胸主动脉术后假性动脉瘤的CT血管造影评价

温兆赢 WEN Zhaoying 罗 南 LUO Nan 张 楠 ZHANG Nan刘东婷 LIU Dongting刘家祎 LIU Jiayi范占明 FAN Zhanming作者单位首都医科大学附属北京安贞医院 北京100029

胸主动脉术后假性动脉瘤的CT血管造影评价

温兆赢 WEN Zhaoying 罗 南 LUO Nan 张 楠 ZHANG Nan刘东婷 LIU Dongting刘家祎 LIU Jiayi范占明 FAN Zhanming
作者单位
首都医科大学附属北京安贞医院 北京100029

Department of Radiology， Beijing Anzhen Hospital， Capital Medical University， Beijing 100029， China

Address Correspondence to: LIU Jiayi E-mail: sili89@sohu.com

北京市自然科学基金项目（7142047）；国家自然科学基金项目（81401375）

R732.2+1；R730.42

2015-11-17

中国医学影像学杂志

2016年 第24卷 第6期：455-458

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24 （6）: 455-458

目的 胸主动脉术后假性动脉瘤是非常危险的并发症，本研究应用CT血管造影（CTA）评价胸主动脉术后假性动脉瘤的特征。资料与方法 回顾性分析2008 年3月－2014年2月1836例胸主动脉术后患者的CTA随访资料，16例发生主动脉假性动脉瘤，分析其临床资料、CTA特征及随访结果。结果 16例患者假性动脉瘤位于升主动脉4例、弓部6例、降主动脉6例。升主动脉、主动脉弓、降主动脉瘤腔内血栓量及破口直径差异无统计学意义（P＞0.05）；升主动脉、主动脉弓、降主动脉瘤最大面积及动脉瘤发生时间差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 胸主动脉手术后发生假性动脉瘤的患者可无症状，吻合口瘘和I型内漏是可能的主要原因，需定期复查及时诊断。

主动脉瘤，胸；动脉瘤，假性；体层摄影术，螺旋计算机；血管造影术；图像处理，计算机辅助；血管假体植入；支架

【Abstract】Purpose Postoperative pseudoaneurysm of phoracic aorta is a severe complication. The aim of this study is to evaluate the characteristics of thoracic aorta pseudoaneurysm using aortic CT angiography （CTA）. Materials and Methods 1836 thoracic aortic post operation patients from March 2008 to February 2014 were retrospectively studied. All follow-up patients underwent aortic CTA examination. Aortic pseudo-aneurysm was occurred in 16 cases. The clinical information and CTA characteristics of aortic pseudoaneurysm were analyzed. Results The locations of the aortic pseudoaneurysm were as followed: ascending aorta （4 cases）， aortic arch （6 cases），and descending aorta （6 cases）. There was no signifcant difference of rupture diameter and thrombosis volume of pseudoaneurysm cavity in the ascending aorta， aortic arch and descending aorta （P＞0.05）. However， there was statistically significant difference of maximal pseudoaneurysm area and aneurysm occurred time in ascending aorta， aortic arch and descending aorta （P＜0.05）. Conclusion There are no symptoms of pseudo-aneurysm formation after thoracic aortic surgery. It is probably because of anastomotic fstula and I type endoleak. So it is important to early diagnose pseudoaneurysm formation after thoracic aortic surgery and periodic review.

【Key words】Aortic aneurysm， thoracic； Aneurysm， false； Tomography， spiral computed；Angiography； Image processing， computer-assisted； Blood vessel prosthesis implantation； Stents

主动脉假性动脉瘤是一种少见的主动脉疾病，导致假性动脉瘤的原因很多，包括外伤、手术、感染、退行性、遗传性、免疫性疾病等［1］。假性动脉瘤是指主动脉破裂后，血液经破口进入周围组织并形成血肿，继而由纤维组织包裹形成瘤腔，其瘤壁非完整的主动脉壁，可含主动脉的外膜或仅为结缔组织，因此假性动脉瘤壁缺少肌层及弹力层，易破裂［2］。心血管手术后发生假性动脉瘤有时可无临床症状，一旦破裂常致死亡，因而对心血管手术的患者定期随访，及时发现、确诊及手术治疗是挽救患者生命至关重要的手段。本研究回顾性分析手术后发生假性动脉瘤的部位、第一次手术的术式、第一次手术与发现假性动脉瘤的时间间隔、再次手术的术式以及假性动脉瘤CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）特征，以评价胸主动脉术后假性动脉瘤的特征。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2008年3月－2014年2月首都医科大学附属北京安贞医院收集的1836例胸主动脉手术后患者，其中胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TAVAR）638例，胸主动脉替换术1198例。所有患者术后随访均采用主动脉CTA检查。共计16例（0.87%）发生主动脉假性动脉瘤，其中男14例，女2例；年龄21～70岁，平均（51.2±8.1）岁。16例患者的原发疾病、处理方式、术后至发现假性动脉瘤的时间以及后续治疗方案见表1。

表1 16例假性动脉瘤患者手术基本情况

1.2 仪器与方法 采用Siemens Somatom Defnition Flash双源螺旋CT，心电门控FLASH模式扫描方案。扫描范围自胸廓入口至耻骨联合。X线管旋转时间为0.28 s/圈，扫描准直0.6 mm×128，层厚0.6 mm，层距0.6 mm， 螺距3.2∶1，管电压120 kV，管电流400 mAs。对比剂采用两相注射法，通过双筒高压注射器经静脉推注高浓度非离子型碘对比剂（碘比醇350 mgI/ml），流速4.0～4.5 ml/s，对比剂总量根据扫描时间及注药流速决定［总量=注药流速×（扫描时间+15 s）］，随后以相同流速追加30 ml生理盐水。应用对比剂跟踪技术启动扫描，感兴趣区（ROI）置于降主动脉近段，ROI内CT值到达100 HU时延迟10 s自动触发扫描。患者屏气由前瞻性心电门控触发并在60%R-R间期时相开始扫描及采集数据。有效辐射剂量（effective dose，ED）由自动得到的剂量长度乘积（dose length product，DLP）乘以特定的转换系数K获得。转换系数K值参考欧盟委员会质量标准指南，K=0.017 mSv/（mGy·cm）。再次手术后随访时间按术后1、12个月逐年查1次CTA，患者突然出现胸痛等症状时可随时检查，以患者死亡作为随访终点。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.3 数据重建及图像分析 自胸廓入口至耻骨联合进行全主动脉数据重建，采用B30 Medium Smooth算法，层厚1.1 mm，视野320 mm×320 mm。重建数据在Vitrea 2.0 后处理工作站上进行图像重建，诊断以二维图像为主，三维重建采用最大密度投影、多平面重组和容积再现。显示假性动脉瘤的部位、破口、有无血栓及血栓多少，分别测量假性动脉瘤纵向及横向直径、破口大小，升主动脉、主动脉弓及降主动脉直径，破口位于降主动脉的假性动脉瘤需测量破口与左锁骨下动脉开口的距离。按照我院临床经验，将血栓量分为3级：1级：少量血栓，占瘤腔面积30%以下；2级：中量血栓，占瘤腔面积30%～60%；3级：大量血栓，占瘤腔面积60%以上。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件，利用KruskalWallis检验比较不同部位主动脉术后假性动脉瘤发生时间、瘤腔内血栓量、破口直径，利用Jonckheere-Terpstra检验比较不同部位主动脉术后瘤体最大截面积，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 再次发病症状 6例无任何临床症状；10例出现临床症状，其中胸痛5例，发热2例，咳嗽2例，胸闷4例，声音嘶哑2例，呕血1例，咯血4例。

2.2 再次发病时间 16例患者第一次手术至发现假性动脉瘤的时间2个月～35年。

2.3 假性动脉瘤的证实 除1例因白塞病进行保守治疗外，其余15例进行再次手术。6例行TAVAR术，术中造影见造影剂在主动脉腔外充盈，证实为假性动脉瘤；9例行开胸手术，术中证实假性动脉瘤，术后病理动脉中膜弹力纤维变性、断裂，平滑肌细胞变性，见血栓。

2.4 假性动脉瘤的CTA特征 16例主动脉假性动脉瘤均位于主动脉轮廓外，单发。偏于一侧、为圆形、椭圆形或不规则形瘤体，瘤体面积7.4～198.9 cm2，平均（25.2±3.4）cm2，瘤壁较厚，边缘毛糙，瘤腔较小，形状不规则。15例伴有血栓，呈环形或不规则形，占据瘤体大部分（图1）。1级血栓6例，2级血栓4例，3级血栓5例。14例可见破口与瘤腔相通，破口常位于主动脉前壁及侧壁，破口直径4.0～18.0 mm，平均直径（11.2±4.3）mm，2例未见破口，瘤腔内未见造影剂充盈，可见气液平面（图2）。升主动脉、主动脉弓、降主动脉瘤腔内血栓量及破口直径差异无统计学意义（P＞0.05）；升主动脉、主动脉弓、降主动脉瘤最大面积及动脉瘤发生时间差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。10例轴位及冠状位CTA显示假性动脉瘤与周围组织粘连，其中5例心包增厚粘连，4例与肺组织粘连，2例与椎旁组织粘连。

图1 男，46岁，升主动脉人工血管置换术后3个月，胸主动脉CTA轴位可见人工血管旁巨大假性动脉瘤形成，瘤腔不规则并大量血栓形成（箭，A）；升主动脉人工血管置换术后，胸主动脉CTA冠状位可见人工血管旁巨大假性动脉瘤形成，腔内大量血栓形成（箭，B）

图2 男，70岁，主动脉弓降部TAVAR术后2年，胸主动脉CTA轴位可见主动脉弓旁假性动脉瘤形成，无破口及造影剂充盈，内可见气液平（箭，A）；主动脉弓降部TAVAR术后，胸主动脉CTA容积重建图，主动脉弓部支架旁未见造影剂充盈（箭，B）

表2 同部位假性动脉瘤发生时间、瘤腔血栓量、破口直径、瘤体最大面积比较

2.5 随访情况 随访至2015年7月，进行再次手术的患者随访15 d～4年，平均146 d。1例二次手术行胸主动脉替换术后2个月发生主动脉弓远端破裂死亡，1例二次手术后2 d出现多器官功能衰竭，术后15 d死亡。

2.6 有效辐射剂量 16例CTA扫描DLP为（295.67± 84.51）mGy·cm，ED为（4.21±1.23）mSv。

3 讨论

胸部CTA是目前胸主动脉术后常用的检查手段［5］，不但可以直接显示术后人工血管或支架的位置、形态、腔内有无血栓，还能同时观察人工血管吻合口情况，支架与主动脉壁贴附情况，人工血管或支架周围有无造影剂渗漏，周围组织有无感染征象等。随着CT扫描设备的发展更新，现有的低剂量CTA更适于患者术后定期随访检查。本组病例均采用低剂量扫描模式，分别于术后1、3、6、12个月及以后每年进行CTA扫描，患者接受的有效放射剂量为（4.21±1.23）mSv，图像质量完全可满足诊断及随访要求。

Siminelakis等［6］认为吻合口部的假性动脉瘤是心血管手术后患者死亡的主要并发症。Alimi等［7］强调EVAR术后患者需终生监测，因为I型内漏可能会导致假性动脉瘤的形成。本组16例患者术后升主动脉、主动脉弓及降主动脉均可发生假性动脉瘤，主要发生在主动脉缝合处、人工血管支架近端或远端，推测吻合口瘘及支架I型内漏可能是术后发生假性动脉瘤的主要原因，进一步验证了Siminelakis等［6］及Alimi等［7］的推测。吻合口瘘发生的原因较多，主要与吻合口张力、吻合技术、感染及患者全身情况等因素密切相关［8］。I型内漏由支架两端与主动脉壁之间无法紧密贴合而形成，是最常见的内漏，多位于移植物近端，CTA图像上表现为支架近端高密度对比剂聚集［9］。内漏是EVAR术后最为常见、对疗效影响很大的并发症，其发生率为15%～50%，指支架型血管置入后在移植物腔外、被旷置的瘤体及邻近血管腔内出现活动性血流的现象。无论高流量型（I型内漏）还是低流量型内漏（II型内漏）均有导致瘤腔继续增长从而造成瘤体破裂的潜在风险［10］。16例患者中升主动脉术后假性动脉瘤的发现时间及最大瘤体面积与主动脉弓部及降主动脉差异有统计学意义，推测胸主动脉术后升主动脉部位假性动脉瘤出现时间早、体积大，可能与升主动脉周围组织少、间隙大有关，出血不易被包裹，大量出血可引起患者出现明显症状，也易至患者死亡，但因本研究样本量较小，临床意义还有待进一步研究。

感染可能是胸主动脉术后发生假性动脉瘤的另一个主要因素，第一次手术后发生纵隔炎预示着患者将来可能出现假性动脉瘤［11］。升主动脉吻合口部位是术后发生感染性假性动脉瘤的常见部位［12］。本组4例发生升主动脉吻合口处假性动脉瘤，但均未证实与感染有关，是否存在其他引起假性动脉瘤的原因，还有待进一步研究证实。

总之，主动脉假性动脉瘤是胸主动脉术后危险并发症，患者可无症状，吻合口瘘和I型内漏是可能的主要原因，假性动脉瘤发现的时间及瘤体的大小在主动脉不同部位可能存在差异，但因为主动脉术后假性动脉瘤属于罕见病例，本研究样本量较小，其发生病因及特征还需进一步研究。

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（本文编辑 张建军）

Computed Tomography Angiography in Evaluating Postoperative Pseudoaneurysm of Phoracic Aorta

刘家祎

2015-09-15

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.06.015