定程度的下降。分析原因，此次调查对象中临床医生占65%。实施公立医院改革，取消药品加成，医院加大了药占比和次均费用的管理考核力度。同时，医院通过信息平台对药品使用情况进行动态监测，实行超常预警制度，每月将用量前10名的药品及抗生素开单前10位的医生名单进行公布，如果该药品连续3个月排在前列，医院考虑停购该品种药品或与药商面谈医院将限量使用；对连续3个月开单排前三名医生除常规绩效考核外，另由医院纪检、审计部门找该医生面谈并记入医生医德医风年度评价档案，把狠抓医德医风作为医院管理的长效机制。由此造成医生不合理收入有所减低，导致满意度有所下降。目前，高淳医院通过公立医院改革后，护理费、手术费和同期公立医院改革的同级医院价格相比，收费定价略低，也对医务人员的积极性造成了一定挫伤。作为一线工作者，临床医师是公立医院改革的主力军，是医药分开改革的重要参与者，充分调动医务人员的积极性是改革得以稳步推进的重要前提[2]。高淳医院将进一步完善《BBMI绩效考核方案》，提高医护人员的绩效奖惩力度，提高医务人员待遇。同时政府通过取消以药补医机制，切断药品销售与医院运行的利益联系，建立新型医疗服务定价机制和价格管理机制，缓解医疗服务价格结构性矛盾，减少医务人员的各项风险[3]，让医务人员的劳动和技术价值得到更合理、更有尊严地体现，从利益机制上规范医疗行为，调动医务人员的工作积极性。

5结论

公立医院应始终遵循社会效益和公益性原则，坚持以病人为中心[4]。经过一年的实践探索，医改取得了一定的成效，初步实现了“患者负担能下降、医院收入不减少、医保基金可承受”的改革目标[5]。以最少的医疗资源消耗获取最满意的疗效，是未来公立医院回归公益性的价值趋向，是公立医院改革是否取得成功的关键，是公立医院管理者必须遵循的经济规律和追求的目标方向[6]。同时，医务人员是公立医院改革的主力军，如何充分调动医务人员的积极性是改革稳步推进的重要前提。

参考文献

[1]董国蕊，陈丽.医院药品费用占比的分析与调控[J].现代药物与临床，2012，27(6)：602-605.

[2]宋 杰， 王亚东，陈勇，等.“医药分开”政策对于临床医师服务行为的影响研究[J].中国医院，2014，18(1)：30-32.

[3]王颖，孙梅.医改何去何从[J].中国卫生资源，2011，14(1)：1-6.

[4]叶青跃，杨杨，程鹏飞，等.公立医院改革中存在的问题及对策[J].医学与社会，2014，27(12)：54-56.

[5]王卫东.县级公立医院改革的实践探索与思考[J].中国医疗保健，2014，(12)：35-37.

[6]周晓庆，张白香，杨香玉，等.提升公立医院改革经济运营效率的实践与体会[J].中国卫生经济，2012，31(6)：63-64.

(编辑马兰)

*基金项目：江苏现代医院管理研究中心课题项目(JSY-2013-009)

【中图分类号】R197

【文献标识码】A

【文章编号】1672-4232(2016)02-0023-03

【DOI编码】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.02.008

通信作者：张白香(1967-)，女，本科，注册会计师，高级会计师；研究方向：医院管理。

收稿日期：2015-12-14

Analysis on Reform Effect in County-level Public Hospitals

JU Fu-mei1,ZHOU Xiao-qing2,QIU Feng1,WU Lian-ping1,WANG Jian1,ZHANG Bai-xiang1

(1.Gaochun People’s Hospital,Nanjing 211300,China;2.Gaochun Health Bureau,Nanjing 210008,China)

【Abstract】Objective:To deepen drug price reform,break down “hospital expense coverage with medicine revenue”,control effectively irrational growth of medicine expenses,improve medical service quality and medical level,and reflect public welfare of public hospitals.Method:Take Gaochun People’s hospital for example,the authors compare public hospitals before and after the reform by implementing comprehensive reform schemes for drug price in public hospitals,establishing scientific performance evaluation system,and exploring new rural cooperative medical system and the payment reform of medical insurance for hospitalization.Result:The average expenses and drug proportion per person each time for patients of outpatient and emergency reduce(P<0.01);drug proportion of hospitalized patients lowers 3.61%(P<0.01),the year-on-year expenses(which is controlled within 5%) increase 4.15%;the reimbursement ratio covered in NCMS increases 3.7%(P<0.01);but the satisfaction degree of medical workers falls to a certain degree(P<0.01).Conclusion:Reform in public hospitals benefits the representation of public welfare and value orientation of public hospitals.

【Key words】county-level public hospital;reform;zero error rate of drug